Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (382) 2011 (тематический номер)

Вернуться к номеру

Поширеність патології стравоходу серед пацієнтів, які тривало приймають нестероїдні протизапальні препарати

Авторы: М.А. Бичков, Я.С. Денисюк, Б.Б. Бодревич Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Версия для печати


Резюме

Використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) супроводжується низкою небажаних ефектів, перш за все зі сторони шлунково-кишкового каналу (ШКК). На даний час не викликає сумнівів велике медичне й соціальне значення цієї проблеми [9, 20]. Так, ураження гастродуоденальної зони у вигляді ерозій встановлено у 10–20 % хворих, які отримували НПЗП, а в 1–2 % таких пацієнтів розвиваються перфоративні виразки та кровотечі [13, 21]. Ускладнення фармакотерапії НПЗП в 1996 році в Україні становили 46,5 % від загального числа повідомлень, причому ураження травного каналу відзначені у 92,8 % [14].

Власне увага дослідників була постійно прикута до проблеми НПЗП-індукованих гастропатій — патології, що пов’язана з пошкодженням слизової оболонки (СО) верхніх відділів травного каналу й розвитком тяжких ускладнень — клінічно виражених виразок, шлунково-кишкової кровотечі, перфорації [5]. Проте найбільш частими негативними ефектами з боку ШКК, що виникають на фоні при­йому НПЗП, є різні негативні відчуття, а саме прояви гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) — печія та відрижка кислим, диспепсія, метеоризм [10, 18].

Скарги на печію та кисле зригування є досить поширеними у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, особливо у хворих похилого віку. Ці симптоми викликають суттєвий неспокій хворих, визначають необхідність проведення спеціального лікування для їх усунення та значно збільшують реальну вартість терапії основного захворювання [5].

Питання про участь НПЗП у розвитку ГЕР залишається відкритим. І хоча деякі автори зараховують прийом НПЗП до факторів ризику ГЕР (принаймні у хворих похилого віку) [6], вірогідні докази про їх вплив на тонус нижнього стравохідного сфінктера та кліренс стравоходу відсутні. Одні вчені заперечують вплив НПЗП на підвищення ризику вираженості ГЕРХ [25], інші вказують, що НПЗП мають токсичний ефект на травний канал [19] і є фактором ризику ГЕРХ [16]. За літературними даними, систематичне вживання НПЗП знижує тонус нижнього стравохідного сфінктера та знижує стравохідний рН, що веде до виникнення ГЕРХ [31]. Довготривале вживання НПЗП викликає зміни СО стравоходу, а періодичний прийом НПЗП їх не провокує [33].

За повідомленнями американських дослідників, тривалий прийом НПЗП веде до порушення структури СО стравоходу і виникнення ГЕРХ [30]. Згідно з іншими спостереженнями, прийом НПЗП протягом 3 місяців асоціюється зі зростанням симптомів рефлюкс-езофагіту [26]. Так, дослідження, проведене на здорових добровольцях, показало відсутність вірогідної різниці між впливом плацебо й напроксену 1000 мг/добу при 7-денному спостереженні на виникнення ГЕР і порушення антирефлюксних механізмів стравоходу [29].

У той же час окремі негативні ефекти НПЗП здатні посилювати шлункову секрецію, що може бути пов’язано зі зменшенням синтезу простагландинів СО, які регулюють продукцію соляної кислоти й пепсину. Так, при добовому моніторуванні рН у хворих із ревматичними захворюваннями суттєве зниження рН відмічалося на фоні прийому індометацину [10]. НПЗП здатні також знижувати вироблення бікарбонатів і змінювати властивості поверхневого слизу, знижуючи таким чином захисний потенціал СО.

НПЗП мають певний вплив на моторику ШКК, викликаючи застій умісту шлунка й тим самим провокуючи рефлюкс [10]. У дослідженні, проведеному В. Avidan та співавт., було показано, що 21 % хворих ревматологічного профілю страждають від ерозивної форми езофагіту на тлі систематичного прийому НПЗП. При цьому виникнення езофагіту в цих пацієнтів не залежало від наявності в анамнезі ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони. За результатами цього дослідження, такі фактори, як молодий вік, а також наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, значно збільшували ризик розвитку езофагіту [17].

Справжня частота НПЗП-асоційо­ваної печії та диспепсії не відома, хоча, на думку окремих авторів, вона може виникати у більше ніж 40 % хворих, які приймають НПЗП [22]. За даними російських авторів, диспепсія та печія відмічаються у 10–40 % хворих, які регулярно вживають НПЗП. При цьому близько 10 % хворих переривають прийом НПЗП через розвиток неприємних симптомів зі сторони шлунково-кишкового тракту [11].

