Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" №6 (691), 2019
Повернутися до номеру
Новые возможности в лечении острых респираторных вирусных инфекций у пациентов с аллергическими заболеваниями
Автори: Гогунская И.В., д.м.н., заслуженный врач Украины
Центр аллергических заболеваний, Институт отоларингологии им. проф. А.И. Коломийченко НАМН Украины, г. Киев, Украина
Рубрики: Сімейна медицина/Терапія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — гетерогенная группа заболеваний, этиологическими агентами которых являются различные респираторные вирусы, преимущественно поражающие эпителий верхних дыхательных путей [1, 2]. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно более 100 миллионов человек в мире переносят ОРВИ, что составляет 30 % населения земного шара [3]. На долю ОРВИ в Украине приходится более 70 %, а в эпидемические периоды — до 95 % всей инфекционной заболеваемости [13]. Такая высокая распространенность обусловлена объективными причинами: воздушно-капельным путем передачи, большим числом серотипов возбудителей и их изменчивостью, способностью вирусов длительно персистировать на слизистых оболочках дыхательных путей, нестойкостью специфического иммунитета, а также отсутствием эффективных средств профилактики респираторных вирусных инфекций [4].
ОРВИ вызывают более 200 возбудителей, среди которых чаще встречаются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, герпесвирусы, вирусы Коксаки и ECHO. Респираторные вирусы подавляют функциональную активность различных звеньев иммунной системы, приводят к обострению хронических заболеваний и развитию вторичных бактериальных осложнений. Они способны индуцировать аллергические реакции, вызывать или обострять симптомы аллергических заболеваний. Так, риновирус в 80 % случаев приводит к обострению бронхиальной астмы [5]. При этом у пациентов отмечается заметное ухудшение симптомов болезни, выраженное снижение легочной функции, повышение бронхиальной реактивности, сопровождающееся гиперпродукцией цитокинов, развитием системной воспалительной реакции и повышением уровня вирусной репликации [8–10]. В свою очередь, наличие у пациента аллергического заболевания определяет повышенную восприимчивость организма к вирусной инфекции. Она имеет более тяжелое и длительное течение, характеризуется резистентностью и торпидностью к проводимой терапии [6].
Таким образом, у пациентов с аллергическими заболеваниями при возникновении респираторных инфекций формируется порочный круг: аллергия является фактором, повышающим восприимчивость больного к вирусным инфекциям и увеличивающим риск осложнений. Вирусы, в свою очередь, способствуют реализации атопического процесса и развитию обострений основного заболевания. С учетом этого становится очевидным, что ОРВИ у пациентов с аллергическими заболеваниями без проведения адекватного лечения имеют тяжелое и длительное течение, могут приводить к осложнениям и хронизации процесса [6].
Вместе с тем существующие на сегодняшний день фармакологические возможности представлены в основном вакцинами и противовирусными препаратами против гриппа, при практически полном отсутствии таковых в отношении других возбудителей ОРВИ. Поэтому, по мнению ВОЗ, требуется расширять варианты лечения ОРВИ и разрабатывать эффективные противовирусные препараты для наиболее значимых патогенов, а также создать безопасные и эффективные модификаторы биологических реакций [7]. К одним из таких лекарственных средств относится комбинированный препарат Эргоферон, имеющий в своем составе антитела к гамма-интерферону (ИФН-γ) человека, гистамину и CD4-корецептору, что обеспечивает его комплексное действие: противовирусное, противовоспалительное и антигистаминное [11, 12].
