Архив офтальмологии Украины Том 11, №2, 2023
Вернуться к номеру
Сучасні підходи до діагностики і лікування алергічного кон’юнктивіту
Авторы: Тетяна Чистик
Рубрики: Офтальмология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
9–10 червня в Києві за підтримки кафедри офтальмології та оптометрії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця, Асоціації дитячих офтальмологів та оптометристів України й Асоціації фахівців офтальмопластики та очного протезування відбулася XI Науково-практична конференція дитячих офтальмологів, офтальмологів та оптометристів України з міжнародною участю «Своє дитинство треба бачити». У рамках закладу розглядалися актуальні питання діагностики й лікування стрічкоподібної дегенерації рогівки, хоріоретиніту, діабетичної ретинопатії, порушень акомодації, кон’юнктивітів, у тому числі алергічних.
Алергічний кон’юнктивіт (АК) вважається одним з найпоширеніших алергічних захворювань (АЗ). За даними різних авторів, його симптоми спостерігаються приблизно в 15–25 % населення планети. АК може бути самостійним захворюванням, однак частіше він супроводжує інші АЗ, зокрема сезонний або цілорічний алергічний риніт (АР), бронхіальну астму (БА), атопічний дерматит, кропив’янку, медикаментозну, харчову, інсектну алергію тощо. Гострий і особливо затяжний перебіг АК істотно знижує якість життя пацієнтів і може супроводжуватися розвитком ускладнень (помутніння рогівки, васкуліт), які часто призводять до істотного зниження гостроти зору. Усе це диктує необхідність використання сучасних підходів до діагностики й терапії алергічного кон’юнктивіту.
З доповіддю «Алергічний кон’юнктивіт» виступила доктор медичних наук, професор, заслужений лікар України Інна Володимирівна Гогунська (Центр алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. О.С. Коломійченка).
Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, приблизно 40 % населення світу має алергічні реакції, з яких більше ніж половина — це діти. В Україні проблема алергічних захворювань, зокрема алергічного кон’юнктивіту, також є актуальною. Ураження очей у пацієнтів з алергією реєструються у 80–90 % випадків. Алергічні кон’юнктивіти вражають близько 20 % усього населення (у нашої країні — понад 8 млн осіб) і є важливою клінічною проблемою.
Хронічний (цілорічний) алергічний кон’юнктивіт частіше зустрічається серед міських жителів (75 %). Такі пацієнти звертаються по медичну допомогу переважно в зимово-весняний період. Часто АК поєднується з алергічним ринітом, бронхіальною астмою, харчовою алергією, атопічним дерматитом. У дітей з АК нерідко спостерігається спадкова схильність до алергічних проявів.
Алергічні кон’юнктивіти супроводжуються свербінням, відчуттям стороннього предмета в оці, сльозотечею, частим кліпанням, іноді світлобоязню, що викликає емоційний дискомфорт, погіршує зорове сприйняття і якість життя пацієнтів. Об’єктивними клінічними ознаками АК є набряк і гіперемія слизової оболонки, слизові або серозні виділення із очей, сосочкові розростання кон’юнктиви й ураження –рогівки.
За етіологією АК поділяється на імунологічний, неімунний та інфекційний алергічний кон’юнктивіт. Підтипами імунологічного АК є сезонний; хронічний (персистуючий) цілорічний; індукований лікарськими засобами АК; весняний кератокон’юнктивіт; гігантопапілярний кон’юнктивіт. Сезонний АК (сінна лихоманка, поліноз) зазвичай спричинений повітряними алергенами, які виробляють рослини весною, літом і осінню. Хронічний (персистуючий) цілорічний алергічний кон’юнктивіт викликається пиловими кліщами та іншими несезонними алергенами, що присутні вдома протягом року; індукований лікарськими засобами АК виникає при негативному впливі медикаментозних препаратів. У дітей віком від 5 до 20 років найтяжчим типом є весняний кератокон’юнктивіт, який минає тільки взимку. Розвиток гігантопапілярного кон’юнктивіту пов’язаний з носінням контактних лінз, які знаходяться на поверхні ока і призводять до збільшення розміру папілярів на кон’юнктиві.
Крім того, АК поділяються на сезонні й цілорічні; за ступенем тяжкості виділяють легкий, середньої тяжкості і тяжкий перебіг; за стадіями — загострення та ремісію.
Консенсусним документом щодо АК (DECA) запропонована класифікація алергічних кон’юнктивітів на інтермітуючий, який триває ≤ 4 дні на тиждень або ≤ 4 тижні підряд, і персистуючий, який триває ≥ 4 дні на тиждень або ≥ 4 тижні поряд. І інтермітуючий, і персистуючий АК можуть бути легкими, середньої тяжкості й тяжкими. При легкому перебігу АК відсутні постійні ознаки й симптоми, він не впливає на гостроту зору, роботу або навчання, не ускладнює повсякденну діяльність, читання і/або спорт. При середньотяжкому й тяжкому перебігу є постійні ознаки й симптоми, він впливає на гостроту зору, роботу або навчання, ускладнює повсякденну діяльність, читання і/або спорт. Для середньої тяжкості перебігу АК необхідна наявність 1–3 пунктів із 4, для тяжкого — 4 пунктів із 4.