За літературними повідомленнями частота печії і диспепсії, асоційованих із тривалим прийомом НПЗП, суттєво відрізняються і залежать від критеріїв, що використовувались для визначення даних симптомів і тривалості спостереження [18]. Так, за даними одних дослідників, виникнення печії та диспепсії спостерігалось протягом року у 46 % з 1000 хворих, які постійно приймають НПЗП. Така частота є дуже значною, однак у контрольній групі вона була 43 % [22]. У той же час є вірогідні дані, що прийом аспірину (у тому числі низьких антиагрегантних доз при ішемічній хворобі серця) та інших НПЗП може розглядатись як незалежний фактор виникнення диспепсії і/або печії у хворих похилого віку, збільшуючи ризик розвитку цих симптомів практично вдвічі [34].

Таким чином, прийом НПЗП може бути незалежним чинником ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Важливо відмітити, що клінічні симптоми патології стравоходу (перш за все печія), є найчастішими симптомами, що виникають на фоні прийому лікарських препаратів [4].

Так, результати аналізу скарг мешканців м. Санкт-Петербурга показали, що скарги на печію та кисле зригування пред’являли 53 % опитаних. При цьому аналіз структури лікарських препаратів показав, що це були переважно аспірин та неселективні інгібітори циклооксигенази [8].

Вітчизняні дослідники провели вивчення побічної дії неселективних НПЗП — диклофенаку (700 хворих) і німесуліду (200 хворих). Встановлено переважання порушень зі сторони ШКК: на фоні прийому диклофенаку — у 57 %, німесуліду — у 60 % пацієнтів. Скарги на кисле зригування були у 28,9 % хворих, які приймали диклофенак. На тлі вживання німесуліду печія виникала у 7 % пацієнтів, кисле зригування — у 2,5 % ревматологічних хворих [7].

Результати аналізу тримісячного дослідження, проведеного у Франції наприкінці 2005 року, показали, що серед 10 тисяч респондентів 6823 (72,6 %) приймали НПЗП і в 68 % випадків мали місце клінічні прояви ГЕРХ у вигляді печії і/або кислого зригування зі зростанням із часом частоти скарг. При цьому переважання симптомів ГЕРХ відмічалось у 27 % пацієнтів, які приймали НПЗП, віком понад 65 років, серед яких переважали жінки [26].

У більшості досліджень встановлений слабкий кореляційний зв’язок між наявністю (вираженістю) НПЗП-асоційованого диспептичного синдрому та ендоскопічними даними. Тільки в 19–20 % випадків ерозивно-виразкові ураження проявляються клінічними симптомами [27]. За даними вітчизняних вчених, частота асимптоматичних гастродуоденопатій серед ревматологічних хворих сягає 70 %, а в половині випадків диспепсія не супроводжувалась візуальними змінами СО гастродуоденальної зони [12].

При власному вивченні поширеності печії серед хворих ревматологічного профілю було встановлено, що цей симптом турбує близько 50 % осіб із даною патологією, а у хворих на ревматоїдний артрит та деформуючий остеоартроз вірогідно частіше виникає щоденна печія [3]. Проте при дослідженні ендоскопічних ознак ураження стравоходу серед пацієнтів, які тривало вживають НПЗП, ерозивні зміни встановлені лише в 4,1 % осіб [1]. При поєднанні ендоскопії та рН-моніторингу дистального відділу стравоходу у 39,3 % пацієнтів ревматологічного профілю печія не була підтверджена вказаними інструментальними методиками, що може свідчити про наявність у них функціональної печії [2]. Таким чином, серед патології стравоходу у пацієнтів, які тривало приймають НПЗП, можна виділити ерозивну та неерозивну форми ГЕРХ і функціональну печію.

Згідно з даними японських авторів, з 15 випадків гострого некротизуючого езофагіту половина була пов’язана з прийомом НПЗП [35]. За даними інших дослідників, які оцінювали причини розвитку 92 випадків лікарського езофагіту, прийом НПЗП був найчастішою (41 %) причиною розвитку даної патології [15].

A. Taha і співавт. (2002) вивчали вплив низьких доз аспірину (75 мг/добу), гелікобактерної інфекції та прийому «простих» анальгетиків (на основі парацетамолу/кодеїну) на розвиток ерозивного езофагіту. Дослідну групу становили 287 хворих з езофагітом, з них 168 — з ерозивним. Виявилось, що лише прийом аспірину асоціювався з більш тяжкими змінами СО стравоходу [32].

