Журнал "Здоров`я дитини" 4(13) 2008

По данным ВОЗ, паразитарными инфекциями на земном шаре страдает 4300 млн человек, от 20 млн до 1,2 млрд по различным видам инфекций.

В последние десятилетия во всем мире наблюдается значительный рост распространенности аллергических заболеваний (АЗ) среди всех возрастных групп. Особенно высокие темпы этого процесса отмечаются в детском возрасте. По данным эпидемиологических исследований, проводимых в европейских странах среди детского населения, распространенность бронхиальной астмы достигает 24 % (в Великобритании и Новой Зеландии — до 32 %), атопического дерматита — 15–20 % (в Норвегии — до 26 %), аллергического ринита — 25–30 % [20].

Согласно многочисленным исследованиям, паразитозы способствуют более частому возникновению соматических и обострению хронических заболеваний, оказывая многоплановое воздействие на организм хозяина, в том числе на его иммунную систему [5, 8]. В некоторых публикациях изучаются взаимосвязи между астмой и паразитозами, анализируется риск развития АЗ у инвазированных паразитами людей. Авторы указывают на имеющуюся взаимозависимость между риском развития АЗ и заболеваемостью гельминтно-протозойными инфекциями [12, 16, 17, 21]. А.Я. Лысенко и соавт. (1999) установили у больных, страдающих бронхиальной астмой, токсокарозную этиологию болезни, выявив при этом высокий уровень специфических антител. Повторные курсы специфической терапии у пациентов привели к купированию специфических проявлений астмы. Подобное исследование, проведенное в Нидерландах, показало, что среди детей, больных бронхиальной астмой или рецидивирующим бронхитом, токсокароз выявляется с частотой 19,2 % (в контрольной группе — 9,9 %) [6]. Среди детей с атопическим дерматитом паразитозы выявляются у 69,1 %, лямблиоз из числа всех инвазий составляет 78,5 % [5]. Н.П. Тороповой и соавт. (2005) было показано, что паразитарная инвазия (гельминты, простейшие) может быть триггерным фактором развития иммунопатологических, воспалительных изменений в коже (острые аллергодерматозы), а также фактором, поддерживающим хроническое, волнообразное течение дерматозов (атопический дерматит, крапивница, псориаз) [9]. В ряде исследований было установлено, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и проявлений аллергии [11, 15, 18].

В основе аллергических реакций при гельминтозах лежит механизм, филогенетически сформировавшийся как защитная реакция организма хозяина, направленная на борьбу с паразитом [13, 19]. Аллергическое воспаление при паразитозах развивается по классическому пути и призвано создать условия, приводящие к гибели и/или элиминации паразита. Особенностью иммунного ответа при гельминтно-протозойных инвазиях является его слабая специфичность, обусловленная гетерогенностью паразитарных антигенов. Как гельминты, так и простейшие способны активно вмешиваться в работу иммунной системы хозяина, нарушая функционирование различных ее компонентов. Практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th₁/Th₂-клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Широко распространена среди паразитов «молекулярная мимикрия», когда молекулярная структура белков паразита воспроизводит структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина. Отдельные особи используют цитокины хозяина в качестве ростовых факторов. Все эти «стратегии» противодействия иммунной системе человека позволяют паразитам выживать в организме хозяина.

Иммунопатологические процессы при гельминтозах имеют острый и хронический период. На ранних стадиях инвазии гельминта формируется анафилактический тип аллергических реакций. Для этой стадии характерно формирование сенсибилизации. При попадании антигенов гельминта (полисахариды, гликопептиды) в организм человека происходит их взаимодействие с макрофагами и представление их Т-лимфоцитам. Т-лимфоциты высвобождают цитокины, активирующие В-лимфоциты. В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки, синтезирующие IgE. IgE связываются с рецепторами (Fc e RI) на поверхности тучных клеток. Связывание двух и более молекул IgE аллергеном (антигеном гельминта) на мембране тучной клетки вызывает процесс их дегрануляции и выход медиаторов аллергического воспаления. Этими медиаторами являются биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин, протеолитические ферменты), хемотаксические факторы эозинофилов и нейтрофилов, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, простагландины, цитокины (интерлейкины 3, 4, 5).

