Международный эндокринологический журнал 3(15) 2008

12–13 березня в Києві вперше в нашій країні відбувся «Всесвітній день нирки 2008 в Україні», організований Українською асоціацією нефрологів спільно з представниками інших професійних асоціацій лікарів (урологів, ендокринологів, кардіологів, ревматологів, педіатрів, акушерів-гінекологів). Ця подія в Україні стала частиною Глобальної ініціативи Міжнародного товариства нефрологічних федерацій (IFKF) та Міжнародного товариства нефрологів (ISN), що має назву World Kidney Day (WKD, Всесвітній день нирки) та відтепер офіційно зареєстрована штаб-квартирою в Брюсселі. Офіційно Всесвітній день нирки проводиться щорічно у другий четвер березня. Цього року він припав на 13 березня. Учасниками Глобальної ініціативи є робочі групи країн, до яких входять наукові товариства, громадські організації пацієнтів, соціальні та благодійні фонди тощо.

Глобальна ініціатива World Kidney Day започаткована в 2006 році, тоді в ній взяли участь 53 країни. У 2007 році таких країн було вже 66, у 2008 році до них приєдналося ще 12, у тому числі Україна. Метою WKD є привернення уваги до прогресуючого збільшення кількості пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок, необхідності ранньої діагностики, просвітницької діяльності з метою зменшення кількості людей, які потребують замісної ниркової терапії (діалізу, трансплантації) та підвищення якості їх життя.

Кількість пацієнтів, які страждають від хронічних хвороб нирок, становить понад 10 % від усього населення світу та, за прогнозами, може сягати до 50 % пацієнтів із гіпертензією й цукровим діабетом. Найбільш поширеними та невиявленими формами хронічних хвороб нирок є діабетична хвороба нирок, гіпертензивна нефропатія, ішемічна хвороба нирок. Саме тому формат проекту WKD в Україні передбачає залучення фахівців суміжних із нефрологією спеціальностей та проведення у структурі заходів обов’язкового дня просвітницької роботи лікарів із пацієнтами та людьми з факторами ризику.

У рамках «Всесвітнього дня нирки 2008 в Україні» були проведені такі заходи: 12 березня для фахівців відбувся Український науковий конгрес, підтриманий АМН України та МОЗ України, 13 березня пройшов офіційний День для пацієнтів.

Захід був відкритий президентом Академії медичних наук академіком О.Ф. Возіановим, із привітаннями виступили заступник міністра МОЗ України професор В.В. Лазоришинець, президент Української асоціації нефрологів професор О.І. Дядик. На урочистому відкритті була прийнята спільна Декларація учасників конгресу, у якій наголошувалося на важливості проведення наукових, просвітницьких та профілактичних заходів у сфері попередження розвитку хронічних хвороб нирок спільними зусиллями різних фахівців медицини.

Перший Український науковий конгрес «Всесвітній день нирки 2008 в Україні» був представлений 7 міждисциплінарними симпозіумами-засіданнями робочих груп, а саме: «Дитина та нирка» (професори О.П. Волосовець та С.П. Кривопустов), «Цукровий діабет та нирка» (професор Б.М. Маньковський), «Гіпертензія та нирка» (професор Ю.М. Сіренко), «Урологічна патологія та нирка» (академік О.Ф. Возіанов), «Системні захворювання та нирка» (професор В.М. Коваленко), «Вагітність та нирка» (професор В.І. Медведь), робоча група з проблем діагностики та лікування гострої ниркової недостатності (професор М.О. Колесник). У роботі кожної секції взяли участь найкращі фахівці української медичної науки. Були висвітлені найбільш складні та актуальні питання професійної інтеграції у сферах діагностики та лікування хвороб нирок як автономних захворювань та як ускладнень багатьох хронічних хвороб.

Модератором наукового симпозіуму «Цукровий діабет та нирка» виступив завідувач відділення цукрового діабету Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України, академік А.С. Єфімов. Із програмною доповіддю «Стадії розвитку діабетичної нефропатії та підходи до її профілактики та лікування» виступив професор Б.М. Маньковський. Він повідомив, що серед країн, які є найбільш матеріально та технічно забезпеченими у сфері діалізу, зокрема в США, щорічно в 44 % нових випадків гемодіалізу (ГД) даний метод лікування застосовується в пацієнтів із діабетичною нефропатією (ДН). ДН належить до мікросудинних ускладнень цукрового діабету (ЦД) й у своєму розвитку проходить послідовні стадії, починаючи з гіперфільтрації й мікроальбумінурії. Тому їх визначення є важливим для профілактики подальшого прогресування захворювання. Визначення мікроальбумінурії при ЦД 2-го типу показане з моменту встановлення діагнозу (ADA, 2008). До головних факторів прогресування ДН відносяться гіперглікемія та гіпертензія. Доповідач наголосив на результатах досліджень, що свідчать про важливість контролю глікемії, мікроальбумінурії та гіпертензії. Препаратами вибору в лікуванні підвищеного артеріального тиску та прогресуванні альбумінурії є насамперед інгібітори АПФ або БРА (ADA, 2008). Як клінічний приклад вдалого контролю прогресування ДН доповідач навів результати дослідження STENO-2, у якому успішно були використані комбінації цукрознижувальних препаратів та інсуліну, інгібітори АПФ/БРА, статини, фібрати та аспірин.

