Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



UkraineNeuroGlobal


UkraineNeuroGlobal

Міжнародний неврологічний журнал Том 20, №2, 2024

Повернутися до номеру

Мембранопротекція: «золотий ключик» когнітивної реабілітації у відновлювальному періоді інсульту

Автори: Бурчинський С.Г.
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Неврологія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку


Резюме

У статті вивчені сучасні погляди на проблему фармакотерапії післяінсультних порушень і, зокрема, на можливості корекції когнітивних розладів різного ступеня тяжкості. Детально розглянута стратегія нейропротекції як один з провідних напрямів лікування та профілактики у відновлювальному періоді ішемічного інсульту. З цієї точки зору проаналізовані вимоги до вибору оптимального фармакологічного інструменту зазначеної стратегії, перш за все з метою захисту нейрональних мембран — мембранопротекції, а також можливості активації холінергічних процесів як основи патогенетичної корекції когнітивної дисфункції. Особливу увагу при цьому приділено механізмам дії та особливостям клінічного застосування препарату Ліра (цитиколін) — засобу з унікальними клініко-фармакологічними властивостями, що дозволяють реалізувати зазначену стратегію обґрунтованої нейро- та мембранопротекторної фармакотерапії при післяінсультних когнітивних порушеннях. Детально розглянуті механізми дії, клінічна ефективність Ліри, характеристики безпеки та рекомендації щодо практичного застосування препарату.

The article examines modern views on the problem of pharmacotherapy of post-stroke disorders and, in particular, on the possibilities of correcting cognitive disorders of various severity. The strategy of neuroprotection is considered in detail as one of the leading directions of treatment and prevention in the recovery period of ischemic stroke. From this point of view, the requirements for choosing the optimal pharmacological tool of the specified strategy are analyzed, first of all, with the aim of protecting neuronal membranes — membrane protection, as well as the possibility of activating cholinergic processes as the basis of pathogenetic correction for cognitive dysfunction. Special attention was paid to the mechanisms of action and features of the clinical use of Lira (citicoline), a drug with unique clinical and pharmacological properties that allow the implementation of the specified strategy of justified neuro- and membrane-protective pharmacotherapy in post-stroke cognitive disorders. Mechanisms of action, clinical effectiveness of Lira, safety characteristics and recommendations for practical use of the drug are considered in detail.


