Мобильная версия

Журнал "Гастроэнтерология" Том 54, №1, 2020

Гендерні та вікові особливості морфологічного стану слизової оболонки товстої кишки хворих на хронічні запальні захворювання кишечника

Авторы: Гайдар Ю.А., Стойкевич М.В., Сімонова О.В., Милостива Д.Ф., Тітова М.В., Недзвецька Н.В.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Важливість проблеми хронічних захворювань кишечника на сьогодні не підлягає сумніву. Це підтверджується етіологією невідомого генезу, відсутністю специфічного лікування, розвитком загрозливих для життя ускладнень, необхідністю проведення тривалої, часто довічної, дорогої терапії і несприятливим прогнозом. Велику частку хворих становлять особи молодого працездатного віку, середній вік яких — 20–35 років. Але в 30–50 % випадків захворювання може проявитися в будь-якому віці. Мета: оцінити особливості морфологічного стану слизової оболонки товстої кишки хворих на хронічні запальні захворювання кишечника залежно від віку та статі. Матеріали та методи. Для дослідження було використано біоптати слизової оболонки товстої кишки хворих, які перебували на лікуванні у відділенні захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України» і були розподілені за статтю та віком. Результати. При аналізі морфофункціонального стану слизової оболонки хворих було виявлено ознаки хронічного неспецифічного запалення помірного і чітко вираженого ступеня вираженості при неспецифічному виразковому коліті. При хворобі Крона і в чоловіків, і в жінок відмічались ознаки хронічного неспецифічного запалення першого ступеня. Алергічний компонент запалення, представлений еозинофілами, був відмічений у всіх випадках. Також відмічались порушення архітектоніки крипт, виснаження муцинового шару та порушення цілісності епітелію. Висновки. Пацієнти молодого віку мали більш чітко виражену морфологічну картину хронічного запалення слизової оболонки товстої кишки при неспецифічному виразковому коліті. Чоловіки, хворі на неспецифічний виразковий коліт, мають більше виснаження шару муцину та порушення архітектоніки крипт у молодому та середньому віці, а при хворобі Крона такі ознаки частіше зустрічаються в жінок.

Актуальность. Важность проблемы хронических заболеваний кишечника на сегодняшний день не подлежит сомнению. Это подтверждается этиологией неизвестного генеза, отсутствием специфического лечения, развитием угрожающих жизни осложнений, необходимостью проведения длительной, часто пожизненной, дорогой терапии и неблагоприятным прогнозом. Большую часть больных составляют лица молодого трудоспособного возраста, средний возраст которых — 20–35 лет. Но в 30–50 % случаев заболевание может проявиться в любом возрасте. Цель: оценить особенности морфологического состояния слизистой оболочки толстой кишки больных при хронических воспалительных заболеваниях кишечника в зависимости от возраста и пола. Материалы и методы. Для исследования были использованы биоптаты слизистой оболочки толстой кишки больных, находившихся на лечении в отделении заболеваний кишечника ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины» и распределенных по полу и возрасту. Результаты. При анализе морфофункционального состояния слизистой оболочки больных были выявлены признаки хронического неспецифического воспаления умеренной и четко выраженной степени выраженности при неспецифическом язвенном колите. При болезни Крона как у мужчин, так и у женщин отмечались признаки хронического неспецифического воспаления первой степени. Аллергический компонент воспаления, представленный эозинофилами, был отмечен во всех случаях. Также отмечались нарушение архитектоники крипт, истощение муцинового слоя и нарушение целостности эпителия. Выводы. Пациенты молодого возраста имели более четко выраженную морфологическую картину хронического воспаления слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите. Мужчины, больные неспецифическим язвенным колитом, имеют большее истощение слоя муцина и нарушение архитектоники крипт в молодом и среднем возрасте, а при болезни Крона такие признаки чаще встречаются у женщин.

Background. The importance of the problem of chronic bowel diseases is beyond doubt today. This is confirmed by unknown origin, lack of specific treatment, the development of life-threatening complications, the need for long, often life-long, expensive therapy and adverse prognosis. The majority of patients are persons of young working age, whose average age is 20–35 years. But in 30–50 % of cases, the disease can manifest at any age. Purpose was to conduct morphological evaluation of the mucous membrane of the colon in patients with chronic inflammatory bowel diseases depending on the age and gender. Materials and methods. We have examined biopsy specimens of the mucous membrane of the colon in patients who were treated at the department of intestinal diseases of the State Institution “Institute of Gastroenterology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine” and were distributed by gender and age. Results. When analyzing the morphological and functional state of the mucous membrane of patients, signs of moderate and clearly pronounced chronic nonspecific inflammation were revealed in nonspecific ulcerative colitis. In Crohn’s disease, manifestations of chronic nonspecific inflammation of the first degree were observed in both men and women. The allergic component of inflammation represented by eosinophils was noted in all cases. An impaired crypt architectonics, depletion of the mucin layer and a breach in the integrity of the epithelium were also noted. Conclusions. Young patients had a more pronounced morphological picture of chronic inflammation of the mucous membrane of the colon in nonspecific ulcerative colitis. Men with nonspecific ulcerative colitis experience greater depletion of the mucin layer and impaired crypt architectonics in young and middle age, and with Crohn’s disease, such signs are more common in women. Also in patients with Crohn’s disease, fibrosis of the colon mucosa was noted.

