Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

International journal of endocrinology 2 (50) 2013

Back to issue

От эпидемии ожирения к эпидемии сахарного диабета

Authors: Бутрова С.А., ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН», г. Москва

Categories: Family medicine/Therapy, Endocrinology, Epidemiology

Sections: Specialist manual

print version

Одним из самых распространенных хронических заболеваний в мире является ожирение. Его распространенность настолько велика, что приобрела характер неинфекционной эпидемии. По сведениям ВОЗ, опубликованным в 2003 г., около 1,7 млрд человек на планете имеют избыточную массу тела или ожирение [1]. Чаще всего оно встречается в США, Германии и Канаде; лидирующее положение занимает США: 34 % взрослого населения в этой стране имеют избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) 25–29,9) и 27 % — ожирение (ИМТ > 30).

Результаты выборочных исследований, проведенных в России, позволяют предположить, что в настоящее время не менее 30 % трудоспособного населения нашей страны имеет избыточную массу тела и 25 % — ожирение.

Неуклонный рост ожирения отмечается практически во всех странах мира. За последние 10 лет распространенность ожирения в мире выросла в среднем на 75 %. В Великобритании, например, к концу прошлого столетия темпы ожирения дали впечатляющую картину: за 10 лет число мужчин с избыточной массой тела выросло с 33 до 45 %, женщин — с 24 до 34 %; число мужчин с ожирением увеличилось более чем вдвое (с 7 до 16 %), а женщин — в полтора раза (с 12 до 18 %). Темпы роста ожирения в Японии, по выражению ученых, приобретают характер цунами. В Китае избыточную массу тела (ИМТ > 24,0) имеет 33,6 % населения, ожирение (ИМТ > 28,0) — 7,6 %. Особенно интенсивно наступает ожирение в развивающихся странах. Так, в Бразилии за 15 лет его распространенность почти удвоилась: с 2,5 до 4,8 % у мужчин и с 6,9 до 11,7 % у женщин. Несомненно, что такой бурный рост обусловлен проникновением «западного» образа жизни в эти страны — внедрением современных производственных технологий, в том числе в индустрию питания, изменением привычного питания, компьтеризацией образа жизни, гиподинамией и другими факторами.

Во всех регионах мира прогнозируется дальнейший рост числа тучных людей и предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать уже 40 % мужчин и 50 % женщин.

Повсеместно увеличивается частота ожирения и избыточной массы тела среди детского населения. Исследования Национального института здоровья и питания США, проводимые с 1963 г., зарегистрировали стремительный рост ожирения у детей и подростков, особенно в последние два десятилетия [2]. Распространенность ожирения ­(> 95­го процентиля) среди детей 6–11 лет увеличилась вдвое (c 7 до 13 %), а среди подростков 12–19 лет — почти в 3 раза (с 5 до 14 %). Предполагают, что это связано с высокой популярностью «быстрой еды» (fast food) и компьютеризацией досуга. В городских районах Китая избыточную массу тела имеют 12 %, а ожирение — 11 % детей в возрасте 7–17 лет. Подобная ситуация складывается в большинстве стран мира. Вместе с тем известно, что 15 % детей в возрасте до 2 лет, 25 % детей дошкольного возраста, имеющих избыточную массу тела, и 80 % детей 10–14 лет с ожирением и отягощенной наследственностью сохраняют ожирение и во взрослом периоде жизни.

С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет типа 2 (СД2), артериальная гипертония, коронарная болезнь серд­ца, атеросклероз, онкологические заболевания и др. В 2002 г. было зарегистрировано 115 млн человек, имеющих заболевания, обусловленные ожирением. Средняя продолжительность жизни больных ожирением на 8–10 лет короче, чем у людей с нормальной массой тела. В США ожирение уже расценивается как ведущая из потенциально устранимых причин смерт­ности: более 53 % всех смертельных случаев у женщин с ИМТ > 29 напрямую связано с ожирением. От заболеваний, связанных с ожирением, в мире ежегодно умирают 2,5 млн человек, в том числе в Европе — 320 тыс., в США — 280 тыс. человек.