Ключові слова

відновлювальний період інсульту; нейропротекція; мембранопротекція; цитиколін

stroke recovery period; neuroprotection; membrane protection; citicoline

Судинна патологія головного мозку сьогодні не тільки є найважливішою проблемою неврології та клінічної медицини в цілому, але й тісно пов’язана із соціальною сферою всього сучасного суспільства. Одна з провідних форм «хвороб цивілізації» (разом із психосоматикою та неврозами), цереброваскулярна патологія посідає одне з ключових місць у структурі захворюваності та смертності населення розвинутих країн. Для України зазначена ситуація також є вельми значущою, оскільки захворюваність на мозкові інсульти (МІ) за останні роки становить від 260 до 299 випадків на 100 тис. населення, що суттєво перевищує аналогічні показники у країнах Європи (в середньому 200 випадків на 100 тис. населення) [8].
Питанням своєчасної діагностики і адекватного лікування хворих у гострій стадії ішемічного інсульту (ІІ) присвячена значна кількість публікацій [5, 18, 27]. Розроблені чіткі алгоритми терапії, що включають застосування тромболізису та спрямованої нейропротекції. Водночас фармакотерапія ІІ у відновлювальному періоді провадиться, як правило, більш рутинно та традиційно, нерідко без урахування домінуючої клінічної симптоматики, особливостей і темпів відновлення неврологічних функцій, а головне — без знання механізмів дії, специфіки клініко-фармакологічних ефектів та рівня безпеки препаратів, що застосовуються при цьому. 
Одними з найважливіших з медичної та медико-соціальної точок зору є постінсультні розлади когнітивної сфери. Згідно з даними численних досліджень, частота виникнення постінсультних когнітивних порушень варіює в діапазоні від 12 до 71 %, з яких до 40 % становить ризик розвитку судинної деменції (СД) [8, 27]. У зв’язку з цим треба підкреслити, що постінсультні когнітивні порушення є однією з найбільш «класичних», яскраво виражених форм когнітивного дефіциту в цілому. Відносно нещодавно були розроблені й узгоджені медичною спільнотою нові критерії діагностики судинних когнітивних розладів (СКР) [21]. Згідно з цими критеріями, їх основні характеристики включають послідовне прогресування, вогнищеві неврологічні ознаки й симптоми, нерівномірний розподіл когнітивних порушень у клінічному їх розумінні, наявність в анамнезі ішемічних уражень головного мозку (МІ), їх нейровізуалізацію та часовий взаємозв’язок серцево-судинних катастроф і когнітивних порушень [28]. У нейропсихологічному статусі в рамках когнітивного дефіциту у таких хворих має бути переважання проблем з боку швидкості обробки інформації, уваги та/або лобних регуляторних функцій.
Одним із важливих факторів ризику розвитку, зокрема, СД є інсульт, що нещодавно було підтверджено у великому проспективному дослідженні у Великій Британії [18]. Частота постінсультної СД через 2 роки становила близько 34 % у пацієнтів з тяжким МІ і близько 8 % у пацієнтів з легким перебігом МІ. Ризик розвитку СД протягом 5 років був пов’язаний із віком, тяжкістю судинного ураження, наявністю попередніх МІ, дисфазією, базовим рівнем когнітивного функціонування, лейкоареозом, наявністю супутньої патології тощо. В цілому цереброваскулярні катастрофи збільшували ризик розвитку СД у 3,5–47 разів [12].
Але при цьому важливо підкреслити, що власне на СД припадає лише 1/3 усіх постінсультних когнітивних розладів, а інші 2/3 — це легкі й помірні (синдром ПКР) варіанти когнітивного дефіциту, що мають прогредієнтний перебіг, причому смертність серед пацієнтів з СКР постінсультної природи збільшується майже в 1,8 раза порівняно з пацієнтами, які перенесли МІ, але без когнітивних порушень [7, 8, 26]. 
Відповідно, своєчасна та адекватна корекція когнітивних розладів у постінсультному періоді може вважатися одним з найактуальніших напрямів фармакотерапії в рамках постінсультної реабілітації. Але при цьому спостерігається певний клінічний парадокс. Як відомо, основними напрямами медикаментозної терапії у відновлювальному періоді МІ слід вважати:
— корекцію артеріального тиску;
— корекцію реологічних властивостей крові;
— стабілізацію тонусу мозкових судин;
