Международный неврологический журнал 5(15) 2007

Цитидина 5'-дифосфохолин жизненно необходим для синтеза фосфатидилхолина — одного из структурных компонентов клеточных мембран, которые в условиях церебральной ишемии подвергаются воздействию токсических веществ, таких как свободные жирные кислоты и свободные радикалы [1]. В моделях церебральной ишемии у животных ЦДФ-холин обеспечивает сохранность целостности клеточных мембран путем ускорения вторичного синтеза фосфолипидов [2–4]. Применение ЦДФ-холина также предотвращает повреждение нервных клеток в зоне ишемии благодаря угнетению образования свободных жирных кислот [5, 6].

Основываясь на данных исследований, проведенных на моделях животных, настоящее многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование проводилось с целью выявления и оценки клинической эффективности и безопасности лечения ЦДФ-холином в остром периоде инфаркта мозга.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование было проведено согласно принятому неврологами и нейрохирургами протоколу в 63 академических центрах Японии с января 1982 по февраль 1985 года.

В исследовании приняли участие 272 пациента в возрасте от 29 до 90 лет с острым инфарктом головного мозга. Среди них было 183 мужчины и 89 женщин. Критерии включения в исследование: 1) наличие клинической картины инфаркта головного мозга на протяжении 14 дней; 2) клинический диагноз инфаркта головного мозга, подтвержденный компьютерной томографией (КТ); 3) наличие признаков нарушения сознания от легкой до умеренной степени по японской шкале коматозных состояний, разработанной Ohta и др. [7] (табл. 1) и соотносящейся со шкалой ком Глазго [8]. Пациенты с тотальной афазией, субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием или наличием показаний к нейрохирургическому вмешательству исключались из исследования.

До начала исследования было получено согласие на его проведение от родственников или официальных опекунов пациентов.

Дизайн клинического исследования

После установления диагноза инфаркта головного мозга на основании клинической картины и данных инструментального исследования (КТ головного мозга) пациентам из основной группы был назначен ЦДФ-холин в дозе 1000 мг/сут. ежедневно на протяжении 14 дней, пациентам контрольной группы — физиологический раствор (плацебо). Назначения выполнялись центральным координатором исследования, который не знал, кому из пациентов какое лечение было предписано. Исследователи также не знали о назначенном каждому пациенту лечении. Код исследования держался в тайне центральным координатором до конца испытания, после чего был взломан для анализа полученных данных. Применялся ЦДФ-холин в виде раствора в ампулах по 20 мл (в ампуле 1000 мг активного вещества). Плацебо было подготовлено подобным образом в идентичных ампулах по 20 мл, содержащих только физиологический раствор. Как ЦДФ-холин, так и плацебо разводили в 500 мл физиологического раствора или 5% растворе декстрозы и вводили внутривенно капельно один раз в сутки на протяжении 14 дней.

У всех пациентов отсутствовали противопоказания к назначению соответствующих препаратов.

Методы оценки полученных результатов

Оценка динамики неврологических нарушений производилась до и на 1, 2, 3, 7 и 14-е сутки исследования. Окончательную оценку проводили на 14-е сутки или по окончании лечения (табл. 2).

Основные этапы оценки неврологического статуса заключались в определении динамики изменения сознания и состояния когнитивной сферы у каждого пациента. В проведенных ранее исследованиях было показано, что изменение уровня сознания является наиболее достоверным критерием неврологического улучшения или ухудшения во время лечения. Уровень сознания оценивался по 10-балльной японской шкале для определения степени расстройств сознания. При оценке неврологического статуса особое внимание уделяли наличию дизартрии, сенсомоторных нарушений и оценке рефлексов.

Рейтинг глобального улучшения (РГУ) использовался для оценки динамки индивидуального неврологического статуса в ходе лечения. РГУ оценивался по 6 категориям, основанным на изменениях уровня сознания, индивидуальных неврологических признаках и общем состоянии пациента: значительное улучшение, улучшение, незначительное улучшение, состояние без изменений, ухудшение, значительное ухудшение.

Общемедицинское обследование включало измерение артериального давления, определение частоты сердечных сокращений и дыхательных движений, а также температуры тела. С помощью КТ определяли локализацию и размеры зоны поражения, а также наличие смещения срединных структур мозга. Лабораторное обследование включало развернутый анализ крови и мочи, проведение печеночных и почечных проб до и во время лечения.

Рейтинг глобальной безопасности (РГБ) оценивали, исходя из частоты развития побочных эффектов согласно результатам лабораторных исследований.

