Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Тrauma" Том 14, №5, 2013

Back to issue

Актуальные вопросы современной травматологии

Authors: Галина Бут

Categories: Traumatology and orthopedics

Sections: Medical forums

print version


3–5 октября в Харькове при поддержке МЗ Украины, НАМН Украины, ВОО «Украинская ассоциация ортопедов­травматологов», ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко» состоялся XVI съезд ортопедов­травматологов Украины. Научная программа включала рассмотрение фундаментальных и прикладных вопросов ортопедии и травматологии. На секционных заседаниях обсуждались вопросы эндопротезирования суставов, повреждений и заболеваний позвоночника, верхних и нижних конечностей, костей таза. Рассматривались ортопедические аспекты костной онкологии и метаболических заболеваний костной ткани. Отдельно обсуждались вопросы спортивной травматологии и артроскопии суставов.


В докладе доктора медицинских наук А.В. Борзых (Донецкая областная клиническая травматологическая больница) был представлен анализ результатов регенерации периферических нервов верхней конечности после восстановительных операций в разные сроки травмы. Согласно данным разных авторов, количество пострадавших с повреждениями периферических нервов верхней конечности достигает 6–7 % всех открытых травм кисти, при этом число неудовлетворительных результатов лечения составляет до 43 % случаев в зависимости от уровня травмы и количества поврежденных нервов. Один из главных вопросов хирургии периферических нервов — диагностика повреждений и заболеваний нервов. Требованиями к методам диагностики являются простота выполнения, доступность метода, его надежность и информативность. Хирургов интересует как диагностика повреждения, так и возможность наблюдения за восстановлением нерва, а также прогнозирования отдаленных функциональных результатов лечения. Дискуссионным остается вопрос о сроках восстановления нервных стволов.

С целью изучения значения различных методов для оценки функции периферических нервов в ортопедии и травматологии, а также их информативности для прогнозирования результатов лечения больных с данной категорией повреждений и установления сроков восстановления нервов после травмы было проведено исследование, которое базировалось на результатах анализа лечения 41 пациента с повреждениями срединного и/или локтевого нервов на уровне нижней трети предплечья. Восстановительное оперативное лечение в остром периоде травмы было выполнено 19 пациентам, которые составили первую (основную) группу. Во вторую (контрольную) группу были включены 22 пациента, получившие лечение в отдаленном периоде травмы. Всем пациентам была восстановлена целостность нервов, они получали унифицированную медикаментозную терапию. Группы статистически значимо не отличались по возрасту, полу и тяжести травмы.

Всем пациентам было проведено электронейромиографическое исследование в динамике — через 2 и 4 месяца после оперативного лечения со сравнительным анализом результатов обследования здоровой и поврежденной конечности. При обследовании через 4 месяца после операции выявлено, что у пациентов первой группы средний показатель асимметрии амплитуды составил 46,6 ± 3,6 %, а латентного времени — 33,9 ± 4,1 %. У пациентов второй группы оба показателя были статистически значимо выше (р < 0,05) и находились на уровне 61,9 ± 4,1 % для асимметрии и 57,0 ± 4,7 % — для латентного времени. Таким образом, данные обследования через 4 месяца свидетельствуют, что репаративные процессы в поврежденных нервах у пациентов первой группы протекают активнее и восстановление происходит быстрее, чем у пациентов второй группы. При обследовании через 2 месяца у пациентов первой группы средние показатели асимметрии латенции по сравнению со здоровой конечностью составили 55,8 ± 2,4 %, а показатели скорости проведения импульса — 52,6 ± 4,4 %. При повторном обследовании показатели были статистически достоверно ниже (p < 0,05) по сравнению с первым обследованием — 32,1 ± 3,8 % и 19,7 ± 3,7 % соответственно. У пациентов второй группы при первом обследовании показатели были на уровне 62,3 ± 4,4 % — для асимметрии латенции и 59,3 ± 3,2 % — для скорости проведения импульса. При повторном обследовании они были статистически достоверно ниже (p < 0,05) по сравнению с первым обследованием и составили 44,1 ± 2,1 % и 34,9 ± 3,6 % соответственно. То есть в обеих группах наблюдалась положительная динамика. Для каждого пациента обеих групп была просчитана разница показателей при первом и втором обследовании. Смена показателя асимметрии латенции при повторном обследовании в первой группе в среднем составила 24,7 ± 3,1 %, что статистически значимо (p < 0,05) превышало смену данных среднего показателя во второй группе, который составил 17,2 ± 3,3 %. Смена показателя асимметрии скорости проведения импульса при повторном обследовании в первой группе статистически значимо (p < 0,05) превышала смену данных среднего показателя во второй группе, который составил 24,6 ± 3,2 %. Это свидетельствует о том, что регенеративно­репаративные процессы у пациентов первой группы протекали более выраженно.