— нормалізацію неврологічного і когнітивного дефіциту;
— загальнозміцнювальну терапію та стимуляцію адаптаційних можливостей організму [5, 17]. 
І при цьому слід зазначити, що серед названих напрямів найбільш дискусійним та малорозробленим залишається вибір лікарського засобу саме з метою корекції когнітивних порушень, що передбачає застосування адекватної стратегії нейропротекції. Це певною мірою пояснюється обмеженою альтернативою рутинного використання таких засобів, коли, з одного боку, часто призначаються «класичні» ноотропні та/або вазотропні засоби (пірацетам, ніцерголін, німодипін), які можуть давати певний короткотерміновий ефект, але з огляду на сумнівну ефективність при довгостроковій терапії, а також суттєві побічні ефекти, особливо при тривалому застосуванні [3, 22], ці засоби не можуть розглядатися як препарати вибору у хворих після МІ. З іншого боку, призначення препаратів з групи селективних інгібіторів ацетилхолінестерази (ІАХЕ) (донепезил, ривастигмін) доцільне вже при клінічно виражених формах СД, а не при менш виражених (синдром ПКР), але більш частих у ранньому постінсультному періоді формах когнітивних розладів. Водночас необхідність активуючого впливу на холінергічну нейромедіацію як основу повноцінного функціонування когнітивної сфери залишається абсолютно необхідним компонентом фармакотерапії в постінсультному періоді в цілому. Тому перед клініцистами-неврологами у практичному плані постає завдання:
— максимально широкого впливу на всі ланки холінергічної нейротрансмісії в пацієнтів у постінсультному періоді з метою корекції всіх проявів когнітивного дефіциту з одночасним бажаним впливом на вогнищеву неврологічну симптоматику, пов’язану з послабленням холінергічних процесів у зоні інсульту;
— забезпечення високих стандартів безпеки лікування.
У зв’язку з цим необхідно торкнутися однієї з найважливіших проблем, тісно пов’язаних з нейропротекцією, про яку досить часто забувають у клінічній практиці.
Не секрет, що при пошуку ефективних інструментів корекції різних порушень функції ЦНС у періоді реабілітації при ІІ нерідко лишається поза увагою або не повною мірою враховується та обставина, що сама ішемія головного мозку є лише пусковим фактором розвитку надзвичайно різноманітного комплексу патобіохімічних реакцій, часто досить опосередковано пов’язаних з гіпоксією і водночас фатальних з точки зору їх ролі у процесах дегенерації та загибелі нейронів у результаті порушень мозкового кровообігу. З цього випливає вельми важливий у практичному плані висновок: фармакотерапевтичний вплив при будь-якій формі ішемічного ураження мозку (як гострій, так і хронічній) має бути максимально комплексним і спрямованим не тільки на відновлення кровотоку в ураженій ділянці, але й на усунення (або послаблення) ішемічного каскаду, тобто згаданого комплексу нейрометаболічних, нейромедіаторних, нейротрофічних та інших реакцій, що безпосередньо визначають розвиток дегенеративно-деструктивних змін у нейронах і, зрештою, формування неврологічного й когнітивного дефіциту [2].
У зв’язку з цим слід вважати доцільним виокремлення провідних ланок ішемічного каскаду, відповідальних у першу чергу за клінічну симптоматику в післяінсультному періоді. Такими можна вважати:
— порушення функціонування нейрональних мем–бран;
— порушення нейромедіаторного балансу. 
Саме на цих механізмах варто зупинитися з точки зору оцінки можливостей їх фармакологічної корекції.
Пошкодження нейрональних мембран є найбільш ранньою патологічною реакцією головного мозку на ішемію, що виникає, та пусковим механізмом ішемічного каскаду [25]. Нейрональні мембрани — як зовнішні, так і внутрішні (мітохондріальні) — є надзвичайно чутливими навіть до мінімального дефіциту кисню і тканинної гіпоксії, що розвивається. Саме пошкодження нейрональних мембран є ключовим фактором патологічного впливу ішемічного каскаду, замикаючи на себе всі основні патофізіологічні процеси, що пов’язані з ішемією та безпосередньо визначають тяжкість нейронального ураження [16, 23]. Це стосується перш за все реакцій глутаматергічної ексайтотоксичності, вільнорадикального окиснення, нейрозапалення, механізмів реалізації апоптозу нейронів і т.ін., що відповідають за розвиток когнітивного дефіциту та неврологічної симптоматики. Саме тому мембранопротекція є провідним компонентом стратегії нейропротекції взагалі і в післяінсультному періоді зокрема. Без застосування лікарських засобів зі спрямованою мембранопротекторною дією призначення, наприклад, тільки антиоксидантів або препаратів нейротрофічного типу дії не дасть належного ефекту.
