Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (36) 2018

Особливості діагностичної тактики при грижі Гілмора

Авторы: Герич Г.І., Андрющенко Д.В.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

Рубрики: Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Грижа Гілмора являє собою захворювання, морфологічним субстратом якого є структурно-анатомічні зміни елементів пахвинного каналу без утворення справжньої (істинної) грижі. Точність діагностики набуває особливо великого значення у вирішенні завдання ефективного хірургічного лікування даної категорії хворих і передбачає опрацювання конкретної програми діагностичного пошуку — діагностичного алгоритму. Мета: розробити діагностичний алгоритм для пацієнтів із грижею Гілмора. Матеріали та методи. Проведено зіставлення клінічних ознак у двох групах хворих: першу (основну) становили пацієнти з грижею Гілмора в кількості 47 осіб; у другу (порівняльну) було об’єднано 20 госпіталізованих із пахвинною грижею. Обидві групи обстежених були порівнянними за віком, статтю й тривалістю захворювання. Інформативність визначали за обчисленням чутливості, специфічності й діагностичної ефективності. Результати. Найбільш значущими серед проведених діагностичних тестів виявились такі: 1) наявність болю й дискомфорту в пахвинній ділянці; 2) біль у пахвинній ділянці, що посилюється при рухах; 3) біль у пахвинній ділянці при пальпації в умовах напруження передньої черевної стінки; 4) розширення поверхневого пахвинного кільця; 5) кашльовий больовий тест. З метою остаточної верифікації діагнозу й оцінки структурно-анатомічних порушень пахвинної ділянки застосовувалися променеві методики: ультрасонографія й магнітно-резонансна томографія. Реалізація запропонованого діагностичного підходу сприяла підвищенню точності діагностики до 98 %. Висновки. Грижа Гілмора являє собою рідкісне захворювання, що вимагає вірогідної діагностики й адекватного методу хірургічного лікування. Розроблена діагностична тактика на основі об’єктивної оцінки інформативності спеціальних клінічних ознак із доповненням, за необхідності, ультрасонографічними й комп’ютерно-томографічними обстеженнями сприяє підвищенню точності діагностики до 98 %.

Актуальность. Грыжа Гилмора представляет собой заболевание, морфологическим субстратом которого являются структурно-анатомические изменения элементов пахового канала без образования настоящей (истинной) грыжи. Точность диагностики приобретает особенно большое значение в решении задачи эффективного хирургического лечения данной категории больных и предусматривает проработку конкретной программы диагностического поиска — диагностического алгоритма. Цель: разработать диагностический алгоритм для пациентов с грыжами Гилмора. Материалы и методы. Проведено сопоставление клинических признаков в двух группах больных: первую (основную) составили пациенты с грыжей Гилмора в количестве 47 человек; во вторую (сравнительную) было объединено 20 госпитализированных с паховой грыжей. Обе группы обследованных были сопоставимы по возрасту, полу и длительности заболевания. Информативность определяли по вычислениям чувствительности, специфичности и диагностической эффективности. Результаты. Наиболее значимыми среди проведенных диагностических тестов оказались следующие: 1) наличие боли и дискомфорта в паховой области; 2) боль в паховой области, усиливающаяся при движениях; 3) боль в паховой области при пальпации в условиях напряжения передней брюшной стенки; 4) расширение поверхностного пахового кольца; 5) кашлевой болевой тест. С целью окончательной верификации диагноза и оценки структурно-анатомических нарушений паховой области применялись лучевые методики: ультрасонография и магнитно-резонансная томография. Реализация предложенного диагностического подхода способствовала повышению точности диагностики до 98 %. Выводы. Грыжа Гилмора представляет собой редкое заболевание, которое требует достоверной диагностики и адекватного метода хирургического лечения. Разработанная диагностическая тактика на основе объективной оценки информативности специальных клинических признаков с дополнением, при необходимости, ультрасонографическим и компьютерно-томографическим обследованиями способствует повышению точности диагностики до 98 %.

Background. Gilmore’s groin is a disease whose morphological substrate is structurally anatomical changes in the elements of the inguinal canal without the formation of a real (true) groin. Accuracy of the diagnosis becomes especially important when solving the problem of effective surgical treatment of this category of patients and provides the development of a specific program of diagnostic search — a diagnostic algorithm. The purpose was to develop a consistent program of diagnostic algorithm for patients with Gilmore’s groin. Materials and methods. A comparison of clinical signs was performed in two groups of patients: the first (main) one included 47 patients with Gilmore’s groin; the second (comparative) one — 20 individuals with inguinal groin. Both groups of patients were comparable in terms of age, sex, and duration of the disease. Informativity was determined by calculating the sensitivity, specificity and diagnostic efficiency. Results. The most significant indicators among the general diagnostic tests were the following: 1) the presence of pain and discomfort in the inguinal area; 2) pain in the inguinal area that increases on movements; 3) pain in the inguinal area during palpation in conditions of tension of the anterior abdominal wall; 4) enlargement of the external inguinal ring; 5) cough pain test. For the purpose of final verification of the diagnosis and evaluation of structural and anatomical violations of the inguinal area, ultrasonography and magnetic resonance imaging were used. The implementation of the proposed diagnostic approach has contributed to an increase in the diagnostic accuracy up to 98 %. Conclusions. Gilmore’s groin is a rare disease that requires a reliable diagnosis and adequate surgical treatment. The diagnostic approach developed on the basis of objective assessment of the informativity of the special clinical signs with the addition, if necessary, of ultrasonographic and computed tomography scans, contributes to an increase in the diagnostic accuracy up to 98 %.