Нейрометрию проводили не только с целью оценки результатов лечения, но и для его прогнозирования на основании анализа данных, полученных в раннем послеоперационном периоде. Первичную нейрометрию выполняли через 1 месяц после операции, когда еще не было четких клинических симптомов восстановления нерва, а повторную — через 6 месяцев после восстановительного лечения, когда у больных наблюдались симптомы восстановления иннервации конечности. Данные нейрометрии заносились в таблицы с целью дальнейшей статистической обработки и анализа. Для оценки достоверности полученных данных применяли критерий Стьюдента. Необходимо отметить, что автоматизированный нейромиограф оценивает восстановление чувствительности от 1 до 25 баллов, при этом норме соответствуют показатели от 6 до 13 баллов, 1–5 баллов соответствуют нарушениям чувствительности в виде гиперестезий, а 14–25 баллов — снижению чувствительности разной степени до анестезии. При первичном обследовании у пациентов первой группы значение восприятия поточного порога (ПСС) рецепторов срединного нерва по трем частотам стимулирования находилось в диапазоне нормы на уровне его верхней границы: 12,30 ± 0,98 балла, 10,90 ± 0,67 балла и 10,20 ± 0,96 балла. При повторном обследовании показатели ПСС рецепторов срединного нерва для частот стимулирования 2000 и 250 Гц статистически значимо уменьшились (p < 0,05). Они были на уровне 9,50 ± 0,65 балла, 8,90 ± 0,54 балла и находились в среднем диапазоне нормы. В то же время показатель для частоты 5 Гц составил 9,10 ± 0,65 балла, находился в среднем диапазоне нормы и не имел статистически значимых отличий от данных предыдущего обследования. Значения ПСС рецепторов локтевого нерва при первичном обследовании при стимулировании с частотой 2000 и 250 Гц находились в пределах нижних показателей гипостезии — 14,80 ± 1,95 балла и 13,80 ± 1,85 балла соответственно. При повторном обследовании через 6 месяцев показатели ПСС занимали верхнюю границу нормы по всем частотам стимулирования: 11,70 ± 1,08 балла, 11,70 ± 1,11 балла и 10,9 ± 0,9 балла соответственно для всех частот стимулирования. При этом наилучшие результаты получены при стимулировании с частотой 5 Гц. Также четко прослеживалась тенденция к нормализации показателей ПСС рецепторов обоих нервов к 6­му месяцу после операции.

В отличие от первой группы значения ПСС у пациентов второй группы при первичном обследовании были другие. По срединному нерву — 14,5 ± 1,2 балла, 14,20 ± 1,25 балла и 13,2 ± 1,2 балла, по локтевому нерву — 14,30 ± 1,26 балла, 14,40 ± 1,39 балла и 13,60 ± 2,25. То есть все значения находились на нижней границе гипостезии по всем частотам стимулирования. При повторном обследовании все показатели ПСС обоих нервов по всем частотам стимулирования (кроме 5 Гц для локтевого нерва) значительно снизились по сравнению с результатами предыдущего обследования (p < 0,05). Они составили: по срединному нерву — 10,40 ± 0,64 балла, 10,40 ± 0,67 балла и 9,70 ± 0,45 балла соответственно, а по лучевому — 10,80 ± 0,86 балла, 8,60 ± 1,69 балла соответственно для частот 2000 и 250 Гц, а также 8,60 ± 1,69 балла для частоты 5 Гц.

Наилучшие результаты получены при стимулировании током 250 Гц, хотя при первичном обследовании по этой частоте результаты были наихудшие. При сравнении показателей ПСС срединного и локтевого нервов в разных группах больных выявлено, что показатели ПСС срединного нерва у пациентов первой группы при первичном обследовании находятся в диапазоне нормы и составляют для частот 2000, 250 и 5 Гц 12,30 ± 0,98 балла, 10,90 ± 0,67 балла и 10,20 ± 0,96 балла соответственно. Показатель ПСС у пациентов второй группы для частоты стимулирования 250 Гц был статистически значимо ниже (p < 0,05), чем аналогичный показатель у пациентов первой группы (14,20 ± 1,25 балла против 10,90 ± 0,67 балла). Для частот 2000 и 5 Гц показатели во второй группе имели тенденцию к увеличению и составили соответственно 14,5 ± 1,0 балла и 13,2 ± 1,2 балла. Это позволяет сделать вывод, что в первый месяц после травмы лучше восстанавливался срединный нерв у пациентов первой группы.

