Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Kidneys" 2 (04) 2013

Back to issue

Тромботична тромбоцитопенічна мікроангіопатія

Authors: Таран О.І. - Кафедра нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ

Categories: Nephrology

Sections: Medical education

print version

Визначення поняття

Тромботична тромбоцитопенічна мікроангіопатія (ТМА) — судинне ураження (переважно артеріол і капілярів) різних органів унаслідок ушкодження ендотелію та оклюзія просвіту судин тромбоцитарними тромбами. Існує декілька форм ТМА, що наведені в табл. 1.

Усім формам ТМА притаманні загальні риси: утворення тромбів у капілярах, артеріолах, артеріях, а відмінності — в типі органів, які вражаються: ГУС — судини нирок; ТТП — судини головного мозку та інших органів (у тому числі нирок).

Етіологія

ТМА розвивається на тлі інфекційних захворювань, що викликані: I. E-coli; Shigella dystyntria (вживання недовареного м’яса, непастеризованого молока, немитих фруктів, овочів, некип’яченої води). II. Пневмококом. III. ВІЛ.

Патогенез

Патогенетичний розвиток ТМА залежить від етіо­логічного чинника та деяких факторів згортання крові й агрегації тромбоцитів, вплив яких наведений у табл. 2, 3.

Присутність у циркуляції великих мультимерів ФВ — важливий механізм агрегації тромбоцитів та швидкого утворення тромбів.

ТМА — системні захворювання, що включають ряд хвороб, які не є типовими запальними хворобами або васкулітами. За даними Роберта В. Шрайєра (2009), такі системні захворювання, як ССД, ТТП, ГУС, злоякісна АГ, АФС, хоча і проявляються гематурією, сечовим синдромом та АГ, однак гістологічно відрізняються від змін, що спостерігаються при гломерулонефриті (ГН).

Загальні гістологічні зміни:

— тромбоз капілярів клубочків та аферентних артеріол, ушкодження ендотелію з фібриноїдним некрозом;

— при АГ та ССД буває субінтимальна проліферація;

— імунофлюоресцентні та електронно-мікроскопічні зміни не показові.

Клінічна симптоматика ГУС (Д+)

У хворих спостерігається слабкість та загальмованість, різка блідість шкіри, іноді — жовтяниця або пурпура. Відмічається невелика лихоманка, абдомінальний біль, нудота, блювота. Розвивається кривава діарея в середньому протягом 7 днів.

Ураження центральної нервової система (ЦНС):

— судоми, сонливість, порушення зору, афазія, сплутаність свідомості, кома (50 % хворих).

Ураження серця:

— за сукупністю факторів (анемія, гіпергідратація, підвищення артеріального тиску (АТ)) розвивається серцево-судинна недостатність.

Ураження шлунково-кишкового тракту (ШКТ):

— інфаркти або перфорація кишкової стінки;

— кишкова непрохідність;

— гепатоспленомегалія — 20–40 % хворих;

— у 20 % розвиток цукрового діабету (ЦД), у тяжких випадках — інфаркт підшлункової залози;

— рідко вражаються легені, очі, м’язи (рабдоміоліз).

Ураження нирок:

— олігурія протягом 7–10 днів;

— у 50 % хворих виникає гостре ураження нирок (ГУН), або помірне зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ), або без порушення функції нирок;

— помірно або незначно підвищений АТ;

— зазвичай — сечовий синдром та мікрогематурія, рідше — значна макрогематурія та масивна протеїнурія;

— дегідратація внаслідок діареї (гіповолемічний шок) або гіпергідратація внаслідок анурії.

Клінічна симптоматика ГУС (Д–) (атиповий)

Захворювання часто розпочинається після респіраторної вірусної інфекції. Однаково часто хворіють як підлітки, так і дорослі.

Ураження нирок:

— ГУН розвивається у 50 % пацієнтів, у цих же хворих можливий перехід у хронічну ниркову недостатність (ХНН);

— розвивається тяжка або злоякісна АГ.

Ураження центральної нервової системи:

— енцефалопатія, у дорослих — геморагічні інсульти.

Ураження ШКТ:

— нудота, блювота, біль у животі. Кривава діарея не характерна.