Одним из первых установленных медиаторов аллергии является гистамин. Выброшенный из депо гистамин в организме человека действует через Н₁-, Н₂- и Н₃-рецепторы. Н₁-рецепторы преобладают в коже и гладких мышцах. Стимуляция Н₁-рецепторов вызывает сокращение гладких мышц бронхов и желудочно-кишечного тракта, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизи железами слизистой носа, парез периферических прекапилляров кожи, раздражение нервных окончаний и зуд. Стимуляция Н₂-рецепторов приводит к повышению секреции желудочного сока и его кислотности, сокращению гладких мышц пищевода, повышению проницаемости сосудов, образованию слизи в дыхательных путях. Через Н₃-рецепторы происходит угнетение синтеза гистамина в центральной нервной системе.

В ходе развития гельминта происходит смена антигенов, возрастает интенсивность их проникновения, что ведет к повышению иммуногенности. Это, в свою очередь, приводит к выработке иммуноглобулинов других классов (М, G), которые накапливаются в кровеносном русле, в связи с чем появляется возможность сочетания аллергических реакций анафилактического типа с цитотоксическими или иммунокомплексными. При этом процесс происходит 2 путями:

1. К тучной клетке, на поверхности которой находится комплекс «IgЕ — антиген гельминта», происходит приток антител (IgМ и IgG). Этот процесс запускает систему комплемента. Последняя не только принимает участие в лизисе антитела, но и привлекает основные клетки — эффекторы поздней фазы аллергического воспаления при гельминтозах: эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги, дополнительно высвобождает гистамин.

2. IgМ и IgG изолированно и в виде иммунных комплексов («антиген гельминта — антитело») могут фиксироваться на поверхности самого гельминта, его яиц, запуская систему комплемента и привлекая эозинофилы. Привлеченные к гельминту, его яйцам клетки крови создают вокруг него инфильтрат, состоящий из эозинофилов. Последние выделяют медиаторы, повреждающие эпителиальные клетки, вызывающие отек слизистой бронхов, спазм бронхов.

При тех гельминтозах, возбудители которых не мигрируют в организме хозяина и не вступают в тесный контакт с его тканями, клиническая картина острой стадии менее выражена. В развитии аллергических реакций в острой фазе гельминтозов имеет значение степень антигенной близости паразита и хозяина. Например, наиболее выраженные аллергические реакции наблюдаются в случаях заражения человека неспецифическими для него видами гельминтов (токсокароз).

В хронической стадии гельминтозов сенсибилизация продуктами обмена гельминтов остается ведущим фактором. Однако она не носит столь выраженного характера, как при острой стадии [3, 4, 7, 10].

Необходимо помнить, что терапия гельминтозов должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя болезни, но и на ликвидацию последствий его жизнедеятельности в организме (эндотоксикоз, аллергия, анемия, дисбиоз кишечника, гиповитаминоз и т.п.).

Подход к лечению гельминтозов должен быть комплексным, с учетом всех звеньев патогенеза заболевания. В комплекс терапии гельминтозов помимо антигельминтных препаратов необходимо включать антигистаминные средства, пробиотики, витаминные комплексы, энтеросорбенты. Последние необходимы для уменьшения всасывания из желудочно-кишечного тракта продуктов обмена гельминтов, что снижает, таким образом, их сенсибилизирующее и токсическое влияние на организм больного.

В литературе описаны случаи возникновения реакций по типу реакции бактериолиза (Яриша — Герксгеймера) при проведении антипаразитарной терапии гельминтозов. M. Buslau, W.C. Marsch (1990) описали случаи ее появления на фоне антигельминтной терапии инвазий карликовым цепнем (Hymenolepis nana), острицами (Enterobius vermicularis) и власоглавом (Trichuris trichiura) [14]. Данный факт также требует включения в комплекс лечения гельминтозов антигистаминных препаратов и энтеросорбентов.

Сегодня для лечения аллергии широко используются антигистаминные препараты. Механизм их действия обусловлен тем, что они, обладая структурой, сходной со структурой гистамина, конкурируют с последним и блокируют Н₁-рецепторы. Высвободившийся во время аллергической реакции гистамин лишен возможности связаться с достаточным количеством Н₁-рецепторов, и таким образом его эффект оказывается менее выраженным либо вообще отсутствует [1].