Ожирение и СД2

Наиболее значимым медицинским последствием ожирения является СД2, так как ожирение является важнейшим среди ведущих факторов риска развития СД2. Большая часть вновь выявленных случаев этого тяжелого заболевания диагностируется у лиц с ожирением. Высокая распространенность СД2 также напрямую ассоциируется с ожирением: около 90 % больных СД2 имеют избыточную массу тела или ожирение.

Эпидемических масштабов достигла сегодня и распространенность сахарного диабета: с 1985 г. по настоящее время число больных увеличилось в 6 раз и составило 177 млн человек [3]. Основную часть больных сахарным диабетом (80–95 %) составляют лица с СД2.

Важно отметить, что фактическая распространенность СД2 превышает регистрируемую по обращаемости в 2–3 раза! Кроме того, около 200 млн человек имеют нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ), которая расценивается как предстадия СД2 [4]. Причем наиболее распространенной среди европейцев и других популяций является форма НТГ с ожирением. НТГ также чаще встречается у детей с ожирением. В США, например, НТГ имеется у каждого четвертого полного ребенка в возрасте 4–10 лет и у каждого пятого 11–18 лет [5].

Установлено, что ежегодно у 5–10 % пациентов НТГ переходит в сахарный диабет, за пятилетие — у 20–34 %, а при сочетании гликемии натощак (> 5 ммоль/л) и НТГ — у 38–65 %; при этом вероятность перехода НТГ в сахарный диабет выше у людей с избыточной массой тела [6].

Согласно опубликованным прогнозам сахарный диабет, к сожалению, не отстает по темпам прироста от ожирения: к 2025 г. сахарный диабет предположительно будут иметь более 300 млн человек [7]. Особенно большой рост заболеваемости сахарным диабетом ожидается среди населения развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки. К 2025 г. в этих странах предполагается увеличение заболеваемости сахарным диабетом в среднем на 170 %, тогда как в развитых странах — на 42 %, что, несомненно, связано с социально­экономическими и демографическими изменениями в этих странах.

Сегодня СД2 является серьезной проблемой для всех стран мира, как индустриальных, так и развивающихся. Эта проблема охватывает не только взрослое, но и детское население: доля СД2 у детей составляет в разных странах от 15 до 45 %; отмечается тенденция дальнейшего роста этих тревожных показателей [8].

Многочисленные проспективные исследования подтверждают тесную связь между ожирением и СД2. В исследовании здоровья медицинских сестер (Nurses’ Health Study) было показано, что при увеличении массы тела на 8–10,9 кг риск развития СД2 возрастает в 2,7 раза. По сравнению с женщинами, имеющими ИМТ 22, уже при ИМТ 25 риск развития СД2 увеличивается в 5 раз, а при ИМТ 35 — в 93 раза [9]! Результаты Фрамингемского исследования свидетельствуют о том, что заболеваемость и сахарным диабетом, и артериальной гипертонией возрастает при увеличении массы тела.

Вероятность развития СД2 определяется также длительностью ожирения и особенностями отложения жировой ткани в организме. Показано, что у мужчин при окружности талии 100 см и более независимо от ИМТ риск развития CД2 возрастает в 3,5 раза [10]. Абдоминальный тип ожирения является независимым от степени ожирения фактором риска развития сахарного диабета. Именно этому типу ожирения часто присущи нарушения, которые и создают предпосылки для развития СД2, раннего развития атеросклероза и сердечно­сосудистых осложнений. В последние десятилетия ХХ столетия эти нарушения при ожирении стали рассматривать в комплексе, поскольку только при таком подходе можно объективно оценить их прогностическую значимость для здоровья. Метаболические, гемодинамические нарушения и их клинические проявления были объединены понятием «метаболический синдром».