Фосфоліпіди — головний структурний і функціональний компонент «кістяка» нейрональної мембрани, який значною мірою визначає її фізіологічні функції: транспорт іонів, діяльність мембранозв’язаних ензимів, рецептор-ефекторних реакцій тощо. При ішемії головного мозку відмічається зниження вмісту фосфоліпідів у мозку, причому лімітуючими ланками в цьому процесі є як ослаблення біосинтезу, так і, в основному, посилення деградації фосфатидилхоліну за рахунок активації провідного ензиму катаболізму фосфоліпідів — фосфоліпази А2 [13]. Зрештою підвищується мікров’язкість мембрани, вона стає менш гнучкою, втрачає здатність адекватно реагувати на іонний градієнт ззовні та всередині клітини, стає набагато більш чутливою до пошкоджуючого впливу вільних радикалів і факторів ней-розапалення, тобто активуються реакції апоптозу, які призводять до загибелі нейрона. Саме ці реакції лежать в основі виникнення вогнищевої неврологічної симптоматики при гострому ІІ і потребують корекції у післяінсультному періоді. 
Не менш значущим та необхідним завданням ней-ропротекції у відновлювальному періоді ІІ є нормалізація нейромедіаторного балансу. Однією з основних фармакологічних мішеней у цьому плані є холінергічна недостатність.
Відома роль ацетилхоліну в ЦНС як регулятора когнітивних функцій, рухових реакцій (ініціація рухів, рухові стереотипи тощо), церебрального судинного тонусу (за рахунок впливу на біосинтез NO), а також у взаємодії з дофамін-, ГАМК-, серотонінергічною системами, що беруть участь у регуляції психоемоційного балансу та поведінкових реакцій [20]. Крім того, велика роль ацетилхоліну і в активації процесів нейропластичності в ЦНС [19].
Особливо слід відзначити роль ацетилхоліну при ІІ, зокрема, в постінсультному періоді. Одним із механізмів пошкоджуючої дії ішемії є холінергічна недостатність, зумовлена ослабленням біосинтезу ацетилхоліну, порушенням балансу ферментів його метаболізму у бік активації ферменту його руйнування — ацетилхолінестерази (АХЕ), втратою холінергічних нейронів. Крім того, при ІІ, так само як і при деменціях, зменшуються розміри й кількість холінергічних нейронів у базальному ядрі Мейнерта, що забезпечує холінергічною нейромедіацією кору головного мозку, знижується число М-холінорецепторів у корі, гіпокампі, стріатумі та Н-холінорецепторів у таламусі [6]. Водночас зниження рівня АХЕ у крові хворих з ІІ тісно корелює з тяжкістю патологічного процесу і може розглядатися як маркер останнього [10].
Принагідно доцільно зауважити, що переважна більшість препаратів-нейропротекторів не має рівною мірою потужної та спрямованої мембраностабілізуючої та нейромедіаторної дії. Практично єдиним на сьогодні препаратом зі спрямованою специфічною мембранопротекторною дією та водночас із безпосереднім активуючим впливом на процеси холінергічної нейротрансмісії у ЦНС, що лежить в основі когнітивного функціонування мозку, є цитиколін (Ліра).
Утім, сьогодні цитиколін можна назвати певною мірою «знайомим незнайомцем», оскільки його фармакологічні властивості та клінічні можливості продовжують інтенсивно вивчатися, і за останні роки вдалося розкрити нові аспекти реалізації його клініко-фармакологічних ефектів.
Як відомо, цитиколін є природним метаболітом біохімічних процесів в організмі, тобто не є чужорідною для нього хімічною сполукою — ксенобіотиком, як більшість лікарських засобів — нейропротекторів. Він за своєю структурою є мононуклеотидом — холінцитидинфосфатом і складається з двох біологічно активних речовин — природних метаболітів: цитидину і холіну, тому його хімічна назва CDP-холін. В організмі він розкладається на цитидин і холін — фізіологічні сполуки, з яких у ЦНС ресинтезується цитиколін-5-дифосфохолін — один з найважливіших компонентів біологічних реакцій в організмі, зокрема: синтезу фосфоліпідів нейрональних мембран; синтезу ацетилхоліну; окиснення бетаїну — провідного донатора метильних груп в енергетичних реакціях у ЦНС.
