Мобильная версия

Журнал «» Том 17, №1, 2024

Оптимальна антигіпертензивна терапія в сучасних умовах

Авторы: Сіренко Ю.М. (1), Торбас О.О. (2)
(1) - Національний університет охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, Україна
(2) - ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини ім. акад. М.Д. Стражеска» НАМН України», м. Київ, Україна

Рубрики: Кардиология

Разделы: Справочник специалиста

Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у наш час. Незважаючи на обнадійливе поліпшення показників контролю, артеріальний тиск (АТ) у світі загалом продовжує зростати (можливо, тому що люди живуть довше і не вмирають від захворювань у молодому віці). У результаті ми спостерігаємо велику кількість нових випадків АГ, особливо серед пацієнтів молодого віку. Якщо говорити про сучасний профіль пацієнтів з АГ, то це молоді особи (значно молодші, ніж у минулому десятиріччі), які приходять до кардіолога вже з додатковими факторами ризику, мають несприятливий сімейний анамнез серцево-судинних захворювань та інколи — додаткові супутні захворювання, адже стрес пов’язаний з порушенням роботи всіх органів і систем. На сьогодні, коли ми досягаємо адекватного контролю АТ за допомогою монотерапії, така тактика має право на існування. Однак якщо в пацієнта підвищений кардіоваскулярний ризик, наявні супутні захворювання або стани і при цьому залишається м’яка АГ, то такому пацієнту було б доцільніше призначити комбіновану терапію, щоб мати додаткові протекторні ефекти від кожного з компонентів. У багатьох сучасних дослідженнях було показано, що низькодозові комбінації, які можна призначати в таких випадках, мають потенціал щодо подальшої розробки. Комбінація лізиноприлу/амлодипіну зі зменшеною дозою лізиноприлу може мати місце в сучасній терапії АГ. Таку комбінацію можна призначити пацієнтам з м’якою та помірною АГ, хворим на АГ з невеликим стажем гіпертензії, уперше виявленим пацієнтам, які мають додатковий високий кардіоваскулярний ризик. На вітчизняному фармацевтичному ринку оригінальну фіксовану комбінацію лізиноприлу з амлодипіном у потрібній дозі 5/5 мг надає фармацевтична компанія World Medicine, торгова назва препарату — Амліпін. Він добре відомий українським фахівцям завдяки високій якості, передбачуваній клінічній ефективності та добрій переносимості, що разом визначає добру прихильність пацієнтів до такої терапії.

Hypertension remains the most common non-communicable disease nowadays. Despite encouraging improvements in blood pressure control, it continues to rise worldwide (perhaps because people are living longer and not dying from the disease at an early age). As a result, we are now seeing a large number of new cases of hypertension, especially among younger patients. If we talk about the modern profile of a patient with hypertension, we can say that it is a young person (much younger patients compared to the last decade) who already come to the cardiologist with additional risk factors, have an unfavorable family history of cardiovascular diseases, and sometimes additional co-morbidities, because stress is associated with a malfunction of all organs and systems. That is, today, when we achieve adequate control of blood pressure with the help of monotherapy, such a tactic can exist. However, if a patient has an increased cardiovascular risk, existing concomitant diseases or conditions, and at the same time mild hypertension persists, then it would be more appropriate to prescribe combined therapy to have additional protective effects from each of the components. Many recent studies have shown that low-dose combinations, which can be prescribed in such cases, have the potential for further development. A combination of lisinopril/amlodipine with a reduced dose of lisinopril may have a place in the modern therapy of hypertension. Such a combination can be prescribed to patients with mild and moderate hypertension, to those with a short history of hypertension, newly diagnosed patients who have additional cardiovascular risk factors. On the domestic pharmaceutical market, a fixed combination of lisinopril and amlodipine in the required dose of 5/5 mg is provided by the pharmaceutical company World Medicine, the trade name of the drug is Amlipin. It is well known to Ukrainian specialists due to its high quality, predictable clinical effectiveness, and good tolerability, which together determine the good adherence of patients.