Метаболический синдром

Основными составляющими метаболического синдрома являются абдоминально­висцеральное ожирение, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, нарушенная толерантность к глюкозе или СД2, дислипидемия, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, гиперкоагуляция, микроальбуминурия и др. Клиническое значение метаболического синдрома заключается в том, что он объединяет комплекс факторов риска, которые создают предпосылки для раннего развития СД2, атеросклероза и его осложнений. У пациентов с метаболическим синдромом смертность от сердечно­сосудистых заболеваний в 2–3 раза выше, а риск развития сахарного диабета в 5–9 раз превышает таковой у лиц без метаболического синдрома [11]. Многие исследователи рассматривают метаболический синдром как прелюдию сахарного диабета. Распространенность метаболического синдрома в общей популяции довольно высока и колеблется от 14 до 24 %, среди лиц с НТГ она составляет 50 %, а при сахарном диабете — 80 % [12].

Известно, что основными причинами инвалидности и смертности больных СД2 являются заболевания сердечно­сосудистой системы: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт. Показано, что уже на стадии преддиабета высока распространенность известных факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний [8]. Так, у лиц с НТГ частота развития ишемической болезни сердца в 2 раза больше, чем у людей без нарушений. Артериальная гипертония также чаще обнаруживается у лиц с НТГ.

Риск развития сердечно­сосудистой патологии в 3–4 раза выше при имеющемся СД2, чем без него [13]. Сахарный диабет занимает 4­е место в общей структуре смертности в большинстве развитых стран мира, является также ведущей причиной слепоты и нарушений зрения у взрослого населения.

Известно, что в основе развития СД2 лежат инсулинорезистентность (ИР) периферических тканей и недостаточная секреция инсулина. ИР часто выявляется у больных ожирением, при других заболеваниях или нарушениях, входящих в понятие «метаболический синдром». Так, ИР находят у 58 % больных с артериальной гипертонией, у 84 % — с гипертриглицеридемией, у 42 % — с гиперхолестеринемией, у 66 % — с НТГ [14]. Частота и выраженность ИР при ожирении возрастают при увеличении общей массы тела, особенно висцеральной жировой ткани. При метаболическом синдроме ИР обнаруживают в 95 % случаев, что свидетельствует о ведущей роли инсулинорезистентности в развитии метаболического синдрома и ее связующей роли между ожирением и СД2.

Исследования эффективности изменения образа жизни в профилактике СД2

Поскольку из внешних факторов, способствующих развитию и прогрессированию ИР и ожирения, ведущую роль играют переедание, чрезмерное потребление жирной пищи и малоподвижный образ жизни, можно было предположить, что оздоровление питания и повышение физической активности будут способствовать отсрочке или предотвращению развития сахарного диабета. В связи с этим в Европе, Америке и Китае было проведено несколько проспективных исследований эффективности изменения образа жизни в профилактике СД2 — как без препаратов, снижающих ИР и применяемых для лечения СД2, так и в сочетании с ними.

Так как у больных ожирением (ИМТ > 30) с НТГ вероятность усугубления нарушений углеводного обмена весьма велика, то эти пациенты и были включены в исследования. Во всех исследованиях ставилась цель снизить заболеваемость сахарным диабетом, воздействуя на ожирение путем снижения массы тела на более чем 5 % от исходной. Для этого рекомендовалось гипокалорийное питание с содержанием жира менее 30 % калорийности суточного рациона, насыщенных жиров менее 10 %, клетчатки более 15 г/1000 ккал, регулярные физические нагрузки по 30 мин в день. Систематически проводились занятия с диетологом и инструкторами по физической нагрузке.

Исследования Diabetes Prevention Program (DPS), проведенные в Финляндии, и Diabetes Prevention Study (DPP), осуществленное в США, показали, что снижение массы тела, достигнутое изменением образа жизни, эффективно в предупреждении развития СД2 у больных ожирением и НТГ [15, 16]. Оба эти исследования показали снижение частоты развития СД2 на 58 % в течение 3 лет изучения. В исследовании DPP, проведенном в США, сравнивали также эффективность интенсивного изменения образа жизни с эффективностью применения метформина (850 мг 2 раза в день). В группе метформина пациенты применяли стандартные рекомендации по питанию и физическим нагрузкам. В этой группе пациентов риск развития сахарного диабета снизился в среднем на 31 %. А у молодых больных с ИМТ > 30 отмечена одинаковая эффективность метформина и изменения образа жизни в отношении профилактики сахарного диабета.