Повторное обследование через 6 месяцев продемонстрировало восстановление показателей ПСС обоих нервов в обеих группах до нормы, показатели в первой группе занимают диапазон средних значений нормы, а во второй группе — ее верхнюю границу. Это свидетельствует о более полном и качественном восстановлении нервов у пациентов первой группы. Учитывая данные нейрометрии, можно сделать следующий вывод: если при первичном обследовании через 1 месяц после оперативного вмешательства показатели ПСС восстановленных нервов находятся в нижних значениях интервала, который характеризуется сниженной чувствительностью по всем типам рецепторов, или в пределах интервала, который характеризуется гиперестезией, возможно прогнозировать удовлетворительную регенерацию нерва и восстановление чувствительности в конечности до нормальных показателей. Если показатели ПСС находятся на верхних границах интервала, который характеризуется гипостезией до анестезии, невозможно прогнозировать восстановление чувствительности в конечности до нормы.

Таким образом, анализ результатов нейромиографии показал, что у пациентов обеих групп после операции происходит регенерация и восстановление нервных стволов. Но у пациентов первой группы восстановление нерва происходит за меньший промежуток времени, а регенераторные процессы протекают более выраженно. Это подтверждается скоростью регресса показателей асимметрии латенции и амплитуды импульса ответа. Проанализировав результаты нейрометрии, установили, что у больных первой группы восстановление поврежденных нервов протекает более качественно, особенно в первые месяцы после травмы. В сроки, близкие к 6 месяцам после травмы, показатели чувствительности в обеих группах находятся в диапазоне нормы. Но у больных первой группы они занимают средние числовые значения диапазона, а второй — верхнюю границу. Также установлено, что нейрометрия как инструментальный метод обследования пригодна для прогнозирования функционального результата при повреждении нервов конечности. Таким образом, нейромиография и нейрометрия являются методами исследования восстановления нервов, которые дополняют друг друга, потому что направлены на обследование разных функциональных единиц нерва. Установлено, что первичные восстановительные операции на нервах способствуют их лучшему восстановлению в более короткие сроки.

Доктор биологических наук, профессор, руководитель лаборатории морфологии и экспериментальной патологии Харьковского научно­исследовательского института ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко Н.В. Дедух представила доклад «Заболевания костно­мышечной системы: новые пути решения».

В настоящее время проблема остеопороза чрезвычайно актуальна во всем мире: остеопороз является одним из распространенных заболеваний костно­мышечной системы. В последние годы заболевание значительно «помолодело» — уже в возрасте 29–35 лет выявляются остеопоротические процессы. В США риск перелома проксимального отдела бедренной кисти чрезвычайно высок, в целом регистрируется около 1,5 млн переломов в год, которые затрагивают самые важные, несущие части скелета — это позвоночник и шейка бедренной кости. Возникновение перелома связано с тем, что имеет место нарушение качества костной ткани и снижение костной массы. Физиологическая убыль кости начинается после 40 лет. Снижение костной массы при отсутствии факторов риска происходит в среднем на 1,3 % в год. У женщин в первые 5–10 лет непосредственно после менопаузы потеря костной ткани может составлять более 2 % в год, таким образом достигать 45–50 % в проксимальном отделе бедренной кости, что, безусловно, значительно повышает риск переломов.

Профилактика остеопороза многоэтапная и в основном проводится в 3 этапа. На первом этапе необходим контроль минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациентов в возрасте 15–20 лет с максимальным достижением этого показателя. Второй этап профилактики затрагивает период физиологической потери костной массы, на третьем этапе проводятся профилактические мероприятия по предотвращению остеопоротических переломов, а также лечение остеопороза, если переломы уже произошли. На всех этапах необходимо достаточное употребление кальция и витамина D.

Кальций и витамин D играют чрезвычайно важную роль в гомеостазе костной ткани, потому что при остеопорозе преобладают процессы резорбции. Процесс восстановления кости связан с остеобластами, поэтому повышение метаболизма остеобластов, функционирования остеоцитов, биосинтеза остеобластами маркеров костеобразования (остеокальцина, остеопонтина) имеет очень большое значение, как и снижение маркеров резорбции, разрушающих костную ткань. Кроме того, активация различных биологических веществ также способствует активизации костеобразования.