Ключевые слова

артеріальна гіпертензія; лізиноприл; амлодипін; серцево-судинний ризик

hypertension; lisinopril; amlodipine; cardiovascular risk

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-1485.1.1.2024.359

Вступ

Артеріальна гіпертензія (АГ) залишається найбільш поширеним неінфекційним захворюванням у наш час. І якщо з інфекційними захворюваннями можна боротися, знижуючи їх ризики і негативні наслідки для здоров’я населення, як це було нещодавно з пандемією COVID-19, то у випадку із серцево-судинними захворюваннями вже протягом декількох десятиліть лікарі й науковці всього світу докладають максимум зусиль, щоб знизити захворюваність і смертність, а також інвалідність осіб працездатного віку. Відповідно адекватний контроль артеріального тиску (АТ) і ведення пацієнта з АГ є першим кроком на цьому шляху. На сьогодні ми маємо велику кількість релевантної інформації стосовно лікування АГ, маємо у своєму арсеналі безліч нових комбінацій нових молекул, і навіть зараз продовжують з’являтися нові групи препаратів [1].

Вочевидь, що все це мало б допомогти нам остаточно подолати цю проблему, однак поширеність АГ не стає меншою ні у світі, ні в Україні. Згідно з раніше проведеним аналізом даних Національного дослідження здоров’я та харчування США, оптимальний контроль артеріального тиску до < 120/80 мм рт.ст. може запобігти 37 % подій ішемічної хвороби серця (ІХС) у чоловіків і 56 % подій у жінок [2]. Незважаючи на обнадійливе поліпшення показників контролю, АТ загалом у світі продовжує зростати (можливо, тому що люди живуть довше і не вмирають від захворювань у молодому віці). Крім того, рівень контролю артеріального тиску залишається далеким від ідеального, оскільки лише приблизно одна третина всіх пацієнтів з АГ і менше від двох третин усіх лікованих пацієнтів з АГ досягають своїх цільових показників АТ [3, 4]. Одне з онлайн-опитувань за участі 1245 осіб з АГ продемонструвало, що понад 90 % з них приймали антигіпертензивну медикаментозну терапію, однак лише понад 60 % досягали цільових рівнів АТ (< 140/90 мм рт.ст.) [5]. У багатьох куточках світу рівень контролю АТ залишається субоптимальним. Потрібно шукати нові підходи до оптимізації схем лікування і допомоги пацієнтам у досягненні цільового рівня АТ [6].

Усе це підштовхнуло європейських експертів у 2023 році переглянути рекомендації з ведення артеріальної гіпертензії [1]. І найперше, що можна зустріти в новій редакції рекомендацій, — це оновлена патофізіологічна концепція АГ як результату комбінації низки факторів: генетичних, способу життя, факторів зовнішнього середовища, а також дисбалансу між тими чинниками, що знижують рівень АТ, і тими, що його підвищують.

Профіль сучасного пацієнта — який він?

Факторам зовнішнього середовища в нових рекомендаціях Європейського товариства гіпертензії приділили окрему увагу, оскільки вони чітко асоціюються з прогнозом і контролем АТ у пацієнтів з АГ, при тому що, на жаль, клімат, стан повітря і води ніде у світі не покращуються, а лише стають гіршими [1]. Стосовно України додатковий негативний вплив мають фактори, пов’язані з веденням бойових дій на території нашої країни, адже це призводить до стресу, поганого харчування і неможливості дотримуватися здорових звичок, недосипання, зміни циркадних ритмів, а також погіршує стан води, повітря і ґрунту нашої країни. У результаті зараз ми спостерігаємо велику кількість нових випадків АГ, особливо серед пацієнтів молодого віку. Якщо говорити про сучасний профіль пацієнтів з АГ, то це молоді особи (значно молодші, ніж у минулому десятиріччі), які вже приходять до кардіолога з додатковими факторами ризику, мають несприятливий сімейний анамнез серцево-судинних захворювань та інколи — додаткові супутні захворювання, адже стрес пов’язаний з порушенням роботи всіх органів і систем. І якщо раніше ми могли лише призначати спостереження подібним пацієнтам, то нині сучасний стан справ вимагає від нас розпочинати активну терапію і ефективно контролювати АТ.