Ключевые слова

хронічні запальні захворювання кишечника; неспецифічний виразковий коліт; хвороба Крона; гендерні та вікові відмінності; морфологічні дослідження

хронические воспалительные заболевания кишечника; неспецифический язвенный колит; болезнь Крона; гендерные и возрастные различия; морфологические исследования

chronic inflammatory bowel diseases; nonspecific ulcerative colitis; Crohn’s disease; gender and age differences; morphological studies

Вступ

Останнім часом в усьому світі спостерігається зростання захворюваності на хронічні запальні захворювання кишечника (ХЗЗК). На сьогодні відзначається збільшення частоти зустрічальності ХЗЗК, які включають неспецифічний виразковий коліт (НВК) і хворобу Крона (ХК) [6, 7].

Високі показники захворюваності на ХЗЗК відзначаються у Європі, Канаді та Сполучених Штатах Америки, сама висока поширеність НВК і ХК спостерігається в європейських країнах і становить 505 і 322 на 100 тис. населення відповідно. Так, щорічні показники захворюваності на НВК у Північній Америці становлять 20,2 на 100 тис. осіб, у Європі — 24,3 на 100 тис. Захворюваність на ХЗЗК загалом у Західній Європі у два рази вища, ніж у Східній. Проте відзначено, що останнім часом ці хвороби значно поширюються і в країнах Азії та на Близькому Сході (6,3 на 100 тис. населення) [9]. ХК залишається однією з найбільш складних і недостатньо вивчених проблем у сучасній гастроентерології та колопроктології [7].

Виразковий коліт вражає тільки товстий кишечник. Хвороба Крона може виникати по всій довжині травного каналу (від ротової порожнини до ануса). Дуже часто вона є причиною серйозних і навіть небезпечних для життя ускладнень. У хворих можуть відмічатися кровотечі, перфорації з виникненням запалення в черевній порожнині. До об’єднуючих й узагальнюючих ознак ХЗЗК відносять зниження маси тіла, загальну слабкість, біль та здуття в животі, наявність слизу або крові в калі, термінові позиви до дефекації. Крім того, ХЗЗК можуть бути причиною розвитку раку товстого кишечника.

Не до кінця з’ясованим залишаються деякі питання патогенезу ХЗЗК. Хоча більшість його складових є відомими, але залишаються проблеми відносно етіології цих захворювань.

Соціальне значення ХЗЗК обумовлене переважанням захворювання серед осіб молодого працездатного віку, а також погіршенням якості життя через хронічну форму процесу, а отже, необхідністю повторних госпіталізацій. Крім того, при ХЗЗК зниження якості життя зумовлене частковою та стійкою втратою працездатності, відсутністю можливості продовжувати навчання, неможливістю перебувати на робочому місці тривалий час, відмовою від кар’єрного росту, що призводить до фінансової нестабільності [8].

Відмінності НВК від ХК полягають у тому, що ХК розвивається сегментарно, у всіх відділах шлунково-кишкового тракту і вражає всі шари стінки кишечника. НВК, як правило, починається з прямої кишки і звідти поширюється на всі відділи товстого кишечника, вражаючи в основному його слизову оболонку (СО) [6]. Макроскопічні зміни при НВК залежать від тяжкості процесу, тривалості і фази захворювання. Ураження починається з аноректального переходу і поширюється уверх (аборально). Верхня межа ураженої ділянки слизової оболонки може знаходитися на будь-якому рівні: від прямої кишки до ілеоцекального клапана.