Цитиколін ефективно запобігає розвитку вищезазначених реакцій руйнації нейрональних мембран за рахунок активації біосинтезу фосфатидилхоліну й ослаблення активності фосфоліпази А2, що сприяє нормалізації активності Nа+-К+-АТФази й активації енергетичних процесів у нейронах [1, 13]. 
Також важливим у постінсультному періоді компонентом механізму дії цитиколіну є профілактика розвитку феномена ексайтотоксичності, зокрема блокада викликаної ішемією активації викиду глутамату, що відіграє провідну роль в деструкціях нейрональних мембран і розвитку процесів апоптозу [13, 22]. Крім того, цитиколін стимулює зворотне захоплення глутамату, тобто чинить комплексну, різнобічну дію, спрямовану на зниження активної синаптичної концентрації цього нейромедіатора. Оскільки добре відома роль зазначеного феномена у патогенезі когнітивного дефіциту (а саме когнітивні порушення можна ефективно коригувати за допомогою фармакотерапії у процесі реабілітації після ІІ), цей механізм дії цитиколіну заслуговує на особливу увагу, зокрема тому, що він не властивий багатьом іншим нейропротекторам.
Також унікальною характеристикою цитиколіну як мембранопротектора є стабілізація вмісту кардіоліпіну — основного компонента внутрішніх мітохондріальних мембран, на який не впливають будь-які інші нейропротектори [23]. Завдяки такому ефекту досягається нормалізація енергетичного потенціалу нейронів, оскільки мітохондрії є надзвичайно чутливими навіть до мінімального дефіциту кисню в умовах порушення мікроциркуляції, що залишається і після завершення гострого періоду ІІ. 
Зрештою, властивості цитиколіну як специфічного мембранопротектора не характерні для жодного з лікарських засобів, що використовуються у комплексній терапії наслідків ІІ, і тому вже заслуговують на особливу увагу.
Не менш значущими видаються й такі нейромедіаторні механізми дії цього препарату, як холін- та дофамінергічні.
Сьогодні вважається доведеним, що зниження процесів біосинтезу, вивільнення та рецепторного зв’язування ацетилхоліну, що спостерігається навіть при нетривалій ішемії, є одним з провідних механізмів порушень пам’яті та когнітивних функцій [20]. Зниження концентрацій ацетилхоліну при ішеміях відмічається в багатьох ділянках ЦНС, але особливо виражене воно у гіпокампі — ключовому відділі ЦНС з точки зору реалізації когнітивних функцій.
Враховуючи наявність молекули холіну у складі цитиколіну та дефіцит цього попередника ацетилхоліну при ішемії мозку, логічним видається сприятливий вплив цитиколіну на когнітивну сферу саме за рахунок активації холінергічної системи шляхом збільшення синтезу ацетилхоліну.
Також виявлена спроможність цитиколіну активувати біосинтез ензиму тирозингідроксилази — головного фактора утворення дофаміну [25]. З огляду на, з одного боку, мембранозв’язану локалізацію цього ензиму в ЦНС, а з іншого — на роль дофаміну в реалізації когнітивних функцій [4], цей факт дозволяє доповнити «портрет» мультимодальних ефектів цитиколіну відносно когнітивної сфери, властивий тільки цьому препарату.
Нарешті, і сам цитиколін виявляє можливості впливу на процеси мікроциркуляції в мозку завдяки стимуляції біосинтезу ендотеліальних клітин-попередників і активації ангіогенезу [24], що також властиве тільки цитиколіну, але не іншим нейропротекторам.
Таким чином, цитиколін з точки зору клініко-фармакологічних ефектів видається цінним компонентом комплексної терапії наслідків ІІ. Особливо актуальний в цій ситуації доведений виражений вплив цитиколіну на когнітивне функціонування за наявності як судинного, так і нейродегенеративного механізмів патологічного процесу, що спостерігається у переважної більшості пацієнтів з ІІ, особливо похилого і старечого віку [30].
У межах великих мультицентрових досліджень виявлена переважна ефективність цитиколіну:
— при тяжких і середньої тяжкості формах ІІ;