Контроль артеріального тиску

Стосовно визначення артеріальної гіпертензії теж відбулися певні зміни, зокрема, знову підвищили значення рутинного офісного вимірювання АТ. Пояснюється це тим, що це найбільш доведений показник як для діагностики АГ, так і для оцінки її ефективності [1]. Стосовно порогових значень АТ принципово нічого не змінилося: діагноз АГ встановлюється при систолічному АТ (САТ) понад 140 мм рт.ст. і діастолічному АТ (ДАТ) понад 90 мм рт.ст. Однак тепер маємо нову категорію АТ — ізольована діастолічна АГ (САТ < 140 мм рт.ст. і ДАТ ≥ 90 мм рт.ст.), з медикаментозною терапією якої на практиці можуть виникнути труднощі. Стосовно цільових рівнів АТ тепер для більшості пацієнті з АГ визначено як верхню, так і нижню межу — від 120 до 140 мм рт.ст. для САТ і від 70 до 80 мм рт.ст. для ДАТ. Визначено, що можна використовувати офісний АТ для встановлення діагнозу, однак вимірювання має проводитися на двох незалежних візитах до лікаря. У нинішніх умовах у нас у країні буде досить важко запланувати декілька візитів до лікаря, а тим більше бути впевненим, що вони відбудуться вчасно. А тому ми й надалі будемо використовувати позаофісні методи вимірювання АТ (домашнє й добове моніторування АТ), які відповідно до нових настанов дозволено використовувати на будь-якому з етапів лікування пацієнта з АГ. Тривалий час стосовно цільового значення АТ 140/90 мм рт.ст. точилися дискусії, оскільки багато експертів намагалися продемонструвати позитивні ефекти більш низьких рівнів. Однак в останній редакції рекомендацій це значення вирішили залишити без змін. І дійсно, чи варто прагнути більш низьких цільових рівнів АТ, якщо, як було показано раніше, багато наших пацієнтів не досягають навіть такого контролю АТ. Можливо, нам варто зосередитися на поліпшенні прихильності й контролі факторів ризику, оскільки потужна терапія, призначена на початку більшості пацієнтів, асоціюється зі збільшенням кількості побічних ефектів, що, навпаки, буде погіршувати прихильність і, відповідно, контроль АТ.

Нові підходи до антигіпертензивної терапії

Саме такий погляд і було покладено в основу перегляду рекомендацій 2023 року. Європейські експерти вирішили відійти від більш жорсткого лікування артеріальної гіпертензії на початку і встановити традиційні, більш м’які рівні цільового АТ. Окрім того, було знову дозволено використовувати монотерапію для початку лікування АГ, що принципово відрізняється від рекомендацій 2018 р., у яких було чітко вказано, що ми маємо починати лікування всіх пацієнтів з комбінованої терапії [1, 7]. В оновленні рекомендацій для пацієнтів з низьким рівнем ризику і м’якою АГ без додаткових ознак ураження органів-мішеней можна розглядати монотерапію для старту лікування.

Але що стосується пацієнтів вищого ризику, то тут підхід дещо інший. Було наведено аргумент, що лікування пацієнта з високим ризиком серцево-судинних захворювань має ґрунтуватися на оцінці загального ризику, а не на тяжкості окремих факторів ризику до лікування [8, 9]. Деякі дослідження продемонстрували, що величина зниження ризику серцево-судинних подій пов’язана зі ступенем зниження АТ [9, 10]. Проте деякі дані щодо пацієнтів із клінічно встановленою ішемічною хворобою серця або з дуже високим ризиком також вказують на те, що антигіпертензивна терапія знижує ризик інсульту й ІХС незалежно від рівня АТ до лікування [12–14].

Традиційно в кардіології 2 або 3 препарати у складі комбінованої терапії призначають пацієнтам, у яких імовірність досягнення ефективного контролю АТ за допомогою монотерапії низька, наприклад хворим із другою стадією АГ [15]. Такий підхід зазвичай пояснювали даними багатьох клінічних досліджень, у яких для досягнення сталого контролю АТ у пацієнтів з більш тяжкою гіпертензією доводилося додавати другий або третій компонент до терапії. На практиці пацієнти, у яких діагноз АГ було встановлено нещодавно, на початку захворювання мають незначно підвищений рівень АТ, відповідно, можуть отримати користь від одного антигіпертензивного препарату.

Тобто на сьогодні, якщо ми досягаємо адекватного контролю АТ за допомогою монотерапії, така тактика має право на існування. Однак якщо в пацієнта підвищений кардіоваскулярний ризик, наявні супутні захворювання або стани і при цьому залишається м’яка АГ, то якраз такому пацієнту було б доцільніше призначити комбіновану терапію, щоб мати додаткові протекторні ефекти від кожного компонента. Але при цьому слід намагатися не збільшити кількість побічних ефектів і ще й не випасти з досить вузьких рамок цільового АТ, тим більше діастолічного, для якого цільовий інтервал становить лише 10 мм рт.ст.