ХЗЗК супроводжуються тривалою втратою працездатності й високим рівнем інвалідизації. Тому проведення своєчасної діагностики ХЗЗК залишається основним питанням гастроентерології. Досить важливим питанням залишаються гендерні особливості при запальних захворюваннях кишечника. Відомості про статеві відмінності ХЗЗК наведені в літературі, головним чином статистичними клінічними дослідженнями, але їх результати неоднозначні. Так, за даними низки досліджень щодо вікових особливостей, істотних гендерних відмінностей у захворюваності на НВК не відзначається. Співвідношення чоловіків і жінок серед хворих становить 1,4 : 1 відповідно. І навпаки, результати досліджень вказують на те, що на НВК частіше хворіють жінки, ніж чоловіки [5].

Існує гіпотеза, що вік є важливим фактором, що впливає на рівень захворюваності. Перший пік захворюваності на ХЗЗК припадає на 15–40 років, другий пік спостерігається у віці 60–80 років. Найвищі показники смертності відзначаються протягом 1 року хвороби внаслідок випадків украй тяжкого блискавичного перебігу хвороби і через 10 років після його початку через розвиток у низки пацієнтів колоректального раку [1].

На сьогодні встановлено, що ранній початок ХЗЗК пов’язаний із генетичною схильністю, тоді як пізній початок захворювань більше пов’язаний із віковими змінами в імунній системі, порушенням бар’єрної функції кишечника, а також з іншими впливами навколишнього середовища. У низці досліджень автори вказують на зв’язок початку ХЗЗК зі статевим дозріванням та вказують на можливу роль статевих гормонів у розвитку цих захворювань. Серед жінок другий пік захворюваності спостерігається під час менопаузи і клімаксу [2].

НВК вражає осіб будь-якої вікової категорії. Пік захворюваності реєструється у віці від 10 до 25 років. У дітей молодше 10 років НВК зустрічається вкрай рідко і його поширеність не перевищує 2 на 100 тис. В останні десятиліття реєструються випадки маніфестації НВК в осіб старше 60 років (близько 15 %).

Морфологічні зміни при ХЗЗК обумовлюють фазу хвороби — загострення, неповної або повної ремісії.

Запалення в біоптатах при ХЗЗК можна поділити на хронічне, активне хронічне або активне (гостре). Для гістологічного підтвердження активності запалення потрібна наявність крипт-абсцесів, поверхневих епітеліальних нейтрофілів, ерозій або виразок. При НВК можуть спостерігатися нейтрофіли у власній пластинці, але вони не завжди розглядаються як критерій гістологічної активності [3].

До класичних морфологічних ознак НВК належать дифузний активний коліт з ознаками хронізації, з ураженням прямої і сигмоподібної кишки, що поширюється на розташовані вище відділи товстої кишки (ТК).

При ХК може уражатися будь-який відділ шлунково-кишкового тракту, однак найчастіше захворювання починається в термінальному відділі клубової кишки. Протяжність ураження може варіювати від 3–4 см до 1 м і більше. У разі загострення запального процесу стінка ТК набрякла, гіперемована, з множинними ерозіями і поверхневими виразками неправильної форми, які зливаються й утворюють великі ділянки виразки. Збережені в цих ділянках острівці СО нагадують поліпи (бахромчасті псевдополіпи). Виразки можуть проникати в підслизовий і м’язовий шари, де відзначаються некроз колагенових волокон, вогнища міомаляції і каріорексису, великі інтрамуральні крововиливи. На дні виразки, як у зоні некрозу, так і по периферії, видно судини з фібриноїдним некрозом стінок. Нерідко відбуваються перфорація стінки кишки в ділянці виразки і кишкова кровотеча.

Гістологічною ознакою ХК є наявність гранульом у біопсійному або операційному матеріалі. Їх прогностична роль була продемонстрована в дослідженні, що включало пацієнтів із ХК [7].

Також характерним для хвороби Крона є виникнення виразок, свищів і тріщин в ділянці заднього проходу. У розгорнутій стадії захворювання спостерігаються фіброз кишкової стінки і численні спайки. Морфологічні зміни судин також виражені у вигляді відкладення фібрину в артеріолах та їх оклюзії.

Точність гістологічної оцінки біопсії має важливе значення для діагностики, класифікації та визначення лікарської тактики при хронічних запальних хворобах кишечника.

Матеріали та методи

У дослідження включені 42 хворі на ХЗЗК (25 хворих на хронічний виразковий коліт та 17 хворих на хворобу Крона), які проходили лікування у відділенні захворювань кишечника ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України». Усі пацієнти були розподілені на 2 групи за гендерною ознакою. Перша група включала 20 жінок, друга — 22 чоловіки. Крім того, хворі були розподілені за віком: молодий вік — 28 пацієнтів (17 — із НВК, 11 — із ХК), середній та похилий вік — по 7 хворих (по 4 — із НВК та по 3 — із ХК).