Глобальный рейтинг пользы (ГРП) включал в себя эффективность и безопасность лечения, а также оценку соотношения «польза — риск». ГРП оценивался по 6 баллам путем кодировки оценок терапевта, основанных на РГУ и РГБ, и использовался при каждой оценке.

Общая оценка включала оценку показателей РГУ и ГРП.

Обсуждение хода исследования

До начала исследования 5 пациентов были исключены по причине несоответствия требованиям участия в нем (табл. 2). Таким образом, в исследовании приняли участие 267 пациентов. 12 пациентов, уровень сознания по японской шкале у которых был оценен как III–2 или III–3, и 9, у которых инсульт развился за 2–3 недели до госпитализации, были включены в исследование, поскольку комиссия признала, что данные отклонения от условий протокола исследования являются несущественными и не повлияют на его результаты. Данные проанализированы с использованием U-теста Манна — Уитни и теста χ². РГУ анализировали на 1, 2, 3, 7 и 14-е сутки лечения. Анализировались и окончательные данные, полученные у пациентов, которые завершили исследование, а также данные пациентов, которые умерли или были исключены из исследования по другим причинам (табл. 2).

Характеристика пациентов

В табл. 3 приведены основные характеристики 267 пациентов, включенных в исследование. Уровень нарушения сознания определялся по японской шкале. I степень нарушения сознания определялась у 55 % пациентов, II — у 39 %, III — у 6 %. Таким образом, у большинства пациентов нарушение сознания было легким или умеренным. С помощью КТ у 70 % пациентов верифицировано поражение средней мозговой артерии. Приблизительно у 30 % пациентов поражение локализовалось в зоне кортикальных ветвей и приблизительно в 30 % случаев были вовлечены перфорирующие ветви, а в 30 % случаев вовлекались и кортикальные, и перфорирующие ветви. Томографические признаки атрофии мозга выявлены в 146 из 267 случаев, и их количество было равномерно распределено между основной и контрольной группами.

Во время проведения исследования 6 пациентов в основной группе и 11 пациентов в контрольной группе умерли. Причинами летального исхода в основной группе стали некупируемый медикаментозно отек мозга и транстенториальная грыжа (n = 3), прогрессирующий артериальный тромбоз (n = 1), рефрактерные эпилептические припадки (n = 1), острый инфаркт миокарда (n = 1). В контрольной группе 6 пациентов умерли вследствие отека головного мозга и 5 — из-за кардиопульмональных осложнений.

Результаты исследования

Динамика улучшения уровня сознания не отличалась в группах на 1, 2 и 3-и сутки, однако на 7-е и 14-е сутки отмечена значительная положительная динамика в основной группе. При окончательной оценке получены такие результаты: у 51 % пациентов отмечена положительная динамика в основной группе и у 33 % — в контрольной, разница достоверная. На рис. 1 и 2 отображены изменения уровня сознания и РГУ в основной и контрольной группах.

Различия в РГУ между группами усиливались в ходе лечения. На 2-е и 7-е, а также 14-е сутки в основной группе продемонстрировано значительное улучшение РГУ по сравнению с контрольной. Улучшение отмечено у 32 % (42 из 131) и 18 % (24 из 131) пациентов на 7-е сутки и у 54 % (68 из 125) и 29 % (36 из 125) пациентов на 14-е сутки в основной и контрольной группах соответственно. Улучшение при окончательной оценке состояния показано для 52 % пациентов, получающих ЦДФ-холин, и для 26 %, получающих плацебо.

Анализ был проведен на основании результатов, полученных из окончательной оценки РГУ (рис. 2). Шкалы улучшения, по которым определяется количество пациентов с улучшением, демонстрировали значительно лучшие результаты в основной группе. Было показано, что высокий процент улучшения состояния пациентов в основной группе по сравнению с контрольной не связан с влиянием возрастных различий или длительности заболевания до начала лечения.

Сравнительный анализ двух групп проводился на основе РГП. Процент эффективности лечения по группам был также рассчитан как количество пациентов, у которых лечение было эффективным. Этот показатель был выше (47 %) в основной группе, чем в контрольной (24 %).

Осложнения отмечены у 4 пациентов (1 %) основной группы (нарушения функции печени, n = 3, нарушения функции почек, n = 1) и у 11 пациентов контрольной группы (нарушения функции печени — 4, кожная сыпь — 3, приливы жара — 1, беспокойство — 1, анемия — 1, нарушения функции почек — 1). Серьезных побочных эффектов, которые потребовали бы прекращения лечения, ни в основной, ни в контрольной группе не отмечено.