Як призначати комбінації?

Порівняно з монотерапією терапія кількома препаратами, або комбінована терапія, може привести до більш ефективного і швидшого зниження артеріального тиску при нижчих дозах з потенційно меншою кількістю побічних ефектів. І якщо порівнювати з вільними комбінаціями, то схеми фіксованих комбінацій мають переваги в плані більшої зручності та потенційно менших матеріальних витрат, що, у свою чергу, може привести до поліпшення прихильності та кращих показників контролю АТ. В одному з перших досліджень, у яких призначали фіксовану терапію від початку лікування (ACCOMPLISH), було продемонстровано вражаюче зниження рівня АТ через 6 місяців [16]. Більшість наявних на даний момент фіксованих комбінацій засновані на діуретиках. До них належать комбінації «інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) плюс діуретики» або «блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) плюс діуретик». Однак зазвичай у таких комбінаціях використовують тіазидний діуретик гідрохлортіазид, застосування якого в низці клінічних ситуацій не є доцільним [17]. Саме тому на сьогодні актуальними стають комбінації блокатора ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і блокатора кальцієвих каналів (БКК), які є надзвичайно ефективними в плані тривалого контролю АТ [20]. Використовувати такі комбінації в рутинній практиці досить зручно, адже ми можемо більш вільно обирати час прийому препарату, не прив’язуючись до режиму прийому діуретика, не переживати за появу побічних діуретичних ефектів, які можуть бути некомфортними для працюючих пацієнтів, або, навпаки, обрати потрібний діуретик, зокрема тіазидоподібний, як третій компонент на додачу до фіксованої комбінації. Окрім того, призначаючи комбінації, ми не тільки отримуємо більш виражений антигіпертензивний ефект, але й можемо отримати додаткові протекторні ефекти від кожного з компонентів терапії окремо, збільшуючи протективні ефекти антигіпертензивної терапії для ще кращого контролю факторів ризику й поліпшення прогнозу.

Однак якщо ми говоримо про сучасних пацієнтів, то це, як вже йшлося раніше, здебільшого молоді особи з м’якою АГ і додатковими факторами ризику, що асоційовані зі стресом. Таким пацієнтам, імовірно, достатньо було б призначити лише один препарат, щоб ефективно контролювати рівень АТ. Проте зараз як ніколи актуально призначити фіксовані комбінації, оскільки додаткові ризики пацієнтів зростають. І в цьому плані нам допоможуть комбінації низьких доз декількох препаратів, які дають змогу більш м’яко впливати на рівень АТ і при цьому дозволяють забезпечити пацієнту додаткову органопротекцію і сповільнити прогресування ураження органів-мішеней, впливати на додаткові фактори ризику, а також звести до мінімуму кількість побічних ефектів, що має вирішальне значення для тривалого лікування переважно безсимптомного стану, такого як хронічна АГ. Раніше було продемонстровано, що комбінації низьких доз препаратів різних класів із взаємодоповнюючою дією можуть забезпечити найкраще поєднання меншої кількості побічних ефектів і покращеної переносимості зі значним зниженням АТ, особливо в пацієнтів з високим ризиком. Цьому підходу може допомогти мультидисциплінарне втручання в спосіб життя, направлене на корекцію факторів ризику.

Минулого року закінчилося нове дослідження QUARTET USA, результати якого продемонстрували, що стратегія лікування ультранизькими дозами чотирьох препаратів, які знижують АТ, не призвела до статистично більшого зниження АТ порівняно зі стандартною дозою монотерапії БРА для пацієнтів з легкою і помірною гіпертензією [19]. Побічні ефекти були більш поширеними в групі втручання, хоча частота припинення лікування була вищою в конт-рольній групі. Отримані в дослідженні дані узгоджуються з міжнародним дослідженням QUARTET і свідчать про потенційну користь використання низьких доз антигіпертензивних комбінацій для пацієнтів з АГ. На жаль, на швидкість набору пацієнтів у дослідження вплинула ситуація з COVID-19, тому дослідникам не вдалося досягти цільової кількості учасників, а обмеження розміру вибірки зумовило низьку статистичну потужність. Однак ми можемо констатувати той факт, що продовжують надходити дані стосовно того, що низькодозові комбінації мають потенціал щодо подальшої розробки.