В мире все более широко используется формулярная система при назначении медикаментозных препаратов. В Британском (2006) и Российском (2006) национальных формулярах представлены следующие антигельминтные препараты, рекомендуемые для использования в медицинской практике:

1. Средства, применяемые при трематодозах

— Празиквантел (Praziquantel)

2. Средства, применяемые при нематодозах

2.1. Энтеробиоз

— Албендазол (Albendazole)

— Мебендазол (Mebendazole)

— Пирантел (Рyrantel)

— Пиперазин (Piperazinie adipinate)

2.2. Аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомидоз, некатороз

— Левамизол (Levamisole)

— Мебендазол (Mebendazole)

— Албендазол(Albendazole)

— Пиперазин (Piperazinie adipinate)

— Пирантел (Рyrantel)

2.3. Дирофиляриоз, токсокароз, трихинеллез, стронгилоидоз

— Албендазол (Albendazole)

— Мебендазол (Mebendazole)

2.4. Дракункулез

— Метронидазол (Metronidazole)

3. Средства, применяемые при цестодозах

3.1. Гименолепидоз, тениоз, тениархоз, дифилоботриоз

— Албендазол (Albendazole)

— Празиквантел (Praziquantel)

3.2. Эхинококкоз (основной метод лечения — хирургический)

— Албендазол (Albendazole) (как вспомогательное средство)

3.3. Цистицеркоз (основной метод лечения — хирургический)

— Албендазол (Albendazole) (как вспомогательное средство)

— Празиквантел (Praziquantel) (как вспомогательное средство)

3.4. Другие цестодозы

— Празиквантел (Praziquantel)

Одним из перспективных антигельминтных средств на сегодня является синтетический препарат Вормил (албендазол), основной составляющей которого является производное бензимидазола. Отличительная черта Вормила (албендазола) — его широкий спектр действия, высокая эффективность и низкая токсичность. Вормил (албендазол) проявляет активность на всех стадиях развития гельминтов — яйца, цисты, личинки, взрослые формы.

Антигистаминным препаратом последнего поколения является дезлоратадин (Фрибрис) — активный метаболит лоратадина. Фрибрис активно блокирует Н₁-рецепторы. Кроме этого, было установлено, что данный препарат угнетает образование и высвобождение медиаторов воспаления базофилами и тучными клетками (гистамина, лейкотриенов, простагландинов, интерлейкинов 3, 4). Он снижает хемотаксис и активацию эозинофилов и нейтрофилов. Фрибрис (дезлоратадин) лишен многих побочных эффектов, которые присущи антигистаминным препаратам предыдущих поколений [2].

Учитывая сказанное выше, лечение гельминтозов следует проводить в 3 этапа:

1) за 3–5 дней до назначения антигельминтного препарата проводится курс лечения антигистаминными средствами (Фрибрис (дезлоратадин)) и энтеросорбентами (силикатные, алюмосиликатные, органоминералы);

2) Вормил (албендазол) в 1-й день лечения принимается в 1/2 разовой дозы (при условии, что курс лечения препаратом составляет 3 дня и более), со 2-го дня — в полной дозе. На фоне приема препарата продолжается лечение антигистаминными средствами (Фрибрис (дезлоратадин)) и энтеросорбентами;

3) в течение 5 дней после завершения лечения Вормилом (албендазол) продолжается прием антигистаминных средств и энтеросорбентов. На этом этапе проводится коррекция нарушений функции различных органов и систем, вызванных гельминтом.

Перед назначением Вормила (албендазол), в дни его приема и на следующий день после лечения детям назначают принимать в пищу продукты, которые содержат мало жиров, легко усваиваются, в жидком и полужидком виде (супы, жидкие каши, протертое мясо и овощи, кисломолочные продукты).

Необходимо учитывать, что перед назначением Вормила (албендазол), как и любого другого антигельминтного средства, нужно сделать тщательную влажную уборку помещения, вымыть детские игрушки, перед сном и после него ребенок должен принять душ, поменять нательное белье. В дни лечения и несколько дней после него постельное белье каждый день проглаживается горячим утюгом.

Залогом эффективности дегельминтизации является то, что, кроме больного ребенка, антигельминтную терапию проводят всем членам семьи, имеющим с ним контакт.