Професор І.О. Дудар виступила з проблемною доповіддю «Гемодіаліз у хворих на цукровий діабет: чи обгрунтовані застереження?». Доповідач навела дані про епідеміологічний стан хворих, що лікуються ГД. У світі близько 50 % всіх пацієнтів, які одержують ГД, мають ЦД, у нашій країні ця цифра незрівнянно менша. Тривалість життя таких пацієнтів є значно меншою, ніж в інших категорій хворих, які перебувають на ГД. Факторами ризику прогресування діабетичного ураження нирок є гіпертензія понад 130/80 мм рт.ст., протеїнурія, підвищений рівень глікозильованого гемоглобіну та дисліпідемія. Тактика замісної ниркової терапії (ЗНТ) не має принципових відмінностей за наявності ЦД, але потребує врахування особливостей перебігу та індивідуалізації такого лікування. Замісну терапію слід розпочинати з рівня клубочкової фільтрації 10–20 мл/хв (креатинін крові 260–440 мкмоль/л) після формування артеріовенозної фістули. У Києві з 328 пацієнтів, які одержують ГД, лише 15 мають ЦД. Відомо, що найбільша тривалість життя для таких пацієнтів досягається при проведенні домашнього діалізу, перитонеальний діаліз є методом вибору за відсутності сліпоти та мікроангіопатії, а п’ятирічна тривалість життя після трансплантації складає 75–83 %. Тому сумніви щодо доцільності ЗНТ у пацієнтів із ЦД не виправдані.

Проблеми анемії та використання для їх розв’язання нового препарату мірцера були розглянуті в доповіді професора Д.Д. Іванова «Анемія при цукровому діабеті — коли розпочинати лікування та як лікувати?». Згідно з настановами KDOQI 2007 року, термін «діабетична хвороба нирок» (ДХН) замінює термін «діабетична нефропатія». Проблема анемії посідає друге-третє місце після неконтрольованого рівня глікемії та артеріального тиску серед причин фатального закінчення ЦД у пацієнтів із ДХН та нирковою недостатністю (НН). Кожне зниження рівня гемоглобіну на 5 г/л відповідає аналогічному ризику підвищення систолічного АТ на 15 мм рт.ст. Лікування еритропоетинами розпочинається з рівня гемоглобіну менше 110 г/л до цільових значень, визначених сучасними настановами: 110–125 г/л. Обов’язковим є призначення препаратів трьохвалентного заліза. Серед усього спектру альфа- й бета-еритропоетинів в Україні рекомендується принципово новий препарат — пегельований бета-еритропоетин мірцера. Головною його особливістю є можливість призначення двічі на місяць у лікувальній дозі й 1 раз на місяць — у підтримуючій. Еквівалентні до інших еритропоетинів дози подані в табл. 1.

Професор А.Е. Багрій виступив із доповіддю «Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на діабетичну нефропатію». Необхідність рено- й кардіопротекції у хворих на ЦД визначається насамперед кардіоваскулярними ризиками. Гіпертензією у хворих на ЦД за наявності ураження нирок слід вважати показники АТ 130/80 мм рт.ст. і вище. Відповідно цільовим є рівень АТ, менший за 130/80 мм рт.ст., а в разі прогресування ДН — 125/75 мм рт.ст. Визнаними лідерами в ренопротекції вважаються інгібітори АПФ та АРА ІІ. Для досягнення цільового АТ ці групи препаратів комбінуються із кальцієвими блокаторами та діуретиками. Але лише інгібітори АПФ та АРА ІІ виявляють виражену антипротеїнуричну і, відповідно, ренопротекторну дію порівняно з блокаторами кальцієвих каналів та бета-блокаторами. Серед блокаторів кальцієвих каналів автор відзначив недигідроперидинові похідні, серед бета-блокаторів — ліпофільні похідні, діуретиків — індапамід, препаратів центральної дії — моксонідин. При призначенні інгібіторів АПФ та АРА ІІ слід спиратися на доказову базу щодо зниження кардіоваскулярних ризиків.