Тому в цій статті ми хотіли обговорити одну з таких комбінацій добре відомих препаратів, яка, призначена у більш низьких дозах, набуває актуальності в сучасних умовах.

Низькодозова комбінація лізиноприлу з амлодипіном

Лізиноприл, який зазвичай призначається в дозі від 10 до 20 мг на добу, при максимальній добовій дозі до 80 мг на добу часто ефективно знижує рівень АТ і покращує параметри функції нирок у пацієнтів з АГ, а також із супутніми ЦД, діабетичною або недіабетичною нефропатією і, що більш важливо, ранньою нирковою недостатністю. За даними літератури, ренопротекторний ефект лізиноприлу не залежить від його антигіпертензивної ефективності, оскільки в багатьох дослідженнях було встановлено, що саме лізиноприл знижував рівень екскреції альбуміну більше, ніж БКК або β-блокатори, незважаючи на аналогічне зниження рівня АТ [20].

Крім того, дворічне дослідження EUCLID показує, що лікування лізиноприлом значно знижує екскрецію альбуміну в нормотензивних пацієнтів з мікроальбумінурією та ЦД і меншою, незначною мірою — в пацієнтів з нормоальбумінурією [21]. Рівень екскреції альбуміну в пацієнтів, які приймали лізиноприл, загалом знизився на 18,8 % порівняно з плацебо, але препарат був найефективнішим за наявності мікроальбумінурії (–49,7 %).

Достовірне зниження на приблизно 40–60 % рівня екскреції альбуміну і на 40–50 % — фракційного кліренсу альбуміну спостерігалося в пацієнтів з нормальним тиском або АГ і ЦД і ранньою або явною нефропатією, які приймали лізиноприл, зазвичай у дозі 10–20 мг на добу. Переваги були досягнуті в некурців і меншою мірою — у курців. Вплив лізиноприлу на інші параметри, такі як швидкість клубочкової фільтрації, нирковий плазмовий потік і фракція фільтрації, змінювався залежно від початкових характеристик пацієнта.

Поліморфізм (інсерції/делеції гена АПФ I/D) може впливати на ефект терапії іАПФ. Як показало дослідження EUCLID, пацієнти із ЦД і генотипом I/I мають найбільшу користь від препарату, а пацієнти з генотипом D/D — найменшу. А це означає, що вибір дози в кожного окремого пацієнта індивідуальний, обирати дозу слід відповідно до відповіді на лікування, і за певних умов цю дозу також можна зменшувати.

Що стосується інших мікросудинних ускладнень, то результати EUCLID продемонстрували затримку прогресування ретинопатії під час терапії лізиноприлом у нормотензивних пацієнтів із ЦД і переважно непроліферативними захворюваннями. Ретинопатія прогресувала у 12 % осіб, які приймали лізиноприл, порівняно з 26 % пацієнтів у групі плацебо, що дало відносне зниження ризику на 0,41. Також було виявлено певні дані стосовно того, що препарат може покращити неврологічну функцію.

Лізиноприл також знижував рівень смертності хворих на ЦД. Post hoc аналіз результатів дослідження GISSI-3 продемонстрував, що ранній початок терапії лізиноприлом у дозі 5–10 мг/добу покращує виживання пацієнтів із ЦД і гострим інфарктом міокарда (ІМ) [22]. Шеститижнева смертність була нижче на 44,1 і 24,5 % у пацієнтів з інсулінозалежним ЦД (n = 254) та інсулінонезалежним ЦД (n = 1130) відповідно, які приймали лізиноприл, порівняно з групою без лізиноприлу. Маса лівого шлуночка також була нижчою в пацієнтів з АГ та інсулінонезалежним ЦД з нефропатією або без неї, які приймали терапію лізиноприлом протягом 1 року.

Лізиноприл можна навіть назвати препаратом вибору для пацієнтів із ЦД або порушенням толерантності до вуглеводів. У попередніх дослідженнях було показано, що лізиноприл, призначений у дозі 20 мг на строк до 3 місяців, також не впливав на рівень глюкози в плазмі крові та рівень інсуліну в пацієнтів з підвищеним або нормальним індексом маси тіла. Однак препарат знижував рівень інсуліну в плазмі крові у пацієнтів з ожирінням, ІХС та пограничною АГ.