Для виготовлення парафінових гістологічних препаратів матеріал фіксувався у 10% розчині нейтрального формаліну, зневоднювався у спиртах висхідної концентрації та заливався в парафін. Отримані зрізи товщиною 5–7 мкм забарвлювалися гематоксилін-еозином. Для дослідження загальної гістологічної структури слизової оболонки виконувалась методика ШИК-реакції. Проводили напівкількісну оцінку загострення хронічного запалення СО ТК, яке оцінювали за щільністю лейкоцитів та еозинофілів у стромі й епітелію (крипт-абсцеси) СО. Хронічну форму оцінювали за щільністю лімфоцитів, плазматичних клітин та лімфатичних фолікулів. Відмічали наявність алергічного компоненту запалення (еозинофілів).

Ступінь вираженості атрофічних змін характеризувався 3 стадіями: 1 стадія — легка атрофія (зменшення кількості крипт на 30 %), 2 стадія — середня атрофія (зменшення кількості крипт на 50 %), 3 стадія — виражена атрофія (зменшення кількості крипт більше ніж на 70 %).

Для з’ясування гістоструктурних змін увагу звертали на наявність чи відсутність виснаження муцинового шару, цілісність епітелію, стан архітектоніки крипт, склероз.

Результати та обговорення

У результаті обстеження пацієнтів жіночої статі у 12 було діагностовано НВК, у 8 — ХК, а серед пацієнтів чоловічої статі НВК був виявлений у 13, а ХК — у 9 осіб.

Найбільш вираженими ознаками хронічного запалення були порушення архітектоніки крипт і ворсин, пошкодження епітелію, а також зміна складу і розподілу запального інфільтрату власної пластинки СО.

Згідно з даними, представленими в табл. 1, у цій групі переважали пацієнти чоловічої статі. Пацієнти-чоловіки в групі з хворобою Крона із запаленням 1 ступеня становили 44,4 %, а жінки — 25 %. При НВК відмічалась обернена тенденція: серед жінок запалення 1 ступеня були діагностовані в 50 % випадків, а серед чоловіків — у 23,0 % (рис. 2). Також неспецифічний виразковий коліт у біоптатах характеризується утворенням крипт-абсцесів та порушенням архітектоніки крипт (рис. 2).

Для морфологічної картини хворих на НВК була характерною наявність деформованих та двокамерних крипт із регенеративними змінами з проявом та потоншенням муцинового шару в слизових клітинах, вираженої лімфоплазмоцитарної інфільтрації шару слизової оболонки зі значною кількістю поліморфноядерних лейкоцитів, в основному представлених еозинофільними гранулоцитами, які формують накопичення, множинних крипт-абсцесів, ерозивно-виразкових дефектів, що досягають м’язового шару.

У всіх обстежених хворих на НВК при мікроскопічному дослідженні виявлялись різні стадії розвитку крипт-абсцесів. Найбільше порушення архітектоніки крипт та виснаження муцинового шару в біоптатах відмічалось у групі як пацієнтів-жінок, так і пацієнтів-чоловіків із НВК і становило 25 та 30,8 % відповідно (табл. 1).

Атрофічні зміни СО товстої кишки (1 ступінь) були відмічені при НВК: 16,7 % — у жінок (p < 0,05) та 30,8 % — у чоловіків.

Найбільше виснаження муцинового шару було характерним для НВК (як у жінок, так і в чоловіків) і реєструвалось у 33,3 та 46,2 % випадків відповідно.

Також характерним для НВК було порушення цілісності епітелію — відповідно в 97,7 та 55 % випадків у жінок і в 18,2 та 30,8 % у чоловіків.

Алергічний компонент запалення, представлений еозинофілами, був відмічений як при НВК, так і при ХК незалежно від статі.

У 75 % випадків у жінок та в 55,6 % випадків у чоловіків із діагнозом ХК при мікроскопічному дослідженні були відмічені ознаки хронічного неспецифічного запалення 1 ступеня. На відміну від пацієнтів із НВК у хворих на ХК вираженого запалення не встановлено. Важливою мікроскопічною ознакою загострення є запальна інфільтрація з наявністю поліморфноядерних лейкоцитів, часто з глікогеном у цитоплазмі, наявністю міжепітеліальних клітин, крипт-абсцесів, виснаження муцинового шару.

Окрім цього, у всіх хворих на ХК установлена наявність в СО тонкої і товстої кишки гранулематозних запалень. Критеріями певної еволюції в перебігу НВК можуть бути такі ознаки, як порушення архітектоніки крипт, наявність вогнищ склерозу в власній пластинці.

Також було проведено вивчення морфофункціонального стану СО ТК залежно від віку хворих. Із табл. 2 видно, що переважали хворі молодого віку.