Аллергические заболевания при острых респираторных вирусных инфекциях
Широкая распространенность аллергических заболеваний, охвативших более 20 % населения планеты, ежегодный повсеместный рост аллергопатологии, усиление тяжести клинического течения и резкое снижение качества жизни пациентов превратили аллергию в глобальную медико-социальную проблему. В настоящее время, по данным WAO, число лиц с аллергическими заболеваниями в мире насчитывает около 1 млрд, из них 400 млн страдают аллергическим ринитом, 300 млн — бронхиальной астмой (БА), 250 млн — пищевой аллергией, 500 млн — аллергическими реакциями на лекарственные препараты [18]. Кроме того, отмечается тенденция к росту затрат на лечение аллергических заболеваний. Так, по данным ряда исследователей, прямые затраты в США на лечение аллергического ринита за последние 5 лет увеличились в 2 раза, бронхиальной астмы — с 300 до 1300 долларов на одного пациента в год [20].
Вследствие ограничения физической нагрузки, снижения дневной активности и развития социальной дезадаптации больных аллергические заболевания оказывают существенное влияние на качество их жизни, особенно выраженно у пациентов с круглогодичным аллергическим ринитом и бронхиальной астмой [20].
БА — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого принимают участие многие клетки и клеточные элементы, ассоциированные с гиперреактивностью дыхательных путей. Это приводит к периодически повторяющимся эпизодам свистящего дыхания, одышки, чувства стеснения в груди, кашля, особенно в ночные или предутренние часы, связанным с распространенной, но вариабельной обструкцией дыхательных путей, которая часто обратима — спонтанно или под воздействием терапии. Согласно результатам эпидемиологических исследований, распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3 до 8 %, с тенденцией к ежегодному росту. При этом 30 % пациентов с БА вынуждены регулярно принимать противоастматические препараты, у 20–25 % диагностируется тяжелая форма заболевания, у 8–10 % бронхиальная астма приводит к инвалидности [35].
Также в мире отмечается рост заболеваемости атопическим дерматитом (АД), часто встречается сочетание этой патологии с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, отеком Квинке [36]. АД характеризуется типичными морфологическими изменениями, определенным расположением очагов поражения и зудом кожных покровов различной интенсивности. Причины атопического дерматита окончательно не определены, однако важная роль в их развитии принадлежит генетической предрасположенности, сенсибилизации организма к пищевым, лекарственным, контактным аллергенам и инфекционным агентам [37].
Аллергический ринит (АР) — IgE-опосредованное заболевание, развивающееся вследствие попадания аллергенов на слизистую оболочку носа и характеризующееся наличием таких симптомов, как заложенность, зуд, выделения из полости носа и чихание [19]. За последнее десятилетие во всех экономически развитых странах мира отмечено увеличение числа больных АР. По данным эпидемиологических исследований, его распространенность составляет от 1 до 40 %; в большинстве европейских стран — 10–25 % [28]. Европейские исследователи считают, что лишь примерно 60 % больных обращаются к врачу по поводу симптомов аллергического ринита. Многие больные нередко лечатся по поводу рецидивирующих ОРВИ, занимаются самолечением либо используют альтернативные методы терапии [28].
Постоянная заложенность носа и другие симптомы ринита, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют их невротизации, снижению физической, профессиональной и социальной активности, вызывают нарушение сна. Нередко для устранения симптомов ринита пациенты ежедневно принимают несколько лекарственных препаратов одновременно, что также снижает качество жизни [29].
Существующие классификации аллергического ринита учитывают причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. В зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов выделяют сезонный АР (САР) и круглогодичный АР (КАР). Ведущим этиологическим фактором САР является пыльца растений, с возникновением клинических симптомов в определенные месяцы и даже дни года. К основным причинам развития круглогодичного аллергического ринита относятся бытовые аллергены, клещи вида Dermatophagoides, библиотечная пыль, эпидермальные, пищевые, инфекционные и лекарственные аллергены. В этих случаях симптомы аллергического ринита могут развиваться в любое время года. При этом они всегда имеют связь с приемом причинно-значимых лекарственных или пищевых аллергенов или с сезоном спорообразования [28, 29].
