Международный неврологический журнал 2 (56) 2013

Современный этап развития ангионеврологии характеризуется значительным увеличением роли фундаментальных исследований в изучении патогенетических механизмов развития нарушения мозгового кровообращения. Приоритетное направление — исследование различных факторов риска развития сосудистых заболеваний головного мозга, одним из которых является хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) [10, 14]. ХОЗЛ характеризуется развитием хронического воспалительного процесса дыхательных путей, легочной паренхимы и сосудов, при котором в различных анатомических образованиях органов дыхания выявляется повышенное количество нейтрофилов, макрофагов и Т­лимфоцитов [3, 12].

По данным международных исследований, ХОЗЛ встречается у 4–6 % взрослого населения, отмечается тенденция к возрастанию. По прогностическим данным Всемирной организации здравоохранения, урон от ХОЗЛ увеличится в ближайшие десятилетия, и к 2020 году данные заболевания займут 5­е место в мире по социально­экономическому ущербу и 3­е — по смертности [5, 12].

Согласно современным представлениям, одним из важных звеньев патогенеза ХОЗЛ является головной мозг. В связи с высокой активностью головной мозг обладает высокой потребностью в кислороде. В отличие от других органов головной мозг практически не располагает запасами кислорода, потребляемого им для получения энергии. Этим объясняется высокая чувствительность нервной ткани к гипоксии. Гипоксия является ведущим фактором в механизме поражения мозга, поэтому для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС) большое значение имеет ее адекватное кровоснабжение [9]. Особенность мозгового кровообращения — его саморегуляция. Важным регулятором мозгового кровотока является сосудистый эндотелий. Вазомоторная активность сосудов — основной маркер функциональной состоятельности местных механизмов поддержания циркуляторного гомеостаза. Нарушение аппарата вазодилатации внутримозговых артерий сопровождается ишемией головного мозга [3]. Особенностью нарушения мозгового кровообращения при ХОЗЛ является диффузность с вовлечением значительных областей головного мозга.

На основании экспериментальных исследований было установлено, что при ХОЗЛ имеет место эндотелиальная дисфункция сосудов церебрального и магистрального бассейнов, характеризующаяся достоверным усилением и преобладанием констрикторной активности артерий, что приводит к неадекватной перфузии головного мозга и, как следствие, к дисфункции ЦНС [13]. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как дисбаланс между реласирующими и констрикторными факторами, анти­ и прокоагулянтными медиаторами, факторами роста и их ингибиторами [1, 2].

Однако нет данных о том, какие структурные изменения при ХОЗЛ происходят в сосудах головного мозга, насколько они выражены и как изменяются в зависимости от стадии заболевания. Известно, что при обострении и прогрессировании заболевания нарастающая гипоксия, интоксикация, воздействие инфекционных факторов на сосудистую стенку и нервные клетки, а также дисциркуляторные нарушения застойного характера вследствие правожелудочковой недостаточности приводят к значительному нарушению деятельности ЦНС [7]. Так, у больных с декомпенсированным легочным сердцем и тяжелой дыхательной недостаточностью возникает выраженная энцефалопатия [5]. Степень выраженности когнитивных нарушений, характер и тяжесть неврологического дефицита определяют возможность продолжения пациентом трудовой деятельности, сохранность способности к самообслуживанию. Исследование структурных изменений артерий, кровоснабжающих головной мозг, выявление взаимосвязи и степени их выраженности при ХОЗЛ на разных стадиях формирования хронического легочного сердца представляет большой интерес для клинической медицины [11]. Это поможет своевременно назначить корригирующую терапию данным пациентам, улучшить качество жизни и прогноз заболевания [6].

В связи с этим целью данной работы явилось изучение особенностей церебральной гемодинамики у больных с ХОЗЛ в зависимости от стадии ХОЗЛ и коррекции этих нарушений.

Материалы и методы

При проведении исследований нами было обследовано 65 пациентов. Средний возраст — 61,0 ± 5,6 года (от 45 до 72 лет).