В исследовании Study to Prevent Non­Insulin­Dependent Diabetes Mellitus (STOP­NIDDM) в течение 3 лет и 3 мес. изучали эффективность применения акарбозы (максимальная доза 100 мг 3 раза в день) [17]. По сравнению с плацебо риск развития СД2 на фоне применения акарбозы снизился на 25 %.

В исследовании Troglitazone in Prevention of Diabetes (TRIPOD) изучали профилактическую эффективность троглитазона у женщин с НТГ, имевших гестационный диабет в анамнезе [18]. Риск развития сахарного диабета снизился на 56 % через 2 года лечения.

На основании данных, полученных в этих исследованиях, были сделаны выводы о том, что изменение образа жизни или применение препаратов (метформин, акарбоза, троглитазон) в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности приводят к снижению риска развития сахарного диабета на 31–58 % в течение 3–6 лет.

Причем во всех исследованиях, за исключением TRIPOD, показано, что наиболее эффективным в предупреждении сахарного диабета является интенсивное изменение образа жизни. Все исследования подтвердили также, что определяющим фактором в профилактике СД2 является снижение массы тела.

Во многих ранее проведенных исследованиях показано, что у больных ожирением умеренное снижение массы тела (на 5–10 % от исходной) способствует нормализации или улучшению метаболических нарушений, предот­вращению развития их клинических проявлений, более благоприятному течению ассоциированных заболеваний и увеличению продолжительности жизни пациентов. D. Williamson и соавт. сообщили, что снижение массы тела на 9 кг у женщин с ожирением приводит к снижению общей смертности на 25 %, смертности от СД2 — на 30–40 % [19]. Однако согласно статистике только 5 % больных удается сохранить достигнутое с помощью диеты и физической нагрузки уменьшение массы тела в течение 1,5–2 лет. Большинство пациентов с ожирением не могут надолго удерживать достигнутые результаты. Средством повышения действенности лечения ожирения является фармакотерапия, которая помогает более интенсивно снижать массу тела, предотвращает развитие рецидивов, улучшает метаболические показатели и закрепляет приверженность больных к лечению.

Эффективность применения Ксеникала (орлистат) у больных ожирением подтверждена многими проспективными исследованиями [20, 21]. Было показано, что лечение Ксеникалом способствовало как эффективному снижению массы тела, так и удержанию достигнутого в процессе лечения. Снижение массы тела в диапазоне от более 5 % до менее 10 % от исходной в группе получавших Ксеникал было достигнуто у 84,4 и 51,5 % больных соответственно; а в группе плацебо — у 31,9 и 22,7 % пациентов. В течение второго года лечения уменьшение массы тела на 10 % и более сохранялось у 18–34 % больных, получавших Ксеникал, против 6–17,5 % группы плацебо. Причем более интенсивное снижение массы тела на фоне лечения ­Ксеникалом сопровождалось существенным уменьшением факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний, таких как гиперинсулинемия, гиперхолестеринемия, масса висцеральной жировой ткани. У больных ожирением с СД2, как показал ретроспективный анализ результатов ранее проведенных исследований, применение Ксеникала приводило к существенному улучшению показателей углеводного обмена [22]. У 61 % больных HbA1c уменьшался на 0,5 % и более и у 46 % — на 1 % и более, в группе плацебо — у 43 и 29 % соответственно; р = 0,00032. Уровень глюкозы натощак уменьшался на 2,02 ммоль/л у пациентов, получавших Ксеникал, а на фоне плацебо — на  0,69 ммоль/л; р = 0,001.

Назначение Ксеникала пациентам с ожирением и НТГ в течение 2 лет приводило к нормализации показателей углеводного обмена у 71,6 % больных и более низкой по сравнению с плацебо частоте перехода НТГ в СД2: 3 против 7,6 % в группе контроля [23]. Лечение Ксеникалом также способствовало улучшению показателей липидного обмена, снижению гиперинсулинемии, уровня артериального давления у данной категории больных.