B. Avidan і співавт. (2001), аналізуючи в масштабному дослідженні за принципом «випадок — контроль» (1533 — з даною патологією і 3426 — контроль) можливі фактори, що впливають на розвиток ерозивного езофагіту, показали, що прийом НПЗП статистично вірогідно пов’язаний з розвитком виразок стравоходу [16]. За даними S. Kim і співавт. (1999), прийом низьких доз аспірину або безрецептурних НПЗП «на вимогу» відмічається більше ніж у 2 рази частіше у хворих із ГЕРХ і стриктурою, що розвинулась, ніж у хворих із ГЕРХ без стриктури, — 63,6 і 26,1 % відповідно [23].

Справжня поширеність патології стравоходу у хворих ревматологічного профілю невідома. Так, B. Avidan і спів­- авт. (2001) показали, що у групі 195 ревматологічних хворих, які приймали НПЗП і пройшли ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу, ендоскопічні ознаки езофагіту були виявлені у 41 (21 %) [17].

Також є дані, що прийом селективних НПЗП може викликати розвиток тяжкого пептичного езофагіту, а також його ускладнень, особливо у хворих, які страждають від ГЕРХ [24].

В одному з досліджень безпечності селективних НПЗП — тримісячному SUCCESS-1 (целекоксиб 200–400 мг/добу проти диклофенаку 100 мг/добу або напроксену 1000 мг/добу у 13 194 хворих ОА) болі в епігастрії, печія, диспептичний синдром на фоні прийому целекоксибу були відмічені у 9,6 % хворих та у 12,1 % — на фоні прийому препаратів порівняння [28].

Отже, проблема ураження стравоходу на фоні прийому НПЗП є на сьогодні надзвичайно актуальною. Літературні публікації, присвячені цьому питанню, у медичній літературі мають суперечливий характер. Враховуючи все вищезазначене, серед патології стравоходу у пацієнтів, які приймають НПЗП, можна виділити ГЕРХ (ерозивна та неерозивна форми), а також печію функціонального генезу. Однак серйозною проблемою, що перешкоджає проведенню заходів із лікування та профілактики НПЗП-езофагопатій, є фактична відсутність даних про частоту, характер і тяжкість такого поєднання.


Список литературы

1. Бичков М.А., Бичкова А.М. Поширеність ендоскопічних змін стравоходу серед пацієнтів ревматологічного профілю // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетр., 2008. — Вип. 40. — С. 136-141.

2. Бичков М.А. Поширеність неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та функціональної печії серед пацієнтів ревматологічного профілю // Сучасна гастроентерологія. — 2011. — № 3(59). — С. 39-41.

3. Вдовиченко В.І., Острогляд А.В., Денисюк Я.С. та ін. Поширеність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих ревматологічного профілю // Укр. терапевтичний журнал. — 2006. — № 4. — С. 65-67.

4. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л. НПВП-ассоциированная патология ЖКТ: реальное состояние дел в России // Русский медицинский журнал. — 2006. — № 15. — С. 1073-1078.

5. Каратеев А.Е., Коновалова Н.Н., Литовченко А.А. и др. НПВП-ассоциированное заболевание желудочно-кишечного тракта при ревматизме в России // Клиническая медицина. — 2005. — № 5. — С. 33-38.

6. Каратеев А.Е. Профилактика опасных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при лечении НПВП в клинической практике: проблемы и их решение // Клин. фармакология и терапия. — 2007. — № 1(16). — С. 81-84.

7. Кашуба О.В. Порівняльні особливості побічних реакцій, спричинених нестероїдними протизапальними препаратами диклофенаком та німесулідом // Укр. мед. часопис. — 2009. — № 2 (70). — С. 129-135.

8. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни в России (МЭГРЕ): первые итоги» // Экс­пер. и клин. гастроэнтерол. — 2009. — № 6. — С. 4-12.

9. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Поражения желудка, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Клин. медицина. — 2000. — № 3. — С. 4-10.

10. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. НПВП и верхние отделы желудочно-кишечного тракта: патология, не связанная с развитием язв и эрозий // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 10 (28). — С. 28-30.

11. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. НПВП: клинические рекомендации по использованию // Врач. — 2007. — № 3. — С. 8-15.

12. Свинцицкий А.С., Пузанова О.Г. Гастродуоденальные осложнения противовоспалительной терапии в ревматологической практике // Укр. ревматол. журнал. — 2002. — № 2 (8). — С. 15-23.