Кальций и витамин D имеют большое значение в повышении синтеза коллагена I типа, минеральной плотности кости, снижении уровня паратгормона, что уменьшает процессы резорбции костной ткани, а также в повышении уровня витамина D, мышечной силы и снижении риска падений у лиц пожилого и старческого возраста.

Они являются неотъемлемой схемой любой базисной терапии остеопороза, включающей бисфосфонаты, стронция ранелат, деносумаб, а также селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, гормонозаместительную терапию. На сегодняшний день не получено доказательств эффективного базисного лечения остеопороза и снижения риска переломов без включения в схему терапии кальция и витамина D. Поэтому только при условии адекватного поступления в организм кальция и витамина D можно гарантировать успех терапии.

На фармацевтическом рынке Украины достаточно много препаратов кальция и витамина D. При выборе препарата следует учитывать содержание элементарного кальция в 1 г препарата. По содержанию элементарного кальция в 1 г препарата лидирует кальция карбонат. Для эффективного лечения остеопороза к кальцию необходимо добавлять витамин D. Именно такая комбинация обеспечивает биодоступность кальция в организме пациента, в том числе повышает усваиваемость кальция из продуктов питания. В лекарственной форме препарата Кальций­Д3 Никомед обеспечено необходимое соотношение кальция и витамина D3 — 500 мг кальция и 400 МЕ витамина D. Кальций­Д3 Никомед широко используется в клинической практике в течение 20 лет в Европе. Рекомендуемая ежедневная доза для предупреждения и лечения остеопороза Кальций­Д3­Никомед составляет 2 таблетки.

В собственном исследовании при обследовании 72­летней пациентки на костном денситометре на фоне терапии препаратом Кальций­Д3 Никомед показано повышение МПКТ позвоночника на 5,2 %, шейки бедренной кости — на 3,2 % в течение 1 года. Сочетанное применение препарата Кальций­Д3 Никомед с другими препаратами, например со стронция ранелатом, повышает МПКТ до 16 % в год. Доказано влияние кальция на проксимальный отдел бедренной кости — тот отдел, где наиболее часто при остеопорозе возникают переломы: в наблюдениях отмечено стабильное повышение этого показателя. Кроме того, повышение МПКТ наблюдается и в других отделах костно­мышечной системы — позвоночнике, дистальном отделе лучевой кости.

Стратегия профилактики остеопоротических переломов (снижение риска падений) заключается в повышении качества кости за счет достаточного потребления кальция и витамина D. Показано, что применение Кальций­Д3 Никомеда снижало риск падения у 2983 женщин в возрасте 66 лет и старше примерно на 52 % в течение 3 лет. Таким образом, применение базисных препаратов в комбинации с препаратами кальция и витамина D обеспечивает профилактику остеопоротических переломов. Кальций­Д3 Никомед в целом снижает риск переломов на 22 %, что было подтверждено в исследовании с участием около 3 тыс. женщин. Данный препарат может с успехом применяться для регенерации костной ткани в условиях травматических повреждений. При этом препарат может быть назначен на различных стадиях репаративного остеогенеза — на стадии как пролиферации и дифференцировки клеток, образования тканеспецифических структур, так и минерализации и реорганизации регенерата.

При потреблении препаратов кальция и витамина D продолжительность жизни существенно возрастает. Проведено 24 рандомизированных клинических исследования, при оценке которых было показано снижение показателя смертности на 7 % у пациентов, которые принимали препараты кальция и витамина D, по сравнению с группой пациентов, которые не принимали указанные препараты. При этом адекватная доза кальция составляла 500 мг, а витамина D — 400 МЕ. В метаанализах показана эффективность комбинации кальция и витамина D, в то время как потребление только витамина D не показало свою эффективность. Ежедневный прием кальция и витамина D способствует увеличению продолжительности жизни, тогда как прерывистый прием кальция в схеме остеотропной терапии или ежедневное лечение витамином D без кальция не влияет на показатель продолжительности жизни.

Перелом проксимального отдела бедренной кости — наиболее тяжелый тип остеопоротического повреждения. В исследовании, проведенном в Финляндии, с участием 23 615 пациентов наблюдалась тенденция к повышению продолжительности жизни у мужчин и женщин, если одновременно с антиостеопоротическими препаратами были назначены кальций и витамин D.