Лізиноприл має позитивний вплив на структуру і функцію серця не лише в пацієнтів із ЦД. Так, у дослідженні ATLAS було продемонстровано, що лізиноприл, до якого додавали діуретик і/або дигоксин, покращував симптоми в пацієнтів із застійною серцевою недостатністю (СН) [23]. Дослідження ATLAS продемонструвало, що високі дози лізиноприлу значно знижують ризик комбінованої кінцевої точки захворюваності й смертності порівняно з низькими дозами препарату. Важливо, що не спостерігалося клінічно значущого зниження переносимості препарату при застосуванні високих доз. Для лікування застійної серцевої недостатності лізиноприл принаймні такий же ефективний і добре переноситься, як і інші представники класу іАПФ. Саме тому лізиноприл, зокрема, наявний у рекомендаціях для лікування СН зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка, до яких було включено далеко не всі іАПФ.

У цілому лізиноприл має дуже добрий профіль переносимості. Під час терапії лізиноприлом дуже рідко розвиваються артеріальна гіпотензія та порушення функції нирок. Так, у дослідженні GISSI-3 було показано, що в пацієнтів із ЦД, які приймали лізиноприл, гіпотензія та ниркова дисфункція спостерігалися частіше, ніж у групах, які не отримували препарат, наявність ЦД як такого не підвищує ризик цих захворювань [22]. Не варто забувати, що поява ортостатичної гіпотензії, особливо в пацієнтів похилого віку, взагалі притаманна групі іАПФ, тому в умовах реальної клінічної практики ми повинні вміти її правильно визначати і запобігати її появі або її негативним наслідкам.

Що ж стосується гіперкаліємії, яка виникала в 11 % пацієнтів із ЦД в одному дослідженні, але не була задокументована в інших дослідженнях, то лізиноприл не мав шкідливого впливу на рівні електролітів, ліпідів, плазмового альбуміну, сечової кислоти чи креатиніну. Кількість випадків гіпоглікемії була подібною при прийомі лізиноприлу й плацебо (13 проти 12) у пацієнтів із ЦД у дослідженні EUCLID [21].

Окрім того, деякі іАПФ можуть спровокувати напад гострого панкреатиту. Такі ефекти були відзначені в каптоприлу, еналаприлу й лізиноприлу, рідше — раміприлу й периндоприлу. Такий ефект почали відзначати ще на початку 2000-х, однак останніми роками про нього згадують усе частіше. Натепер ці дані існують лише у вигляді окремих повідомлень про появу небажаного наслідку, і жодне велике дослідження не підтвердило своїми результатами ці спостереження, однак ми все одно повин-ні мати певну настороженість із приводу цього. Для лізиноприлу існують повідомлення стосовно доз 10, 20 і 40 мг. Тому, лікуючи пацієнтів з ризиком панкреатиту, ми можемо обрати нижчу і більш безпечну дозу.

На сьогодні все частіше почали використовувати більш низькі антигіпертензивні дози не тільки лізиноприлу, але й інших іАПФ.

Однак існують також результати досліджень, у яких порівнювали БРА з представником групи БКК амлодипіном, і вони продемонстрували, що амлодипін забезпечував більший захист від інсульту й інфаркту міокарда, ніж БРА. Крім того, згідно з результатами попередніх метааналізів, блокада кальцієвих каналів амлодипіном також запобігала більшій кількості інсультів, ніж прийом іАПФ та інших препаратів (діуретики і β-блокатори).

Ефективність амлодипіну була продемонстрована в багатьох клінічних дослідженнях, що зробило з нього ідеальну основу для сучасної комбінованої терапії [24]. Свого часу дослідження ASCOT-BPLA було завершено достроково, коли було виявлено, що в групі комбінованої терапії на основі амлодипіну частота первинної кінцевої точки (нефатальний ІМ і безсимптомний ІМ) виявилася достовірно нижчою, ніж у групі комбінації на основі атенололу [18]. У дослідженні CAMELOT порівнювали терапію амлодипіном проти еналаприлу. Було продемонстровано, що такі події, як серцево-судинна смерть, нефатальний ІМ, зупинка серця з реанімацією, коронарна реваскуляризація, госпіталізація через стенокардію, госпіталізація через застійну СН, фатальний або нефатальний інсульт або транзиторна ішемічна атака і нещодавно виявлене ураження периферичних судин, виникли у 23,1 % пацієнтів, які приймали плацебо, і 16,6 % пацієнтів, які приймали амлодипін, а отже, перевага амлодипіну була очевидною [25].