13. Степанов Ю.М., Бреславець Ю.С. Вміст синтаз оксиду азоту в слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки у хворих на НПЗП-гастропатії // Сучасна гастроентерологія. — 2010. — № 6(56). — С. 11-16.

14. Ткаченко Т.І. Попередження НПЗП-гастропатій у хворих на запальні та дегенеративні ураження суглобів: пошуки шляхів // Гастроентерологія: Міжвід. зб. — Дніпропетровськ, 2001. — Вип. 32. — С. 75-79.

15. Abid S., Mumtaz K., Jafri W. et al. Pill-induced esophageal injury: endosco-pic features and clinical outcomes // Endoscopy. — 2005. — Vol. 37. — P. 740-744.

16. Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T.G. Risk factors for erosive reflux esophagitis: a case-control study // Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96, № 1. — P. 41-46.

17. Avidan B., Sonnenberg A., Schnell T.G. Risk factors of oesophagitis of arthritic patients // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 13. — P. 1095-1099.

18. Brun J., Jones R. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated dyspepsia: the scale of the problem // Am. J. Med. — 2001. — Vol. 110. — P. 12-13.

19. Cichoz-Lach H., Celinski K. Can nonsteroidal anti-inflammatory drugs favourably affect the alimentary canal? // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 2002. — Vol. 57, № 2. — P. 399-402.

20. Hawkey C. Cyclooxygenase inhibition: between the devil and deep blue sea // Gut. — 2002. — Vol. 28. — P. 1125-1130.

21. Ibanec-Cuevas V., Lopez-Briz et al. Pharmacist intervention reduces gastropathy risk in patients using NSAIDs // Pharm. World Sci. — 2008. — Vol. 30, № 6. — P. 54.

22. Jones P., Tait C. Gastrointestinal side-effects of NSAIDS in the community // Br. J. Clin. Pract. — 1995. — Vol. 49. — P. 67-70.

23. Kim S.L., Hunter J.G., Wo J.N. NSAID, aspirin and esophageal stricture: are over the counter medications harmful to the esophagus? // J. Clin. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 29. — P. 32-34.

24. Lugardon S., Lapeyre-Mestre M., Montastruc J. Upper gastrointestinal adverse drug reactions and cyclo-oxygenase-2 inhibitors (celecoxib and rofecoxib): a case/non-case study from the French Pharmacovigilance Database // Eur. J. Clin. Pharmacol. — 2004. — Vol. 60. — P. 673-677.

25. Ryan P., Hetzel D.J., Shearman D.J. Risk factors for ulcerative reflux oesophagitis: a case-control study // J. Gastroenterol. He­patol. — 1995. — Vol. 10, № 3. — P. 306-312.

26. Ruszniewski P., Soufflet C., Barthelemy P. NSAIDS intakes is a risk factor for gastro-oesophageal reflux // Gut. — 2006. — Vol. 55, Suppl. V. — A. 267.

27. Singh G., Tridafilopoulus G. Epidemiology of NSAID-induced GI complications // J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 26. — P. 18-24.

28. Singh G. Fort J., Goldstein J. et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS–1 study // Am. J. Med. — 2006. — Vol. 119. — P. 255-266.

29. Scheiman J.M., Patel P.M., Henson E.K. Effect of naproxen on gastroesophageal reflux and esophageal function: a randomized, double-blind, placebocontrolled study // Am. J. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 90. — P. 754-757.

30. Sontag S.J., Sonnenberg A., Schnell T.G. The long-term natural history of gastroesophageal reflux disease // J. Clin. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 40, № 5. — P. 398-404.

31. Sopena F., Lanas A., Sainz R. Esophageal motility and intraesophageal pH patterns in patients with esophagitis and chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use // J. Clin. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 27, № 4. — P. 316-320.

32. Taha A.S., Anderson W.J., Morran C.G. Correlation between erosive oesophageal and gastro-duodenal diseases. The influence of aspirin, simple analgesics and Helicobacter pylori // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2002. — Vol. 14, № 12. — P. 1313-1317.

33. Taha A.S. Histopathological aspects of mucosal injury related to non-steroidal anti-inflammatory drugs // Ital. J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 28. — P. 12-15.

34. Talley N.J., Evans J.M., Fleming K.C. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and dyspepsia in the elderly // Dig. Dis. Sci. — 1995. — Vol. 40. — P. 1345-1350.

35. Yasuda H., Yamada M., Endo Y., Inoue K. et al. Acute necrotizing esophagitis: role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs // J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41. — P. 193-197.


Вернуться к номеру