— в осіб віком понад 70 років [24, 25].
Найбільш вираженою в реабілітаційному періоді ІІ була саме когнітивна дія цитиколіну, дещо меншою мірою — вплив на неврологічну симптоматику.
У відновлювальному періоді інсульту цитиколін здатний ефективно впливати на розвиток постінсульт-них когнітивних порушень, маючи фармакопрофілактичний ефект щодо різних компонентів когнітивної сфери, насамперед оперативної та довгочасної пам’яті [11]. У зв’язку з цим заслуговує на увагу відкрите рандомізоване дослідження, проведене у 347 пацієнтів з метою оцінки безпеки тривалого застосування цитиколіну та його можливої ефективності щодо запобігання –постінсультному зниженню когнітивних функцій у пацієнтів з уперше виявленим ішемічним інсультом порівняно з конвенційним лікуванням [12]. Усі суб’єкти були відібрані через 6 тижнів після перенесеного інсульту та рандомізовані за віком, статтю, освітою й типом інсульту в паралельні групи: а) приймала цитиколін (1000 мг/день) протягом 12 місяців; б) контрольна група. Середній вік становив 67,2 року; 186 чоловіків (56,6 %) і 161 жінка (46,4 %). Лише 172 пацієнти основної групи (49,6 %) отримували цитиколін протягом 12 місяців, у контрольній групі було 175 осіб. Усі пацієнти пройшли нейропсихологічне обстеження через 1 місяць, 6 місяців і 1 рік після інсульту. Досліджуваними нейрокогнітивними сферами були: увага, виконавчі функції, пам’ять, мовлення, просторове сприйняття, швидкість моторики й тимчасова орієнтація. Лише 37 суб’єктів (10,7 %) припинили лікування (10,5 % групи цитиколіну проти 10,9 % контрольної групи) через 6 місяців: 30 (8,6 %) — через смерть (16 (9,3 %) із групи цитиколіну проти 14 (8,0 %) контрольної групи, P = 0,740), 7 людей вибули із подальшого спостереження з невідомих причин або через неправильне лікування. Лише у 4 пацієнтів (2,3 %) спостерігалися небажані явища від цитиколіну, але це не вимагало його відміни. Пацієнти, які отримували цитиколін, показали ліпші результати щодо виконавчих функцій уваги (P = 0,027 через 6 місяців; P = 0,007 через 12 місяців) та орієнтації в часі (P = 0,042 через 6 місяців; P = 0,045 через 12 місяців) під час спостереження. Більше того, група цитиколіну показала найкращий функціональний результат (модифікована шкала Ренкіна ≤ 2) через 12 місяців (57,3 проти 48,7 %) без статистично значимих відмінностей (P = 0,186). Автори дійшли висновку, що лікування цитиколіном протягом 12 місяців у пацієнтів з першим ішемічним інсультом є безпечним і, ймовірно, ефективним для поліпшення постінсультного зниження когнітивних функцій [12]. Детальний опис дизайну цього дослідження характеризує важливість правильного вибору мети дослідження, груп пацієнтів та кінцевих точок оцінки результатів. 
Особливо важливі у зв’язку з цим отримані дані про потенціювання цитиколіном дії інших препаратів, що застосовуються при цій патології, зокрема, у відновлювальному періоді, коли різко зростає важливість ефективного й безпечного поєднання різних лікарських засобів, насамперед пероральних форм — тромболітиків, антиагрегантів та нейротрофічних засобів [23], що ще більше підвищує цінність цитиколіну в ангіоневрології.
Цитиколін продемонстрував високу ефективність при постінсультних судинних когнітивних порушеннях, а також при судинній і змішаній формах деменцій. У зазначеного препарату виявлені властивості поліпшувати пам’ять (особливо короткочасну), орієнтацію, здатності до навчання, підвищувати рівень спілкування та самооцінку, тобто сприятливо впливати на інтегральний показник якості життя, що знаходить своє відображення у показниках шкал Sandoz (SCAG) та Mіni Mental (MMSE) при згаданих формах патології [17, 23]. Наприклад, показники шкали SСAG у пацієнтів, які отримували цитиколін, поліпшилися на 80 %, а в групі, яка отримувала стандартну терапію, — на 73 % (різниця вірогідна) [25]. При цьому ефективні дози цитиколіну становили 500–1000 мг/добу, а курс лікування тривав від 20 днів до 2 місяців. Тому невипадково саме цитиколін сьогодні включено до міжнародних рекомендацій (зокрема, Канади) [9] як препарат вибору у лікуванні судинних когнітивних порушень у післяінсультному періоді. 