У дослідженні PREVENT було показано, що застосування амлодипіну асоціювалося з меншою кількістю випадків нестабільної стенокардії та коронарної реваскуляризації, а тому на сьогодні амлодипін найчастіше використовується для подвійної антиангінальної терапії [26]. У пацієнтів з АГ, які перенесли принаймні одну серцево-судинну подію, у дослідженні ALLHAT порівнювали ефективність терапії хлорталідоном, амлодипіном або лізиноприлом [27]. І якщо стосовно первинної кінцевої точки (комбінація летальної ІХС або нефатального ІМ) між групами не відзначалося достовірної різниці, то щодо вторинної кінцевої точки (комбінована частота серйозних серцево-судинних подій, коронарної реваскуляризації або госпіталізації з приводу стенокардії, прогресування атеросклерозу за даними УЗД) різниці в частоті цих подій, окрім частоти СН, не відзначалося між групами хлорталідону та амлодипіну. У той же час у групі лізиноприлу частота цих подій була дещо більшою.

Коментуючи результати дослідження ALLHAT, відомі експерти Франц Месерлі та Ян Стесен запитують себе, чи справді амлодипін краще, ніж лізиноприл [28]. Та на сьогодні нам не потрібно обирати. Ми можемо стартово призначити амлодипін разом з низькою дозою лізиноприлу і мати чудові позитивні ефекти від обох класів антигіпертензивної терапії при доброму профілі переносимості з низькою частотою побічних ефектів. Тоді навіщо ж обирати?

Обговорення: кому підійде комбінація лізиноприлу/амлодипіну?

З усього вищенаведеного можна дійти висновку, що комбінація лізиноприлу/амлодипіну зі зменшеною дозою лізиноприлу може мати місце в сучасній терапії АГ. Таку комбінацію можна призначити пацієнтам з м’якою та помірною АГ, хворим на АГ з невеликим стажем гіпертензії, уперше виявленим пацієнтам, які мають додатковий високий кардіоваскулярний ризик. Таку комбінацію найкраще призначити пацієнтам із ЦД або порушенням толерантності до вуглеводів, особливо якщо вони вже мають ІХС або певні серцево-судинні події в анамнезі. Окрім того, комбінація лізиноприлу/амлодипіну буде ефективною в пацієнтів з помірним порушенням функції нирок або з високим ризиком хронічної хвороби нирок, особливо в пацієнтів із ЦД. Також таку комбінацію можна призначати пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку застійної СН. Низька доза лізиноприлу в комбінації робить її безпечною для тендітних пацієнтів, хворих старшого віку або пацієнтів з високим ризиком розвитку панкреатиту.

У нашому відділенні ми протягом багатьох років використовуємо терапію комбінацією лізиноприлу з амлодипіном і отримуємо чудові результати від лікування. На вітчизняному фармацевтичному ринку фіксовану комбінацію лізиноприлу з амлодипіном у потрібній дозі 5/5 мг надає фармацевтична компанія World Medicine, торгова назва препарату — Амліпін. Він добре відомий українським фахівцям завдяки високій якості, передбачуваній клінічній ефективності та добрій переносимості, що разом визначає добру прихильність пацієнтів до такої терапії.

Висновки

З усього вищенаведеного можна зробити висновок, що комбінація лізиноприлу/амлодипіну є ефективною та безпечною для використання її як сучасної антигіпертензивної терапії.

Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Отримано/Received 15.12.2023

Рецензовано/Revised 29.01.2024

Прийнято до друку/Accepted 05.02.2024

Список литературы

1. Mancia G., Kreutz R., Brunström M. et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J. Hypertens. 2023. 41(12). 1874-2071.

2. Wong N.D., Thakral G., Franklin S.S. et al. Preventing heart disease by controlling hypertension: impact of hypertension subtype, stage, age, and sex. Am. Heart J. 2003. 145. 888-895.