Обсуждение полученных результатов

Различные фармакологические подходы к лечению церебральной ишемии предложены на основании результатов экспериментальных исследований, проведенных на патофизиологических моделях острого инсульта у животных. Однако полученные положительные результаты на моделях животных не позволяют с полной уверенностью говорить о сопоставимой эффективности препаратов у пациентов в острой стадии инфаркта головного мозга или геморрагического инсульта [10–12].

Данное исследование — первое крупномасштабное слепое клиническое испытание для сравнительного анализа эффективности ЦДФ-холина у пациентов с инфарктом головного мозга, в ходе которого продемонстрировано значительное улучшение уровня сознания в группе принимавших ЦДФ-холин (основная группа) по сравнению с плацебо. Поскольку мозговой инсульт средней и тяжелой степени в остром периоде сложно измерить объективно, данное исследование проведено с использованием нескольких оценочных шкал, которые показали свою эффективность для предложенных методов лечения. Количество пациентов, включенных в исследование, было больше, чем в других двойных клинических испытаниях, таким образом, это исследование проведено согласно всем требованиям, обобщенным Спенсом и Доннером [13].

Основные клинико-лабораторные критерии и томо-графические признаки поражения мозга, по которым оценивали состояние пациентов, не отличались по группам. Однородность выборки пациентов в группах являлась важным требованием для определения значимости клинических испытаний, что может быть достигнуто только при большом количестве пациентов.

Различия эффективности ЦДФ-холина у пациентов с инфарктом головного мозга выявляли с помощью анализа, при котором сравнивали локализацию зоны поражения (с распространением как на корковые, так и перфорирующие ветви). Этот анализ указывает на то,

что ЦДФ-холин эффективен у пациентов с инфарктом головного мозга умеренной и легкой степени, и применение этого препарата позволяет добиться скорейшего выздоровления. ЦДФ-холин менее эффективен у пациентов с обширным инфарктом мозга. Лечение ЦДФ-холином оказалось недостаточно эффективным или неэффективным при развитии церебрального отека. В этом случае применение ЦДФ-холина нежелательно, в то же время он может быть достаточно эффективен в комбинации с другими лекарственными средствами, применяемыми для лечения инфаркта головного мозга, осложненного церебральным отеком, например, с глицерином [12].

Точные механизмы фармакологического действия ЦДФ-холина при ишемии мозга требуют дальнейшего изучения. Однако результаты данного клинического исследования позволяют предположить, что ЦДФ-холин способствует восстановлению жизнеспособности нейронов в зоне обратимого повреждения и предотвращает усугубление постишемических изменений.

В условиях экспериментальной церебральной ишемии ЦДФ-холин повышает синтез фосфатидихолина и угнетает образование свободных жирных кислот посредством антифосфолипазной активности, особенно при высвобождении арахидоновой кислоты [5–14]. Также было показано, что ЦДФ-холин способствует устранению избытка свободных жирных кислот, стимулируя вторичный синтез фосфолипидов [6]. В исследованиях на моделях церебральной ишемии у крыс холин использовали для стимуляции вторичного синтеза фосфолипидов мембран [15]. Было выявлено недавно, что при введении ЦДФ-холина во время реперфузии у крыс с воспроизведенной моделью церебральной ишемии он непосредственно используется для повторного синтеза липидов мембраны [16]. Это позволяет утверждать, что ЦДФ-холин быстро восстанавливает структурную целостность клеточных мембран, поврежденных при ишемии. Исследования, проведенные на моделях животных с церебральной ишемией, также указывают на то, что ЦДФ-холин повышает синаптосомальное фосфорилирование [17], устраняет митохондриальную дисфункцию [18] и уменьшает образование лактата [19].

Целью настоящего клинического исследования было изучение возможной эффективности ЦДФ-холина на основании положительной динамики изменения уровня сознания в остром периоде инфаркта головного мозга. Несмотря на то что в план исследования не входила оценка отдаленного клинического исхода, завершающий этап состоялся через 18 месяцев у 267 пациентов с инфарктом мозга. Его целью была оценка риска развития фатальных инсультов и кардиопульмональной смерти в группах с использованием модели для анализа выживаемости. Согласно этому анализу прогноз инфаркта головного мозга лучше при применении ЦДФ-холина по сравнению с плацебо. Такие наблюдения послужили основанием для проведения дальнейших исследований роли ЦДФ-холина в лечении инфаркта головного мозга в остром периоде.