При подозрении на аллергический ринит, аллергический риносинусит, бронхиальную астму, пищевую аллергию, особенно в случае острой, персистирующей или возвратной симптоматики, необходимо проведение аллерготестирования, при подтверждении диагноза — осуществление специфического лечения: прежде всего исключение специфического аллергена, назначение соответствующей фармакотерапии и специфической аллерговакцинации.
Следует отметить, что повышение уровня общего IgE не всегда свидетельствует о наличии аллергического заболевания и может возникать при таких патологиях, как гельминтозы, бронхолегочный аспергиллез, гипер-IgE-синдром, IgE-миелома, аутоиммунные заболевания. В свою очередь, уровень общего IgE, соответствующий норме, не всегда свидетельствует об отсутствии аллергического заболевания и требует определения специфических IgE к отдельным аллергенам. С целью уточнения диагноза может использоваться мультискрининговый тест «Фадиотоп», измеряющий специфические иммуноглобулины Е к наиболее часто встречающимся ингаляционным аллергенам (аллергической пыльце деревьев, злаков, сорняков), клещам, домашней пыли, плесневым грибам и эпидермальным аллергенам (шерсть овцы, кошки, собаки, лошади). «Фадиотоп» с высокой достоверностью (более 95 %) позволяет подтвердить или опровергнуть аллергическую природу заболевания.
Лечение ОРВИ предусматривает назначение этиотропных, симптоматических и иммуномодулирующих средств. Однако терапия вирусной инфекции при аллергопатологии имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать. Препараты прямого противовирусного действия, как правило, активны в отношении узкого спектра вирусов. При отсутствии возможности идентифицировать вирусы их назначение пациентам с аллергией необходимо тщательно взвешивать [38].
Преимуществом индукторов интерферона перед препаратами интерферона является их безопасность, что, безусловно, важно для пациентов, проходящих курс терапии у аллерголога или пульмонолога [38]. Индуктор интерферона Эргоферон не только обеспечивает увеличение выработки интерферонов, но и оказывает дополнительные противовоспалительный и антигистаминный эффекты. Это позволяет избежать полипрагмазии и лекарственного взаимодействия, а также минимизировать риск побочных эффектов [38].
Эргоферон обладает комплексным действием за счет усиленного противовирусного, противовоспалительного, антигистаминного эффектов
Эргоферон — комбинированный препарат, в состав которого входят антитела к ИФН-γ, CD4-рецептору и гистамину, оказывающие противовирусное, противовоспалительное, антигистаминное и иммуномодулирующее действие.
Эргоферон обладает тройным механизмом действия: противовирусным, противовоспалительным, антигистаминным.
1. Противовирусный механизм реализуется за счет способности Эргоферона стимулировать продукцию интерферона (вирус-индуцированная продукция), а также усиливает функциональную активность CD4+-рецепторов, что приводит к более быстрой реализации всех эффектов, быстрому распознаванию вирусов и усилению противовирусного эффекта.
2. Противовоспалительный и антигистаминный механизм действия Эргоферона проявляется за счет его способности оказывать регулирующее влияние на гистаминзависимые реакции, снижать проницаемость сосудов и подавлять высвобождение гистамина и провоспалительных цитокинов (ИЛ-2), усиливать высвобождение противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-10), что уменьшает выраженность и продолжительность отека слизистых, бронхоспазма и кашля.
Совместное применение компонентов, входящих в состав комплексного препарата, сопровождается усилением их противовирусной активности [12].
Эффективность и безопасность Эргоферона в лечении ОРВИ и гриппа, в том числе у пациентов с аллергическими заболеваниями, хорошая переносимость препарата и высокая приверженность к терапии продемонстрированы в многочисленных клинических рандомизированных исследованиях [21–23].
В исследовании, посвященном оптимизации лечения ОРВИ у детей с бронхиальной астмой (Сабитов А.У., Ершова А.В., 2012), было показано, что Эргоферон достоверно сокращает продолжительность симптомов ОРВИ (рис. 1).