У 47,1 % хворих на НВК молодого віку при мікроскопічному дослідженні були відмічені ознаки хронічного неспецифічного запалення 3 ступеня вираженості, а у хворих середнього віку переважав 1 ступінь запалення (75,0 %), серед пацієнтів похилого віку в однаковій кількості хворих (50 %) встановлені 1 та 2 ступінь вираженого запалення.

Також треба відмітити, що саме при НВК в молодому віці відмічається найбільший відсоток порушення цілісності епітелію (88,2 %) з одночасним порушенням архітектоніки крипт та виснаженням муцинового шару (58,8 %) при атрофії слизової ТК 2 ступеня (p < 0,05).

За літературними даними, численність еозинофілів у СО ТК збільшується при харчовій алергії, інфекціях та запальних процесах. При наших дослідженнях алергічний компонент запалення, представлений еозинофілами, був відмічений в усіх випадках НВК всіх вікових груп пацієнтів. Можливо, це пов’язано з тим, що еозинофіли накопичуються в слизовій оболонці, де вони синтезують та вивільняють запальні медіатори, які і призводять до ушкодження тканин.

Морфологічні зміни в слизовій оболонці при хворобі Крона відрізняються фокальністю, нерівномірністю ураження. Так, на відміну від НВК при ХК відсутні порушення цілісності епітелію архітектоніки крипт, виснаження муцинового шару, відсутня еозинофілія, відмічається початкова атрофія (табл. 3).

При цьому виснаження муцинового шару, порушення цілісності епітелію та еозинофілія у хворих на ХК не були виявлені.

Досліджуючи вікові особливості проявів запальної реакції в слизовій оболонці ТК, було відмічено, що щільність клітин при запаленні власної пластинки СО в 63,6 % випадків серед молодих пацієнтів та в 66,7 % серед пацієнтів середнього та похилого віку відповідала 1 ступеню, а в 36,4 % випадків серед пацієнтів молодого віку та в 33,3 % пацієнтів середнього віку — 2 ступеню (рис. 3).

Висновки

1. Згідно з морфологічною оцінкою біоптатів у чоловіків, хворих на НВК, виснаження муцинового шару та порушення архітектоніки крипт зустрічаються частіше, ніж у жінок, а при ХК явища хронічного запалення частіше відмічаються в жінок. При цьому ступінь атрофії СО ТК при НВК найбільш вираженим був у жінок (p < 0,05).

2. Найбільш чіткі зміни слизової оболонки товстої кишки морфологічного характеру були виявлені в пацієнтів молодого віку з НВК, що характеризувалось показником хронічного запалення (p < 0,05). При ХК частота морфологічних змін була однаковою в усіх вікових групах.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів та власної фінансової зацікавленості при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Ахриева Н.М., Зайратянц О.В., Маев И.В. Патологическая анатомия воспалительных заболеваний кишечника. Язвенный колит. Болезнь Крона: Руководство для врачей. Москва: Группа MDV, 2019. 128 с.

2. Ватутин Н.Т., Шевелек А.Н., Карапыш В.А. Неспецифический язвенный колит. Архивы внутренней медицины. 2015. 4. С. 2-13.

3. Уалиева А.Е. Ошибаева А.Е., Нурбакыт А.Н. Эпидемиология и факторы риска воспалительных заболеваний кишечника (обзор литературы). Вестник КазНМУ. 2018. 2. С. 430-433.

4. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. Проект клинического руководства по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. Колопроктология. 2013. 3(45). С. 22-34.

5. Совалкин В.И., Бикбавова Г.Р., Емельянова Ю.А. Современный взгляд на патогенез и лабораторную диагностику язвенного колита (обзор литературы). Архивъ внутренней медицины. 2017. С. 252-259.

6. Корниенко Е.А., Крупина А.Н., Габрусская Т.В. Воспалительные заболевания кишечника с очень ранним началом. Альманах клинической медицины. 2016. 44(6). С. 719-733.

7. Щукина О.Б. Факторы в прогнозе болезни Крона. Альманах клинической медицины. 2014. 33. С. 3-14.

8. Чопей И.В., Тернушак Т.М., Филип С.С. Качество жизни больных неспецифическим язвенным колитом с сопутствующим субклиническим атеросклерозом. Гастроэнтерология. 2015. 2(56). С. 67-72.

9. Главнов П.В., Лебедева Н.Н., Кащенко В.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Современное состояние проблемы этиологии, ранней диагностики и лечения (обзор литературы). Вестник СПбГУ. 2015. 11(4). С. 48-72.