Журнал "Нирки" 1 (03) 2013

Обоснование. Циклофосфамид (ЦФ) в комбинации с кортикостероидами давно используется для индукции ремиссии пролиферативного волчаночного нефрита — наиболее распространенного поражения почек при системной красной волчанке. Терапия циклофосфамидом позволила снизить смертность с более 70 % в 1950–1960­х годах до менее чем 10 % в последние годы. Циклофосфамид в сочетании с кортикостероидами сохраняет функцию почек, но имеет ограниченную эффективность, может вызвать угасание функции яичников, инфекции и проявляет токсичное действие на мочевой пузырь. Несколько новых агентов, в том числе микофенолата мофетил (MMФ), имеют меньшую токсичность с эквивалентным темпом достижения ремиссии. Представленный материал является обновлением Кокрановского обзора, впервые опубликованного в 2004 году.

Цель: оценить преимущества и недостатки различных иммуносупрессивных режимов лечения при морфологически подтвержденном пролиферативном волчаночном нефрите.

Методы. Для этого обновления авторы провели поиск в Кокрановском регистре почечных заболеваний (до 15 апреля 2012 года), используя ссылки на исследования и поисковые термины, относящиеся к этому обзору.

Критерии отбора: рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) и квази­РКИ­сравнения любого лечения у взрослых пациентов и детей с доказанным биопсией нефритом III, IV, V + III и V + IV классами. Все иммуносупрессивные варианты лечения были приняты к рассмотрению.

Сбор и анализ данных. Отобранные для анализа данные и их качественные характеристики были оценены независимо двумя авторами. Дихотомические исходы были представлены как отношение рисков (ОР) и измерений шкал с оценкой средних различий (MD) с 95% доверительными интервалами (ДИ).

Основные результаты. Мы отобрали 50 РКИ с участием 2846 человек. Из них 45 исследований (2559 участников) анализировали индукционную терапию и шесть исследований (514 участников) — поддерживающую. В сравнении с внутривенным (IV) циклофосфамидом MMФ был так же эффективен в достижении стабильной функции почек (5 исследований, 523 участника: RR 1,05, 95% ДИ от 0,94 до 1,18) и полной ремиссии протеинурии (6 исследований, 686 участников: ОР 1,16, 95% ДИ от 0,85 до 1,58). Никаких различий в смертности (7 исследований, 710 участников: RR 1,02, 95% ДИ от 0,52 до 1,98) или манифестных инфекциях (6 исследований, 683 участника: RR 1,11, 95% ДИ от 0,74 до 1,68) не наблюдалось. Значительное снижение функции яичников (2 исследования, 498 участников: RR 0,15, 95% ДИ от 0,03 до 0,80) и алопеция (2 исследования, 522 участника: RR 0,22, 95% ДИ от 0,06 до 0,86) наблюдалось при терапии ЦФ. В поддерживающей терапии риск рецидивов (3 исследования, 371 участник: RR 1,83, 95% ДИ от 1,24 до 2,71) был значительно выше при использовании азатиоприна по сравнению с ММФ. Несколько других назначений были сопоставлены по своим результатам, но данных было недостаточно. Общее качество исследований было разным. Особенности дизайна, проведения и анализа отобранных РКИ было трудно оценить в некоторых исследованиях из­за опущенных важных методологических деталей. Также в полной мере не были представлены статистические данные.

Выводы. MMФ так же эффективно, как и циклофосфамид, приводит к развитию ремиссии люпус­нефрита, но является более безопасным и несет меньшие риски потери функции яичников. MMФ более эффективен, чем азатиоприн, в поддерживающей терапии для предотвращения рецидива без увеличения клинически значимых побочных эффектов. Адекватные исследования с длительным сроком наблюдения необходимы для более точного определения рисков и возможных осложнений при использовании конкретных схем лечения.