Критерии включения: диагноз ХОЗЛ, верифицированный пульмонологом на основании проведения спирографического исследования; отсутствие цереброваскулярной патологии, артериальное давление (АД) менее 140/90 мм рт.ст.

Всем пациентам исследовали церебральную гемодинамику при помощи цветного дуплексного сканирования экстра­ и интракраниальных сосудов на приборе SA­8000 EX (Medison). Ультразвуковую допплерографию сосудов головного мозга проводили в следующем объеме: внутренняя сонная артерия (ВСА), позвоночная артерия (ПА); передняя мозговая артерия (ПМА), средняя мозговая артерия (СМА), задняя мозговая артерия (ЗМА). При визуальной оценке состояния сосудистого русла оценивали проходимость сосуда (проходим, окклюзирован), направление его хода (наличие деформаций — изгибы, извитости, петли), подвижность сосудистой стенки (ригидность, гиперпульсация), состояние комплекса интима­медиа (плотность, толщина, форма поверхности, однородность). Исследование венозного кровотока проводилось с помощью определения скорости кровотока по вене Розенталя. Основные показатели рассчитывались по количественным характеристикам. Количественная оценка кровотока в артериях была основана на непосредственно измеряемых параметрах допплерограммы (амплитуда, частота, распределение частот, импульсные вариации) и рассчитываемых различных индексах. Этими показателями являлись: пиковая систолическая скорость (ПСС), средняя систолическая скорость (ССК), индекс пульсации Гослинга (PI). Также проводилась гиперкапническая проба путем задержки дыхания на 30 секунд.

Коррекцию венозного оттока проводили с помощью препарата диосмина. Препарат назначался в дозе 600 мг (1 таблетка) утром на протяжении месяца. Церебральную гемодинамику оценивали до и после лечения.

Полученные результаты статистически обрабатывали с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6, с оценкой средних значений М, средней квадратической ошибки m, коэффициента корреляции Пирсона. Достоверность различия между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента, непараметрического критерия Манна — Уитни.

При проведении исследования все пациенты были разделены на группы.

1. Основная группа — пациенты с ХОЗЛ I–III стадии. В зависимости от стадии ХОЗЛ основная группа была разделена на 3 подгруппы: I — пациенты с ХОЗЛ I стадии (27 обследуемых), II — пациенты с ХОЗЛ II стадии (21 обследуемый), III — пациенты с ХОЗЛ III стадии (17 обследуемых).

2. Группа сравнения — пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) 1­й стадии (15 обследуемых).

3. Контрольная группа — 10 практически здоровых человек того же половозрастного состава.

Группы не отличались по полу, возрасту, средним цифрам АД.

Результаты и их обсуждение

Полученные результаты допплерографического обследования свидетельствуют о том, что у пациентов с ХОЗЛ I–III стадий по сравнению с пациентами, страдающими ДЭ 1­й стадии и контрольной группой, наблюдались достоверные изменения ряда показателей.

При проведении дуплексного сканирования внечерепных отделов брахиоцефальных артерий была исследована толщина комплекса интима­медиа. В табл. 1 отражены результаты исследования.

При исследовании толщины комплекса интима­медиа имеет место прямая корреляция между толщиной комплекса интима­медиа и стадией ХОЗЛ.

У 51 % исследуемых больных имеют место локальные гиперэхогенные гемодинамически незначимые бляшки в бифуркации общей сонной артерии со степенью стенозирования диаметра сосуда до 64 %. При этом в I подгруппе бляшки имеются у 36 %, во II — у 56 %, в III — у 57 %, что свидетельствует о нарастании процессов атерогенеза по мере развития стадии ХОЗЛ.

При исследовании церебральных артерий имели место достоверные изменения ряда показателей. Характеристики сосудов головного мозга отражены в табл. 2.