Клінічна симптоматика ТТП

Захворювання може бути як єдиним епізодом після вдалого лікування, так і перебігати з рецидивами. Розпочинається частіше після грипоподібного синдрому. У дебюті хвороби визначається висока лихоманка, спостерігаються різної локалізації кровотечі (шлунково-кишкові, носові, маткові) поєднано зі шкірною пурпурою.

Ураження нирок:

— сечовий синдром із помірною протеїнурією та мікрогематурією. Рідко спостерігається макрогематурія та утворення еритроцитарних циліндрів; олігурія розвивається рідко;

— спостерігається тяжка АГ;

— у 40–80 % пацієнтів визначається порушення функції нирок;

— у 25 % пацієнтів фіксується зниження ШКФ менше 40 мл/хв через рік від початку захворювання.

Ураження ЦНС:

— тяжка енцефалопатія (нестійка, зникає через 2 доби), нерідко — з вогнищевими нефрологічними симптомами;

— у 10 % пацієнтів може розвинутись мозкова кома.

Ураження серця:

— інфаркти міокарда виникають у 15 % пацієнтів;

— спостерігаються порушення ритму та провідності;

— гостра серцево-судинна недостатність може виникати у 10 % хворих;

— іноді у хворих настає раптова смерть.

Спостерігаються ураження легенів, підшлункової залози, наднирникових залоз.

Клінічна симптоматика ГУС/ТТП унаслідок інфекції пневмококом:

— частота виникнення захворювання нижча, ніж після інших інфекцій. Розвитку хвороби передують пневмонія, менінгіт або сепсис. За перебігом ця клінічна форма ТМА більш тяжка, ніж ТМА іншої етіології. У структурі ГУС/ТТП без діареї займає 40 %;

— анемія, тромбоцитопенія, олігурія та ГУН;

— показники згортання крові в нормі при відсутності ДВЗ-синдрому;

— смертність — у 25 % випадків;

— розвиток ХНН частіший, ніж при іншій етіології.

Клінічна симптоматика ГУС/ТТП унаслідок дефіциту фактора Н комплементу:

— спадковий тип, але при генеалогічному аналізі прояви цієї хвороби можуть бути відсутніми у родичів;

— перебіг тяжкий із рецидивами;

— за клінічними даними схожий на нетипову форму;

— у пацієнта знижені концентрації С3- та Н-фракції комплементу;

— у капілярах клубочків є включення комплементу та спостерігається проліферація мезангію;

— прогноз у цілому несприятливий;

— перспективна трансплантація нирок і печінки одночасно, оскільки печінка виробляє фактори комплементу.

Клінічна симптоматика ГУС/ТТП унаслідок дефіциту ензиму ADAMTS13:

— маніфестує з народженням або протягом перших років життя;

— гемолітична анемія, жовтяниця, тромбоцитопенія;

— сечовий синдром, АГ, ХНН;

— можуть уражуватись інші органи, що і зумовлює клінічну симптоматику.

Клінічна симптоматика ТТП, асоційована з вагітністю, — гостра ТТП, HELLP-синдром, післяпологовий ГУС (чи відрізняється від ТТП без вагітності — невідомо):

— Гостра ТТП розвивається в 24–28 тижнів, за симптоматикою нагадує прееклампсію.

— HELLP-синдром у 70 % випадків розвивається в допологовому періоді або через 24–28 годин після пологів, особливо при неускладненій вагітності (Мухін О.М. і співавт., 2006). За даними Р.В. Шрайера (2009) — частіше в ІІІ триместрі і дуже рідко — в перші дні вагітності.

Клінічна симптоматика: тяжка прееклампсія: АГ, ураження нирок, печінки. Розвиваються гемолітична анемія, тромбоцитопенія. Перебіг може ускладнитись розвитком ГУН, рідше — поліорганною недостатністю та ДВЗ-синдромом (25 %). Ускладнюється також відшаруванням плаценти та внутрішньоутробною асфіксією.

— Післяпологовий ГУС може розвинутись через 6 місяців після нормальних пологів.