/8_u.jpg)
В открытом проспективном сравнительном рандомизированном исследовании А.У. Сабитов и А.В. Ершова (2015) изучали клиническую эффективность и безопасность Эргоферона при ОРВИ у 90 детей (возраст от 3 до 7 лет) с бронхиальной астмой [31]. Авторы установили, что профилактический прием Эргоферона приводил к снижению количества ОРВИ и уменьшал частоту вирус-индуцированных обострений бронхиальной астмы. При переходе с профилактического режима дозирования Эргоферона на лечебный в случае возникновения ОРВИ выраженность симптомов динамично снижалась уже с первого дня терапии. Продолжительность общих симптомов заболевания в основной группе была достоверно меньше, чем в группе сравнения (средняя продолжительность лихорадки в основной группе 1,7 ± 0,1 против 4,0 ± 0,2, p < 0,05). Авторы подчеркивают, что Эргоферон характеризовался хорошей переносимостью, при этом побочных эффектов и нежелательных явлений при его использовании отмечено не было [31].
В открытом проспективном рандомизированном клиническом исследовании, проведенном Е.Е. Яковлевым, изучалась эффективность и переносимость Эргоферона у 100 пациентов с аллергическими и соматическими заболеваниями. Было установлено, что применение Эргоферона обеспечивает достоверно более быстрое купирование основных клинических синдромов ОРВИ, а также оказывает положительное влияние на показатели физиологической адаптации организма по опроснику Л.Х. Гаркави. При этом во всех случаях отмечалась хорошая переносимость и отсутствие побочных явлений, даже у пациентов с аллергическими заболеваниями [25].
В исследовании А.Л. Заплатникова (2016) с участием 41 пациента с ОРВИ определялась эффективность и безопасность применения Эргоферона у детей с ОРВИ. Было установлено, что его назначение в составе комплексной терапии способствует более быстрому устранению симптомов интоксикации и катаральных явлений. Кроме того, было обнаружено, что Эргоферон способствует элиминации вирусов из организма у 47 % пациентов на 3-й день лечения и у 66 % — на 6–8-й день терапии (рис. 2) [26].
В международной наблюдательной неинтервенционной программе «Эрмитаж» исследовалась терапевтическая эффективность и безопасность применения препарата Эргоферон. В ней принимали участие 8411 пациентов (6005 детей и 2069 взрослых) с ОРВИ и гриппом из 8 стран. Все пациенты получали лечение Эргофероном независимо от сроков обращения за медицинской помощью, из них 26 % начали лечение после 48 ч от начала заболевания. У 706 пациентов был отмечен отягощенный аллергологический анамнез:
– аллергический ринит/риносинусит — 79 %;
– атопический дерматит/экзема — 11 %;
– бронхиальная астма — 8 %;
– сочетанная форма — 2 %.
Результаты программы «Эрмитаж» показали высокую терапевтическую эффективность Эргоферона, что проявлялось в быстром купировании симптомов ОРВИ и гриппа на любых сроках начала терапии у пациентов независимо от возраста, в том числе у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями. При этом сроки купирования основных синдромов гриппа и ОРВИ (лихорадочного, интоксикационного, катарального) не превышали трех дней (рис. 3, 4). Терапевтический эффект развивался быстро, у 29,3 % пациентов к окончанию первого дня лечения лихорадочный синдром был полностью купирован.
Также отмечена эффективность Эргоферона при позднем (после 48 ч от начала заболевания) начале терапии гриппа и ОРВИ любой этиологии. В случае раннего начала терапии (в первые 24 ч заболевания) применение Эргоферона значительно сокращало количество, а в половине случаев (49%) позволяло полностью исключить прием средств для симптоматической терапии ОРВИ и гриппа, что делало терапию более безопасной и экономически выгодной.