Персистуючий АК може бути пов’язаний із сезонними алергенами. Наприклад, пацієнт має сенсибілізацію до пилку дерев, лугових трав і бур’янів. Симптоми АК у цього пацієнта будуть тривати з лютого по кінець осені, тобто понад 4 тижні. Згідно з класифікацією DECA це персистуючий АК, пов’язаний із сезонними алергенами.
Алергени, що викликають АК, добре відомі. Це пилок рослин — дерев, бур’янів і лугових трав. Також до поширених алергенів належить пліснява, яка може знаходитися в приміщенні або на вулиці. Alternaria alternata — пліснявий грибок, який зустрічається в 30 % пацієнтів, сенсибілізованих до бур’янів. Він довго персистує в повітрі й активно розпорошується в період з травня до перших морозів. Діти і дорослі, які люблять відпочивати в парках і шуршати листям, дуже часто отримують загострення алергічного кон’юнктивіту і риніту. Чорні плями на листі — це Alternaria alternata. Вона потрапляє в ніс та очі пацієнта, реалізуючи більш сильну алергічну реакцію. Друга група пліснявих грибів, Alternaria alternata, знаходиться в приміщеннях, у кімнатах, де постійно живе людина. Має вигляд плям жовтого, зеленого або чорного кольору і також викликає алергічний кон’юнктивіт, алергічний риніт і бронхіальну астму.
Стосовно тварин слід зазначити, що шерсть кішок не є головною причиною виникнення алергічних реакцій, тому що основним алергеном є секреторні протеїни слинних залоз і шкіри. А через те, що кішки дуже охайні й ретельно очищують свою шерсть, вилизуючи її, вони активно розносять алергени. Цікавим є той факт, що кішки виробляють набагато менше алергенів на відміну від котів. Алергія на собачу шерсть зустрічається набагато рідше, ніж на шерсть кішки. Найчастіше негативну реакцію провокують короткошерсті породи собак. Пояснюється цей факт досить просто: основна частина алергенів локалізується саме в шкірному покриві собаки. Крім того, причинами алергії на собачу шерсть нерідко стає собача слина, а також кліщі, які живуть у шерсті тварини.
До алергенів, що викликають АК, також належать пилові кліщі, які контактують з оболонкою очей. Часто вони викликають не тільки АК, але і алергічний риніт і бронхіальну астму.
В основі розвитку алергічного ринокон’юнктивіту лежить IgE-залежний тип алергічної реакції. При контакті з причинно-значущими алергенами в сенсибілізованого пацієнта виникає гіперпродукція В-клітинами специфічних IgE. З ними на поверхні тучних клітин зв’язується алерген, відбувається дегрануляція мастоцитів, вивільняються медіатори запалення (у тому числі гістамін), які і визначають клінічну картину гострого АК.
Залежно від алергенів, що викликають алергічний кон’юнктивіт, його симптоми можуть мати сезонний або цілорічний характер. З кінця лютого по середину листопада пилкують ті чи інші рослини. Спочатку це дерева, потім лугові трави, потім бур’яни. Усі ці рослини опилюються вітром, і пилок розноситься на десятки-сотні кілометрів, викликаючи сезонні симптоми АК, АР і БА. Основні алергени березня — квітня — береза, клен, ліщина, тополя, верба, вільха, кипарисові.
На сьогодні завдяки молекулярній діагностиці алергенів можливо діагностувати не тільки екстракти, але і молекули алергенів, що створює позитивні умови для персоніфікованого підбору імуноспецифічної терапії. Серед дерев основним алергеном є береза, яка викликає симптоми АК у 8–16 % населення щорічно. Комітетом міжнародної номенклатури алергенів було виявлено 7 молекул пилку беріз, однак найбільш потужним є Bet v 1.
До дерев, пилок яких є алергеном, також належать тополі. На території України вони починають цвісти вже на початку березня. Період цвітіння триває як мінімум до середини квітня. Через кілька тижнів після цього тополя викидає пух, який розноситься вітром. Це крилате насіння рослини, її ембріон. А от пилок тополі та інших рослин, що є чинником сезонної алергії, — це сперматозоїд рослини. Він якраз і потрібний, щоб утворити ембріон разом із яйцеклітиною, яка знаходиться на жіночих квітках рослини.
Пух тополі помилково вважається причиною алергії. Насправді поява пуху відбувається після того, як дерева запліднилися пилком. А тому тополиний пух, тобто насіння тополі, не алерген, а механічний подразник. Він лоскоче ніс та очі, потрапляючи до них. Люди ж сприймають свої чхання та виділення з носа, які є захисною реакцією на чужорідний предмет, як алергію.
Пилок амброзії вдвічі частіше викликає алергічну астму, ніж інші пилкові алергени. Амброзія коротка (A.artemisiifolia або A.elator) є найпоширенішою причиною пізнього полінозу в чутливих верств населення. Кожна окрема рослина може давати до 62 000 насінин за період цвітіння, створюючи максимальну концентрацію пилку в повітрі в серпні та вересні (800 зерен/м3). В Україні цей небезпечний бур’ян поширений майже на 70 % території. Він засмічує найбільші площі в таких областях країни, як Херсонська, Запорізька, Миколаївська, Кіровоградська, Дніпропетровська і Донецька.