Діагностика

При підозрі на розвиток ТМА виконуються такі лабораторні (загальний аналіз крові, маркери гемолізу (ретикулоцити, лактатдегідрогеназа (ЛДГ)); біохімічний аналіз крові; вміст сечової кислоти, коагулограма та визначення функції тромбоцитів; реакція Кумбса; загальний аналіз разової та добової сечі; визначення ШКФ; загальний аналіз калу та його бактеріологічний аналіз) та інструментальні (ультразвукова діагностика органів черевної порожнини; біопсія нирки (тільки у разі ТТП та атипових ГУС для диференціальної діагностики зі швидкопрогресуючим ГН) методи дослідження. Лабораторні показники деяких аналізів крові наведені в табл. 4.

Лейкоцитоз розвивається при типовому ГУС, може спостерігатися зсув лейкоцитарної формули вліво. Вираженість ступеня зрушення формули корелює з прогнозом хвороби. У хворих визначається також гіперурикемія.

Лабораторними ознаками HELLP-синдрому є підвищення вмісту ЛДГ понад 600 МО/л та відсотка фрагментованих еритроцитів у циркулюючій крові (гемоліз) на тлі значної тромбоцитопенії (менше 100 • 109/л). Спостерігається значне підвищення вмісту печінкових трансаміназ.

Лікування

Етіопатогенетичне лікування ТМА залежить від її клінічної форми. Типовий ГУС передбачає проведення симптоматичної терапії на тлі дієти з обмеженням вживання харчового білка та застосування інгібіторів АПФ у дозах, відповідних ШКФ, та з урахуванням рівня АТ.

Хворим корегують об’єм циркулюючої крові та в подальшому підтримують колоїдно-осмотичний тиск крові. Дітям призначають високі дози вітаміну Е — 1 г/м2/добу протягом одного тижня. У разі необхідности проводять гемодіаліз. При кровотечах призначають введення свіжих еритроцитів і тромбоцитів. Не призначають антибактеріальних препаратів та дезагрегантів.

Пневмококовий ГУС/ТТП. Хворим переливають свіжезаморожену плазму (СЗП) на тлі плазмаферезу або без такого, щоденно або через день до нормалізації кількості тромбоцитів у крові. Для профілактики рецидиву ГУС/ТТП призначають низькі дози аспірину та дипіридамолу.

ГУС/ТТП унаслідок дефіциту ADAMTS13 або Н-фракції комплементу. Лікування полягає в призначенні СЗП по 10–20 мл/кг/добу на тлі плазмаферезу. Якщо є можливість визначити вміст ADAMTS13 та її інгібіторів і виявляється їх велика кількість, то розпочинають хіміотерапію або видаляють селезінку.

ГУС/ТТП. Основним методом лікування є введення безцитратної плазми (БЦП). Інфузії БЦП викликають припинення внутрішньосудинного тромбоутворення за рахунок компонентів плазми. БЦП уводять в/в крапельно по 30–40 мл/кг/добу — 1 добу; 10–20 мл/кг/добу — до нормалізації ЛДГ, кількості тромбоцитів та розвитку ремісії. Поєднане лікування інфузіями БЦП та плазмаферезом є більш ефективним, особливо у разі ГУН. Необхідно видаляти один об’єм плазми за сеанс (40 мл/кг) із її заміщенням адекватною кількістю БЦП.

Інфузії БЦП можуть використовуватись для підтримуючої терапії.

ТМА, асоційована з вагітністю. Лікування полягає у введенні БЦП до розвитку повної ремісії. Переривання вагітності проводять тільки при неефективності БЦП. У разі розвитку HELLP-синдрому вагітність переривається і проводиться симптоматична терапія.

Пройти тестовое задание к симпозиуму


Bibliography

1. Нефрология: Национальное руководство (глав. ред. — акад. РАМН Н.А. Мухин). — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 345-359.

2. Рациональная фармакотерапия в нефрологии: Руководство для практикующих врачей / Под ред. Н.А. Мухина, А.В. Козловской, Е.М. Шилова. — М.: Литтерра, 2006. — С. 388-399.

3. Руководство по нефрологии / Под ред. Роберта В. Шрайера: Перевод с анг. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2009. — С. 303-394, 418.


Back to issue