Проведенные ранее исследования по предупреждению развития СД2 и результаты комплексного лечения больных осложненным ожирением предопределили проведение исследования эффективности длительного (4 года) лечения Ксеникалом в профилактике СД2, а также изучение влияния длительного применения Ксеникала на динамику массы тела, факторов риска сердечно­сосудистых заболеваний; переносимость и безопасность лечения препаратом в течение 4 лет (прежде максимальная длительность лечения Ксеникалом составляла 2 года). Исследование Xenical in the рrevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) стартовало в 1997 г. и закончилось в мае 2002 г.

XENDOS — это проспективное многоцентровое рандомизированное плацебо­контролируемое исследование, в котором участвовали 3304 больных ожирением (ИМТ > 30) в возрасте 30–60 лет с нормальной толерантностью к глюкозе (79 %) и с НТГ (21 %); 40 % из них имели метаболический синдром [24, 25]. Диагноз метаболического синдрома ставили соответственно критериям The National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATPIII): наличие 3 признаков абдоминального ожирения (окружность талии > 102 см у мужчин, > 88 см у женщин) или более, триглицериды 1,7 ммоль/л и более; холестерин липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) менее 1 ммоль/л у мужчин, менее 1,3 ммоль/л у женщин; артериальная гипертония (> 130/85 мм рт.ст.), глюкоза натощак 6,1 ммоль/л и более. Распространенность индивидуальных факторов риска среди пациентов с метаболическим синдромом была следующая: абдоминальное ожирение — 100 %, гипертриглицеридемия — 88 %, низкий ХС ЛПВП — 71 %, артериальная гипертония — 56 %, нарушенная гликемия натощак — 15 %, НТГ — 31 %.

После рандомизации пациенты получали Ксеникал по 120 мг или плацебо 3 раза в день в сочетании с гипокалорийным питанием (дефицит суточной калорийности составлял 800 ккал) и интенсификацией физической активности. Консультации диетолога проводили каждые 2 нед. в течение первых 6 мес. исследования, а затем ежемесячно. Длительность исследования составила 4 года.

Результаты исследования показали, что в группе контро­ля (изменение образа жизни + плацебо) риск развития СД2 составлял 9 %, а в группе получавших ­Ксеникал — 6,2 %. Кумулятивная заболеваемость сахарным диабетом на фоне приема Ксеникала была на 37,3 % ниже, чем в группе контроля (рис. 1). Лечение Ксеникалом приводило к более стойкому снижению массы тела, чем плацебо: к концу первого года лечения масса тела уменьшалась на 11,4 кг, четвертого года — на 6,9 кг, а при приеме плацебо — на 7,5 и 4,1 кг соответственно (рис. 2). Снизить массу тела на 10 % и более и удержать достигнутый результат смогли 26 % больных, получавших Ксеникал, против 15 % группы контроля (рис. 3). Снижение массы тела сопровождалось уменьшением окружности талии (показателя накопления массы висцеральной жировой ткани в абдоминальной области): к окончанию исследования окружность талии у пациентов, получавших Ксеникал, уменьшилась в среднем на 6,4 см, плацебо — на 4,4 см. Прием Ксеникала также способствовал более благоприятным изменениям профиля сердечно­сосудистых факторов риска и уровня артериального давления (табл. 1).

У пациентов с метаболическим синдромом кумулятивная заболеваемость СД2 в группе Ксеникала составила 9,8 %, в группе контроля — 13,7 %, т.е. была ниже, чем в контрольной группе, на 39 % (рис. 4). Снижение массы тела составило в среднем 6,3 кг по сравнению с 3 кг в контрольной группе (рис. 5). Динамика показателей липидного обмена на фоне лечения у больных с метаболическим синдромом представлена в табл. 2.