У гостьовій доповіді професора С.М. Черенько «Вторинний гіперпаратиреоз у хворих із хронічною нирковою недостатністю» піднімалася проблема інтегративної курації таких хворих рядом фахівців — від ендокринолога до нефролога. Доповідач подав класифікацію гіперпаратиреозу, визначив особливість останнього при ХНН як вторинного процесу, перш за все внаслідок дефіциту вітаміну D₃. Серед найважливіших патологічних змін при вторинному гіперпаратиреозі автор відзначив перебудову кісткової тканини, нагромадження кальцій-фосфорних нерозчинних сполук, кальцифікацію серцево-судинної системи. Ці порушення формують клінічну картину синдрому, а саме: біль у кістках, у місцях відкладення кальцієвих депозитів, деформації скелета, відставання в рості в дітей, стенокардію, аритмію, м’язову слабкість, свербіж шкіри, анемію тощо. Рентгенологічними проявами ураження кісток є картина остеопорозу, остеоартрозу, патологічні переломи, «бурі» пухлини. Діагностика вторинного гіперпаратиреозу здійснюється на основі клінічних симптомів, рівнів кальцію й фосфору крові, паратгормона, лужної фосфатази та методів візуалізації — денситометрії, сцинтиграфії, МРТ, КТ та сонографії. Принципи лікування вторинного гіперпаратиреозу передбачають обмеження фосфору (дієта, діаліз), призначення активних метаболітів вітаміну D, кальцію, кальційміметиків, фосфатбіндерів (речовин, що зв’язують фосфор у кишечнику), біфосфонатів та хірургічне лікування гіперпаратиреозу. На жаль, можливості консервативної терапії гіперпаратиреозу в пацієнтів із ХНН залишаються обмеженими. Крім того, низька обізнаність нефрологів щодо проблеми діагностики та лікування гіперпаратиреозу ще більше погіршує ситуацію із лікуванням. Як наслідок, формується достатньо велика група пацієнтів, які потребують хірургічного лікування паращитоподібних залоз. Для діагностики гіперплазії залоз використовують УЗД, сцинтиграфію та визначення вмісту паратгормона в крові. Абсолютними показаннями для хірургічного лікування є: розмір залози понад 1 см, значення паратгормону крові, що перевищують 1000 пг/мл та резистентні до консервативної корекції, кальційфілаксія, тяжка остеодистрофія, кісти кісток, патологічні переломи; відносними показаннями є: паратгормон 600 пг/мл, розмір залоз 0,5–1,0 см, кальцифікація тканин, еритропоетинрезистентна анемія. Оперативне лікування включає можливість субтотальної паратиреоїдектомії, тотальної паратиреоїдектомії з автотрансплантацією або без неї. Автор навів віддалені результати терапії після оперативного лікування, а також визначив першочергові завдання в розв’язанні проблеми лікування вторинного гіперпаратиреозу в Україні: освітня програма, моніторинг паратгормону, кальцію, фосфору, призначення активних метаболітів вітаміну D₃, індивідуалізація діалізу, своєчасне проведення хірургічного лікування.

Упродовж другого дня заходу «Всесвітній день нирки 2008 в Україні» відбулися школи для пацієнтів із хронічною хворобою нирок, цукровим діабетом, гіпертензією та людей із факторами ризику їх розвитку. Їх провели провідні фахівці з цих питань — професори Д.Д. Іванов, Б.М. Маньковський, Ю.М. Сіренко та В.І. Медведь. Пацієнтам були надані поради щодо ретельного і правильного виконання діагностичних процедур, спостереження в динаміці захворювань, застосування призначених методів лікування. Пацієнткам, які планують народження дітей, фахівці розповіли, як потрібно готуватися до вагітності та контролювати свій стан протягом її перебігу, до яких спеціалістів звертатись у разі виникнення її ускладнень, як зменшити ризики ускладнень для майбутньої дитини. Для осіб із факторами ризику цікавими стали поради щодо контролю за тиском, рівнем цукру, функцією нирок та тими першими змінами стану здоров’я, що можуть вказувати на появу проблем у майбутньому та необхідність якнайшвидшого звернення до фахівців. Понад 300 хворих взяли участь у школах для пацієнтів. Вони ставили безліч запитань, на які фахівці дали вичерпні та обгрунтовані відповіді.

Загалом нова для України форма науково-соціального проекту, присвяченого Всесвітньому дню нирки, мала успіх та визначила коло зацікавлених учасників цієї події. Сподіваємося, що проект і надалі матиме продовження у щорічному форматі.