Анализ результатов исследования продемонстрировал, что по мере развития ХОЗЛ отмечается нарастание гемодинамических нарушений. По ряду показателей ультразвуковой допплерографии выявлено статистически значимое отличие между группами. Имеет место достоверное снижение скорости кровотока по внутренней сонной, позвоночной, средней мозговой, задней мозговой артериям при прогрессировании стадии ХОЗЛ по сравнению с группой контроля и группой сравнения.

Таким образом, для больных с гипоксической энцефалопатией на фоне ХОЗЛ характерно следующее изменение показателей гемодинамики: при снижении скорости кровотока происходит увеличение индексов, характеризующих сопротивление сосудистой стенки (по мере нарастания патологии).

Оценка регуляции мозгового кровотока проводилась при помощи гиперкапнической пробы. В основе пробы лежит произвольная задержка дыхания, что приводит к увеличению содержания углекислого газа в плазме крови, возникает раздражение рецепторов синокаротидной зоны и гладкомышечных элементов сосудистой стенки, результатом чего является расширение терминальных артерий и артериол, что сопровождается общим снижением периферического сопротивления и возрастанием кровотока в крупных интракраниальных артериях. При проведении гиперкапнической пробы линейная скорость кровотока в норме возрастает на 20–25 %.

При проведении пробы в I подгруппе скоростные показатели возросли на 11 %, во II — на 6 %, в III — на 4,8 %. Таким образом, при прогрессировании основного заболевания отмечается снижение цереброваскулярного резерва.

Состояние венозного кровотока представлено в табл. 3. При исследовании скорости кровотока по вене Розенталя выявлены достоверно значимые изменения — скорость возрастала с усугублением ХОЗЛ. Известно, что повышение скорости венозного оттока по венам Розенталя свидетельствует о затруднении оттока из полости черепа в целом. Основной путь венозного оттока осуществляется через поверхностные вены, при затруднении кровотока по ним компенсаторно увеличивается кровоток по глубоким венам.

На фоне вышеперечисленных нарушений гемодинамики в составе комплексной терапии при лечении ХОЗЛ был использован препарат диосмина, обладающий венотоническим, ангиопротекторным и противовоспалительным действием. Повышая тонус вен и уменьшая их растяжимость, он способствует редукции венозного застоя. Диосмин также усиливает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость, закономерно улучшает микроциркуляцию, лимфатический дренаж. Также имеются данные, что препарат диосмина имеет доказательную базу по улучшению артериального кровотока [4, 8].

Изменения церебральной гемодинамики на фоне приема диосмина отражены в табл. 4.

Как следует из табл. 4, после лечения препаратом диосмина у больных отмечалась статистически значимая динамика показателей допплерографии в виде улучшения кровотока во всех сосудистых бассейнах, преимущественно в каротидном, показателей нарушенного венозного оттока, снижения повышенного индекса пульсации.

Таким образом, на фоне наличия у больного ХОЗЛ имеет место развитие гемодинамических нарушений. Из полученных данных видно, что выраженность гемодинамических нарушений головного мозга напрямую зависит от выраженности ХОЗЛ, при этом изменения характерны как для артериального, так и венозного русла. На фоне применения препарата диосмина в составе комплексной терапии при лечении энцефалопатии наблюдается улучшение гемодинамики — повышается скорость кровотока в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, снижается скорость в вене Розенталя, что доказывает возможность его применения в составе терапии при лечении энцефалопатии на фоне ХОЗЛ.

Выводы

1. У больных с ХОЗЛ имеет место нарушение церебральной гемодинамики на фоне прогрессирования основного заболевания.

2. На фоне прогрессирования основного заболевания происходит достоверное снижение скоростных показателей по интракраниальным артериям, увеличение кровотока по глубоким венам (вена Розенталя), утолщение комплекса интима­медиа по сравнению с контрольной и основной группами.

3. При применении препарата диосмина с целью коррекции церебральной гемодинамики были получены положительные результаты — улучшение артериального кровотока, снижение скоростных показателей по глубоким венам головного мозга, что помогло нивелировать неврологическую симптоматику.