Концентрация жирорастворимых витаминов в крови (A, D, E, K) как в группе Ксеникала, так и в группе плацебо на протяжении всего исследования оставалась в пределах нормальных значений. Частота побочных эффектов была сравнима во всех группах исследования, за исключением нарушений со стороны желудочно­кишечного тракта, которые регистрировали чаще в группе Ксеникала. Однако эти проявления были умеренными и на первых этапах исследования.

Результаты XENDOS доказали, что применение ­Ксеникала в сочетании с диетотерапией и увеличением физической активности более действенно, чем только изменение образа жизни, в предупреждении развития СД2, способствует более эффективному снижению массы тела, улучшению показателей липидного обмена и артериального давления и более стойкому удержанию достигнутых результатов; а также продемонстрировали хорошую переносимость и безопасность применения Ксеникала в течение 4 лет.

Таким образом, ожирение и СД2 — два взаимо­связанных заболевания, несущих в себе серьезную угрозу здоровью населения всей планеты, в настоящее время являются одной из глобальных проблем современной медицины и требуют безотлагательных усилий, направленных в первую очередь на снижение заболеваемости и увеличение продолжительности жизни людей. Результаты приведенных исследований по профилактике СД2 открывают новые возможности в решении этой задачи. Сегодня одной из наиболее эффективных стратегий предупреждения развития СД2 и прогрессирования ожирения является назначение Ксеникала в сочетании с изменением образа жизни.


Bibliography

1. International Obesity Task Force (IOTF), Collated data 2003.

2. Wang Y., Monteiro C. et al. // Amer. J. Clin. Nutr. — 2002. — 75. — 971­7.

3. Zimmet P. Abstract Book The 2nd Xenical Event Monte Carlo, March 14–16, 2003.

4. Zimmet P., Alberti K. et al. // Nature. — 2001. — 414. — 782­7.

5. Sinha R., Fisch G. et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346. — 802­10.

6. Sherwin R.S., Anderson R.M. et al. // Diabetes Care. — 2003. — 26. — S62­S69.

7. World Health Organization. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series 894. — Geneva, 2000.

8. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. — М.: Универсум Паблишинг, 2003. — 75­93.

9. Colditz G.A., Willet W.C. et al. // Ann. Int. Med. — 1995. — 122. — 481­6.

10. Chan J.M., Stampfer M.J. // Diabetes Care. — 1994. — 17. — 961­9.

11. Laaksoner D.E., Lokka H.M. et al. // Am. J. Epidemiol. — 2002. — 156. — 1070­7.

12. Isomaa B., Almgren P. et al. // Diabetes Care. — 2001. — 24. — 683­9.

13. Nesto R. // Acta Diabetol. — 2001. — 38. — S. 3­84.

14. Borona E., Kiechl S. et al. // Diabetes. — 1998. — 47. — 1643­8.

15. Tuomilehto J., Lindstrom J. et al. // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344. — 1343­50.

16. Diabetes Prevention Program Research Group // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346. — 393­403.

17. Chiasson J.­L. et al. // Lancet. — 2002. — 359. — 2072­7.

18. ADA // Diabetes Care. — 2002. — 25. — 742­7496.

19. Williamson D.F., Pamuk E. et al. // Amer. J. Epidemiol. — 1995. — 141. — 1128­34.

20. Rossner S., Sjostrom L. et al. // Obes. Res. — 2000. — 8. — 49­61.

21. Sjostrom L., Rissanen A. et al. // Lancet. — 1998. — 352. — 167­72.

22. Hanefeld M., Platon J., Sache G. // Diabetologia. — 2001. — 44 (suppl. 1). — A231.

23. Heymsfield S.B., Segal K.R. et al. // Arch. Intern. Med. — 2000. — 160. — 1321­6.

24. Sjostrom L., Targerson J.S., Houptman J. et al. ­XENDOS (Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), a landmark study Poster presented in international Congress on Obesity (ICO), August 2002, San Paulo, Brazil.

25. Targerson J.S. XENDOS — a Unique Advantage Abstract Book Satellite Symp, May 2003, Helsinki.


Back to issue