3. Cheung B.M.Y., Ong K.L., Man Y.B. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension: United States National Health and Nutrition Examination Survey 2001–2002. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2006. 8. 93-98.

4. Ong K.L., Cheung B.M.Y., Man Y.B. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among United States adults 1999–2004. Hypertension. 2007. 49. 69-75.

5. Moser M., Franklin S.S. Hypertension management: results of a new national survey for the hypertension education foundation: Harris interactive. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007. 9. 316-323.

6. Wolf-Maier K., Cooper R.S., Kramer H. et al. Hypertension treatment and control in five European countries, Canada, and the United States. Hypertension. 2004. 43. 10-17.

7. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension [published correction appears in Eur. Heart J. 2019 Feb 1. 40(5). 475]. Eur. Heart J. 2018. 39(33). 3021-3104.

8. Law M.R., Wald N.J. Risk factor thresholds: their existence under scrutiny. BMJ. 2002. 324. 1570-1576.

9. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2007. 28. 1462-1536.

10. Staessen J.A., Li Y., Thijs L. et al. Blood pressure reduction and cardiovascular prevention: an update including the 2003–2004 secondary prevention trials. Hypertens. Res. 2005. 28. 385-407.

11. Weber M.A., Julius S., Kjeldsen S.E. et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE trial. Lancet. 2004. 363. 2049-2051.

12. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K. et al. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003. 326. 1427-1434.

13. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N. Engl. J. Med. 2000. 342. 145-153.

14. Nissen S.E., Tuzcu E.M., Libby P. et al.; for CAMELOT Investigators. Effects of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004. 292. 2217-2226.

15. Bakris G.L. Combined therapy with a calcium channel blocker and an angiotensin II type 1 receptor blocker. J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2008. 10(1 Suppl. 1). 27-32.

16. Jamerson K., Bakris G.L., Dahlöf B. et al. Exceptional early blood pressure control rates: the ACCOMPLISH trial. Blood Press. 2007. 16. 80-86.

17. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension. 2003. 42. 1206-1252.

18. Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. et al.; for ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005. 366. 895-906.

19. Baldridge A.S., Huffman M.D., Lazar D. et al. Efficacy and safety of a quadruple ultra-low-dose treatment for hypertension (QUARTET USA): Rationale and design for a randomized controlled trial. Am. Heart J. 2022. 254. 183-193.

20. Goa K.L., Haria M., Wilde M.I. Lisinopril. A review of its pharmacology and use in the management of the complications of diabetes mellitus. Drugs. 1997. 53(6). 1081-1105.

21. Tripathi K. EUCLID study. Lancet. 1997. 350(9084). 1102-1103.

22. GISSI-3: effects of lisinopril and transdermal glyceryl trinitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’infarto Miocardico. Lancet. 1994. 343(8906). 1115-1122.

23. Packer M., Poole-Wilson P.A., Armstrong P.W. et al. Comparative effects of low and high doses of the angiotensin-converting enzyme inhibitor, lisinopril, on morbidity and mortality in chronic heart failure. ATLAS Study Group. Circulation. 1999. 100(23). 2312-2318.

24. de Portu S., Mantovani L.G. Amlodipine: a pharmacoeconomic review. J. Med. Econ. 2009. 12(1). 60-68.

25. Brener S.J., Ivanc T.B., Poliszczuk R. et al. Antihypertensive therapy and regression of coronary artery disease: insights from the Comparison of Amlodipine versus Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis (CAMELOT) and Norvasc for Regression of Manifest Atherosclerotic Lesions by Intravascular Sonographic Evaluation (NORMALISE) trials. Am. Heart J. 2006. 152(6). 1059-1063.

26. Pitt B., Byington R.P., Furberg C.D. et al.; PREVENT Investigators. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. Circulation. 2000. 102. 1503-10.

27. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [published correction appears in JAMA 2003 Jan 8. 289(2). 178] [published correction appears in JAMA. 2004 May 12. 291(18). 2196]. JAMA. 2002. 288(23). 2981-2997.

28. Messerli F.H., Staessen J.A. Amlodipine better than lisinopril? How one randomized clinical trial ended fallacies from observational studies [published correction appears in Hypertension. 2006 Oct. 48(4). e24]. Hypertension. 2006. 48(3). 359-361. doi: 10.1161/01.HYP.0000238045.76905.94.