Нарешті, суттєвою перевагою цитиколіну слід визнати його високий рівень безпеки. При цьому цитиколін не викликає жодних системних холінергічних реакцій навіть при тривалому прийомі у великих дозах. Серед побічних ефектів зрідка (3–5 %) спостерігаються незначні диспептичні розлади, слабкість, легка гіпотензія [24]. У межах широкого клінічного досвіду застосування цитиколіну не зафіксовано випадків відмови від лікування у зв’язку з непереносимістю або розвитком серйозних побічних ефектів, що свідчить про високий ступінь комплаєнсу при лікуванні цим препаратом. Крім того, при призначенні цитиколіну в умовах вимушеної поліпрагмазії, яка є невідворотною при ІІ, важливою перевагою слід визнати той факт, що цей препарат не є ксенобіотиком, а містить природні фізіологічні активні сполуки, які слугують компонентами природних метаболічних процесів в організмі.
Завершуючи короткий аналіз фармакологічних властивостей і клінічних можливостей цитиколіну як нейропротектора у відновлювальному періоді ІІ, слід підкреслити наступне: 
1) цитиколін є єдиним поєднаним специфічним селективним і водночас мультимодальним мембранопротектором і холінергічним активатором;
2) цитиколін оптимально поєднує клітинні (нейрональні) й системні (нейромедіаторні) механізми дії у своєму спектрі фармакологічних ефектів;
3) цитиколін має велику доказову базу своєї ефективності при різних формах ангіоневрологічної патології та, зокрема, у постінсультному періоді;
4) цитиколін є одним з найбезпечніших нейропротекторних засобів.
З препаратів цитиколіну, представлених в Україні, слід виділити вітчизняний препарат Ліра виробництва заводу «Фармак» (Київ). Ліра випускається у формі ампул для парентерального введення по 4 мл розчину, що містять 500 мг або 1000 мг цитиколіну, а також у таблетках, що містять 500 мг цитиколіну, і у формі пакетів-саше з розчином для орального застосування по 10 мл, що містять 100 мг/мл цитиколіну. Подібна різноманітність дозових і лікарських форм дозволяє ефективно комбінувати різні терапевтичні режими, залежно від тяжкості стану пацієнта, клінічної форми патології, динаміки та стадії патологічного процесу тощо, і досягати максимальної індивідуалізації лікування. З точки зору досягнення комплаєнсу та розширення можливостей амбулаторного застосування цитиколіну особливу увагу привертають саме його пероральні форми, зокрема розчин у пакетах-саше. Саме зазначена лікарська форма дозволяє забезпечити оптимальний комплаєнс при терапії у пацієнтів похилого віку з вираженими когнітивними порушеннями, а також у хворих з порушеннями ковтання, що є досить частим клінічним симптомом у постінсультному періоді, для яких, отже, це єдина доступна пероральна форма.
Зазначені можливості надають суттєву перевагу Лірі перед багатьма іншими препаратами цитиколіну з обмеженою кількістю лікарських форм випуску. Також слід зазначити, що Ліра випускається в повній відповідності до вимог GMP та одночасно є одним з найбільш доступних препаратів цитиколіну на вітчизняному фармацевтичному ринку, що забезпечує можливості його максимально широкого застосування при різних нозологічних формах в ангіоневрології. 
При рекомендованому 1-місячному курсі лікування у межах реабілітаційних програм при ІІ цитиколін (Ліру) призначають в/в по 500 мг 2 рази/добу протягом 14 днів з переходом на в/м шлях введення у тій же дозі або на оральний спосіб застосування розчину протягом наступних 14 днів. У подальшому можливі періодичні профілактичні курси цитиколіну в пероральній формі протягом 1–1,5 місяця.
Насамкінець слід підкреслити, що стратегія нейропротекції сьогодні є однією з найперспективніших у відновлювальному періоді інсульту, а розробку та впровадження у клінічну практику нових лікарських препаратів — нейропротекторів мультимодального спектра дії — можна розглядати як важливий напрямок у сучасній клінічній нейрофармакології та нейрофармакотерапії. І саме широке застосування цитиколіну (Ліри) у таких пацієнтів може суттєво підвищити ефективність післяінсультної реабілітації.
Конфлікт інтересів. Автор заявляє про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.
 