/10_u.jpg)
Эффективность Эргоферона в лечении ОРВИ сопоставима у пациентов с сопутствующими аллергическими заболеваниями и без них, благодаря дополнительным антигистаминному и противовоспалительному эффектам (рис. 5). Эргоферон хорошо переносился пациентами. Редкие нежелательные явления, отмеченные в процессе лечения, не имели причинно-следственной связи с приемом препарата. На основании этого практически все врачи (98,9 %) оценили терапию препаратом Эргоферон как эффективную [23].
В многоцентровом исследовании В.В. Рафальского (2016), проведенном на базе 12 медицинских учреждений, оценивалась эффективность и безопасность Эргоферона в сравнении с осельтамивиром, рекомендованным ВОЗ в качестве препарата 1-й линии в лечении гриппа [30]. В исследование были включены пациенты (n = 161), которые обратились в медицинское учреждение в течение первых 24 ч после проявления симптомов гриппа. Согласно результатам исследования, на фоне лечения Эргофероном к 3-му дню у пациентов отмечалось уменьшение выраженности интоксикационного синдрома в 2 раза. Средняя продолжительность симптомов гриппа в целом составила около 2 дней и была сопоставима с эффектом осельтамивира. Кроме того, статистический анализ указывал на сопоставимость показателей частоты приема жаропонижающих препаратов в исследуемых группах.
Авторы пришли к выводу, что терапевтическая эффективность Эргоферона в лечении гриппа сопоставима с осельтамивиром: в обеих группах отмечалось снижение температуры тела ≤ 37,0 °С на 3-й день лечения (рис. 6). Также на 3-й день терапии Эргофероном в 2 раза уменьшались симптомы гриппа (головная, мышечная и суставная боль), что было сопоставимо с группой, получающей осельтамивир. При этом у всех участников исследования не было зафиксировано ни одного случая ухудшения течения заболевания и развития осложнений. Улучшение качества жизни пациентов, получавших Эргоферон, подтверждалось значимой положительной динамикой суммарных баллов опросника EQ5D и шкалы субъективной оценки состояния здоровья [30].
/10_u2.jpg)
Таким образом, результаты рандомизированных исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности применения Эргоферона в лечении пациентов с ОРВИ, протекающими на фоне аллергических заболеваний. Его применение эффективно на любых сроках начала терапии, уменьшает симптомы ОРВИ и предупреждает развитие бактериальных осложнений. Эргоферон хорошо переносится во всех возрастных группах, практически не вызывает побочных эффектов, что является важным аспектом для пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом [23, 25, 30].
Выводы
Острые респираторные вирусные инфекции — самые распространенные инфекционные заболевания в мире. На долю ОРВИ в Украине приходится более 70 %, а в эпидемические периоды — до 95 % всей инфекционной заболеваемости. Последние несколько десятилетий отмечается повсеместный рост вирусных инфекций, их более тяжелое клиническое течение, с резистентностью и торпидностью к проводимой терапии. Общепризнанным является и неуклонный рост аллергопатологии.
Пациенты с аллергической предрасположенностью и/или бронхиальной реактивностью на фоне ОРВИ имеют высокий риск развития бактериальных осложнений, обострения аллергических заболеваний и их прогрессирования, что связано с нарушением иммунитета в звене распознавания вирусной РНК TLR-рецепторами.
Для предупреждения развития осложнений, возникающих на фоне гриппа и ОРВИ, пациентам с аллергическими заболеваниями возможно использовать индукторы интерферона — препарат Эргоферон.
Эргоферон обладает комплексным действием за счет усиленного противовирусного, противовоспалительного, антигистаминного эффектов. Как показывают результаты многочисленных клинических исследований, Эргоферон действует на любых сроках начала терапии, быстро и надежно купирует симптомы ОРВИ и гриппа у пациентов с аллергическими заболеваниями, тем самым предотвращает развитие бактериальных осложнений, сокращает лекарственную нагрузку на пациента и улучшает качество жизни. При этом препарат имеет хороший профиль безопасности, хорошо переносится пациентами, что особенно важно для пациентов с аллергическими заболеваниями.
Список літератури
Список литературы находится в редакции