При назначении препаратов кальция многие врачи опасаются повышенного риска камнеобразования. На сегодняшний день проведено достаточно большое количество исследований, в которых выявлено, что высокое содержание кальция в диете коррелирует с низкой частотой образования камней в почках. Профилактическое действие кальция в отношении образования оксалатных камней значительно выше при приеме солей кальция одновременно с пищей. В исследовании показано, что при назначении кальция в виде кальция карбоната ежедневно в дозе 2000 мг 2295 женщинам выявлено всего 2 случая образования камней в почках, что намного ниже, чем в общей популяции.

Препарат Кальций­Д3 Никомед назначается 2 раза в сутки — утром и вечером. В настоящее время установлено, что вечерний прием кальция предпочтительней, поскольку позволяет подавить циркадные ритмы костной резорбции в ночное время, происходящие под воздействием паратгормона.

Таким образом, в настоящее время препараты кальция и витамина D включены во все протоколы комплексного лечения и профилактики остеопороза и остеопоротических переломов. При этом обязательным является их назначение на фоне терапии бисфосфонатами, гормонозаместительной терапии, лечения стронция ранелатом.

Вопросы периоперационного обезболивания у больных с осложненной травмой конечностей —травматическим остеомиелитом, обширными дефектами рассматривались в докладе заведующего отделением политравмы и костно­гнойной инфекции НИИ травматологии и ортопедии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького доктора медицинских наук, профессора А.К. Рушая.

Боль — это неприятное, императивное ощущение, которое сигнализирует о наличии наступающей катастрофы в организме. Острая боль по своей сути является защитно­приспособительным механизмом. В то же время хроническая боль является во всех случаях патологическим состоянием, приводящим к дезадаптации и декомпенсации функции всех систем организма. Согласно современной классификации, принято выделять острую и хроническую боль, боль повреждения, невропатическую боль, смешанную боль при сочетании невропатической боли и боли повреждения. Существующие терапевтические подходы включают обязательное лечение травматической, или ноцицептивной, боли.

Сегодня наиболее распространенным методом объективизации ноцицептивной боли признана визуально­аналоговая шкала (ВАШ). При кажущейся простоте ВАШ в настоящее время имеет широкое применение в клинической практике и получила признание у специалистов. Оценка состояния по ВАШ с использованием реовазографии является объективным фактором, позволяющим объективизировать болевой синдром.

Периоперационное обезболивание у больных с осложненной травмой конечностей предполагает проведение мультимодального обезболивания, которое заключается в воздействии на болевой синдром разными по механизму действия лекарственными средствами (опиоидные и местные анестетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) с усиленным анальгетическим действием), оказывающими влияние на возникновение, проведение, обработку и восприятие боли. Сегодня наиболее оптимальным считается уменьшение базовой опиоидной составляющей этого комплекса, что достигается проведением местной анестезии (для нижних конечностей), а также проводниковой спинномозговой анестезии раствором бупивакаина с добавлением лорноксикама (Ксефокам) с целью премедикации и обезболивания в ближайшем послеоперационном периоде — через 8–12 часов.

Как известно, лорноксикам (Ксефокам) относится к группе инъекционных НПВП (оксикамы), обладающих выраженным анальгетическим эффектом. Препарат широко применяется в лечении послеоперационной боли. Лорноксикам представлен на фармацевтических рынках 31 страны в Европе, на Ближнем и Дальнем Востоке, в Южной Африке, объемы его применения с каждым годом все увеличиваются.

На основании результатов контролированных исследований было установлено, что лорноксикам является эффективным средством для купирования средней и тяжелой острой боли. Вызываемые им побочные эффекты не имеют значительных отличий от плацебо.

В клинических исследованиях показано, что при использовании рекомендуемой дозы лорноксикама 8 мг 2 раза в сутки обезболивающее действие Ксефокама эквивалентно обезболивающему действию терапевтических доз морфина гидрохлорида (20 мг (20 мл)). Применение Ксефокама позволяет уменьшить потребность в послеоперационном использовании наркотических анальгетиков, в частности морфина гидрохлорида, в первые 4 часа после операции и таким образом снизить частоту возникновения побочных эффектов. Высокая анальгетическая эффективность Ксефокама также продемонстрирована при гистерэктомии.

Динамика реовазографических индексов в группе с применением Ксефокама в периоперационном периоде у больных с травматическим остеомиелитом голени свидетельствует о менее выраженных нарушениях микроциркуляции и более быстрой нормализации сосудистого тонуса.

Полученные данные подтверждают высокую эффективность Ксефокама в периоперационном периоде у больных с травматическим остеомиелитом, что позволяет рекомендовать его применение у данной категории пациентов.



Back to issue