Отримано/Received 03.02.2024
Рецензовано/Revised 11.03.2024
Прийнято до друку/Accepted 16.03.2024

Список літератури

1. Бурчинский С.Г. Комплексная нейропротекция при ишемическом инсульте: фармакологическое обоснование клинической эффективности. Укр. неврол. журн. 2007. № 3. С. 65-70.
2. Бурчинский С.Г. Нейропротекция как комплексная фармакотерапевтическая и фармакопрофилактическая стратегия. Therapia. 2008. № 2. С. 53-56.
3. Бурчинський С.Г. Критерії безпеки вазотропних засобів із позицій клінічної фармакології: оцінка ризиків і шляхів оптимізації терапії в ангіоневрології. Здоров’я України. 2022. № 4. С. 30-31.
4. Виничук С.М., Черенько Т.М. Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. К.: ООО Комполис, 2003. 120 с.
5. Кузнєцова С.М., Єна Л.М., Єгорова М.С. Кардіоемболічний інсульт: клініка, діагностика, лікування. Метод. рекоменд. Київ, 2012. 44 с.
6. Кузнецова С.М., Романюк Т.Ю. Влияние глиатилина на функциональное состояние мозга у больных пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт. Укр. неврол. журн. 2013. № 3. С. 55-63. 
7. Мищенко В.Н., Реминяк-Борзова Ю.К., Коц Н.С. Постинсультные когнитивные нарушения: факторы риска, механизмы развития, лечение. Здоров’я України. 2018. № 11-12. С. 432-433.
8. Мищенко В.Н., Забродина Л.П. Нейропластичность и постинсультные когнитивные нарушения (терапевтические возможности). Міжнар. неврол. журн. 2020. № 1. С. 42-49.
9. Настанови щодо ведення пацієнтів у післяінсультному періоді: емоційні та когнітивні порушення. НейроNews. 2020. № 3. С. 56-60. 
10. Расулова Х.А. Особенности холинергической нейромедиации при ишемических инсультах в зависимости от их патогенетической гетерогенности. Міжнар. неврол. журн. 2011. № 3. С. 55-59.
11. Alvarez-Sabin J., Roman G.C. Citicoline in vascular cognitive impairment and vascular dementia after stroke. Stroke. 2011. V. 42. P. S40-S43.
12.  Alvarez-Sabín J., Ortega G., Jacas C. et al. Long-term treatment with citicoline may improve poststroke vascular cognitive impairment. Cerebrovasc Dis. 2013. V. 35. P. 146-154.
13. Claiton A. Citicoline: neurochemical basis and clinical findings. Neurochem. Res. Rev. 2018. V. 11. P. 110-129. 
14. Clark W.M. Efficacy of citicoline as an acute stroke treatment. Expert. Opin. Pharmacother. 2009. V. 10. P. 839-846.
15. Davalos A., Alvarez-Sabin J., Castillo J. et al. Citicoline in the treatment of acute ischaemic stroke: an international, randomized, multicentre, placebo-controlled study (ICTUS trial). Lancet. 2012. V. 380. P. 349-357.
16. Farooqui A.A., Horrocks L.A., Farooqui T. Glycerophospholipids in brain: their metabolism, incorporation to membranes, functions, and involvement in neurological disorders. Chem. Phys. Lipids. 2000. V. 106. P. 1-29.
17. Oldenshot G.L., Harley H., Peterson G.T. et al. Cognitive dysfunction as a target for neuroprotection. Іn: Handb. Clin. Neuropharmacother. Glasgow: Ringwood & Co, 2019. P. 212-223.
18. Pendlebury S.T., Rothwell P.M. Oxford Vascular Study: incidence and prevalence of dementia associated with transient ischaemic attack and stroke: analysis of the population-based Oxford Vascular Study. Lancet Neurol. 2019. V. 18. P. 248-258.
19. Riuz-Perez S., Tormos A.M., Perez S. et al. Vascular patho–logy: cause or effect in Alzheimer disease? Neurologia. 2018. V. 33. P. 112-120. 
20. Rose T.J., Cummings P., Jones T.A. Acetylcholine. Іn: Brain Neurotransmission: from physiology — to clinics. London: Ettenboro Press, 2006. P. 165-230. 
21. Sachdev P., Kalaria R., O’Brien J. et al. International Society for Vascular Behavioral and Cognitive Disorders: diagnosis criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer’s Dis. Assoc. Disord. 2014. V. 28. P. 206-218.
22. Saletu B., Garg A., Shoeb A. Safety of nicergoline as an agent of management of cognitive function disorders. Biomed. Res. Int. 2014. doi: 10.1155/2014/610103. 
23. Saver J.L. Citicoline: update on a promising and widely available agent for neuroprotection and neurorepair. Rev. Neurol. Dis. 2008. V. 5. P. 167-177.
24. Secades J.J., Lorenzo J.L. Citicoline: pharmacological and clinical review. 2006 update. Meth. Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2006. V. 28. Suppl. B. P. 1-56. 
25. Secades J.J., Gareri P. Citicoline: pharmacological and clinical review, 2022 update. Rev. Neurol. 2022. V. 75. Suppl. 5. P. S1-S89.
26. Sui R., Zhang L. Cerebelllar dysfunction may play an important role in vascular dementia. Med. Hypotheses. 2012. V. 78. P. 162-165.
27. Tang W.K., Amiesimaka O., Harrison S.L. et al. Longitudinal effect of stroke on cognition: a systematic review. J. Amer. Heart Assoc. 2018. № 7. doi.org/10.1161/JAHA.117.006443. PMID: 29335318.
28. Van der Flier W.M., Scoog I., Schneider J.A. et al. Vascular cognitive impairments. Nat. Rev. Dis. Primers. 2018. V. 4. P. 18003.

Повернутися до номеру