Аmb а1 — найважливіший алерген пилку амброзії, що демонструє > 95 % сенсибілізації в пацієнтів з алергією на пилок амброзії. Він перехресно-реактивний з Art v6 (полин), Аmb а2 (амброзія), Chа о1 (японське кипарисове дерево), Cup a1 (кипарис), Cry j1 (японський кедр), Sun a1 (гірський кедр).
Стосовно клінічних проявів: весняний кератокон’юнктивіт зазвичай повторюється сезонно і дає двобічне запалення кон’юнктиви переважно в дітей чоловічої статі та молодих людей дорослого віку. До симптомів весняного кератокон’юнктивіту належить свербіж в очах (72 %), блефароспазм, фотофобія, затьмарений зір, слизові виділення. Згідно з результатами досліджень АК нерідко поєднується з чиханням (84 %), нежиттю (77 %), закладеністю носа (71 %), свербежем у носі (57 %), головним болем (50 %), кашлем/хрипами (41 %).
В Україні згідно з наказом щодо надання допомоги пацієнтам, які страждають від алергії (лютий 2023 року), лише дорослі й дитячі алергологи можуть використовувати діагностичне шкірне тестування з алергенами. Лабораторна діагностика алергії in vitro виконується в більшості комерційних лабораторій. Проводиться визначення специфічних IgE до екстрактів та окремих компонентів алергенів, що дозволяє вирішити діагностично складні випадки: наявність чіткої симптоматики за відсутності об’єктивних даних анамнезу та алергологічного обстеження in vivo, у дітей раннього віку, за необхідності постійного застосування антигістамінних препаратів, при загостренні захворювання, наявності алергодерматозів, особливо в стадії загострення, вагітності, дистанційному обстеженні.
Скринінгові міксти ImmunoCAP — комплексні скринінгові дослідження, що дозволяють виявити сенсибілізацію організму до групи алергенів узагальнено, через дослідження суміші алергенів: fx5 — суміш харчових алергенів (яєчний білок, молоко, тріска, пшениця, арахіс, соя); ex5 — суміш епітелію тварин (лупа кішки, собаки, коня, корови); mx2 — суміш пліснявих грибів (Penicillium chrysogenum, Cladosporium herbarum, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria alternata, Setomelanomma rostrate).
Скринінг змішаної алергії для дітей Phadiator infant — це мікст інгаляційних (пилок бур’янів, трав, дерев, домашнього пилу, плісняв, алергени трави) і харчових алергенів, які більш актуальні для дітей віком до 4 років. Це перший крок у визначенні джерела симптомів у дитини. У разі позитивного результату виникає необхідність кількісного вимірювання рівня специфічних IgE в сироватці пацієнта до алергенів, що входять до складу суміші. При негативному результаті скринінгового тесту алергія як причина симптомів у дитини є малоймовірною.
Скринінг інгаляційної алергії Phadiator дозволяє з високою імовірністю спростувати або підтвердити алергічну природу респіраторних симптомів у пацієн–тів. Чутливість тесту становить 93 %, а його специфічність — 89 %. Даний скринінговий тест вважається якісним, тобто в разі позитивного результату виникає необхідність кількісного вимірювання рівня специфічних IgE в сироватці пацієнта до алергенів (пилок бур’янів, злакових трав, кущів, дерев, кліщі, домашній пил, пліснява, шерсть кішки, собаки та інші). Якщо скринінговий тест показав негативний результат, алергічну етіологію захворювання повністю виключати не слід, однак з великою імовірністю слід розглянути інші можливі етіологічні причини.
Для лікування алергічного кон’юнктивіту міжнародними стандартами рекомендована елімінація алергену; антигістамінні препарати другого покоління; блокатор Н1-гістамінових рецепторів + інгібітор вивільнення протизапальних медіаторів тучними клітинами кон’юнктиви (Опатадин® ЕКО); протизапальні засоби у вигляді очних крапель; кортикостероїдвмісні краплі — при тяжких випадках загострення; алергенспецифічна імунна терапія (АСІТ) (ефективність 82–96 %). Для досягнення бажаного найвищого ефекту АСІТ алергологи рекомендують робити ін’єкції або приймати препарати, що містять алерген, з чітко визначеною періодичністю протягом 3–5 років. Для пилкових алергенів, що мають певну сезонність цвітіння, найкращий час для початку алергенспецифічної імунотерапії — це період, коли пилку вже немає, тобто осінь — зима. У разі алергії на пилок лікування необхідно починати за кілька місяців до початку цвітіння рослини-алергену.
Незалежно від того, який спосіб введення алергену обраний, лікування буде складатися з двох фаз: початкової фази, під час якої проводиться поступовий набір дози алергену до максимально переносимої, і підтримувальної фази, під час якої пацієнт тривалий час отримує максимально переносиму терапевтичну дозу алергену.