Ключевые слова

грижа Гілмора; діагностичний алгоритм у хворих із грижею Гілмора; чутливість, специфічність і діагностична ефективність симптомів

грыжа Гилмора; диагностический алгоритм у больных с грыжами Гилмора; чувствительность, специфичность и диагностическая эффективность симптомов

Gilmore’s groin; diagnostic algorithm for patients with Gilmore’s groin; sensitivity; specificity and diagnostic effectiveness of the symptoms

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1997-2938.1.36.2018.133002

Вступ

Грижа Гілмора (англ. Gilmore Groin) являє собою захворювання, морфологічним субстратом якого є структурно-анатомічні зміни елементів пахвинного каналу без утворення справжньої (істинної) грижі [1, 2]. Вона виникає переважно в осіб, які інтенсивно займаються спортом, зокрема у футболістів-професіоналів, а також при тривалих надмірних фізичних навантаженнях [1, 3]. Незважаючи на те, що з часу першого опису грижі Гілмора (Jerry Gilmore, 1980) минуло більше ніж 30 років, і на сьогодні цей вид патології в Україні діагностується й ефективно лікується надзвичайно рідко, що зумовлено відсутністю належних знань про це захворювання й методів його вірогідного виявлення [4–6].

У зв’язку з цим точність діагностики набуває особливо важливого значення у вирішенні завдання ефективного хірургічного лікування даної категорії хворих і передбачає опрацювання конкретної програми діагностичного пошуку — діагностичного алгоритму.

Мета роботи: розробити логічно послідовну програму діагностичного пошуку — алгоритм для пацієнтів з грижею Гілмора на підставі об’єктивної оцінки інформативності спеціальних клінічних симптомів і методів променевої діагностики.

Матеріали та методи

Клінічний матеріал становили 47 пацієнтів з підтвердженим діагнозом грижі Гілмора, яким проведено операційне лікування в клініці загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Усі пацієнти були чоловіками віком від 18 до 45 років (середній вік 22,1 ± 8,4 року). У всіх госпіталізованих у клінічній картині домінував больовий синдром, у 42 з них синдром пахвинного болю виникав на ґрунті занять футболом (спортивний стаж у середньому понад 5 років), і в 5 осіб — унаслідок професійної діяльності, пов’язаної з підніманням важких предметів.

З приводу хронічного болю в пахвинній ділянці всі хворі впродовж тривалого періоду часу (від 6 до 18 місяців) неодноразово зверталися по консультативну й медичну допомогу в різні медичні установи, де проходили курси консервативної медикаментозної терапії й лікувальної фізкультури без суттєвого позитивного клінічного ефекту.

З метою виявлення найбільш інформативних клінічних ознак, притаманних грижі Гілмора, проведено зіставлення їх у двох групах хворих. Першу (основну) становили пацієнти з грижею Гілмора в кількості 47 осіб; у другу (порівняльну) було об’єднано 20 госпіталізованих із пахвинною грижею, що найбільш подібна до грижі Гілмора за клінічною картиною. Обидві групи обстежених були порівнянними за віком, статтю й тривалістю захворювання. Усім хворим, окрім загальноклінічних і лабораторних обстежень, здійснювалось визначення наявності/відсутності спеціальних місцевих клінічних симптомів, до яких належали: 1) біль або дискомфорт у спокої в пахвинній ділянці; 2) посилення болю при рухах; 3) парестезії; 4) відмінності зовнішньої конфігурації пахвинної ділянки; 5) прояви болючості й парестезії при пальпації; 6) дискомфорт при пальпації; 7) пальпаторне напруження апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота; 8) лінійний дефект апоневрозу; 9) біль у пахвинній ділянці в умовах напруження передньої черевної стінки; 10) дискомфорт при напруженні черевної стінки; 11) наявність дефекту апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота при напруженні м’язів живота; 12) розширення поверхневого пахвинного кільця; 13) визначення краю серпа поверхневого пахвинного кільця; 14) больова чутливість лонного зчленування; 15) позитивний симптом кашльового поштовху; 16) болючість при виявленні симптому кашльового поштовху; 17) позитивний ротаційний тест; 18) позитивний щипково-тракційний тест, 19) позитивний перкусійний тест; 20) біль при стисканні аддукторів; 21) біль при розтисканні аддукторів; 22) біль при стисканні тазового кільця; 23) біль при лонному натисканні; 24) біль при ротації стегна; 25) опір розгинанню кінцівки в колінному суглобі, 26) поява болю при відштовхуванні стопою.

Діагностичну інформативність перелічених спеціальних місцевих клінічних ознак було визначено на підставі розрахунку об’єктивних показників «чутливість» (Ч), «специфічність» (С) і «діагностична ефективність» (ДЕ) при зіставленні результатів обстеження хворих основної й порівняльної груп.

Кожний з наведених параметрів (чутливість, специфічність, діагностична ефективність) розцінювали як високоінформативний при результаті обчислення понад 70 % [15].

Окрім оцінювання спеціальних клінічних симптомів, усім пацієнтам застосовано методи променевої діагностики, зокрема ультрасонографічні, які виконувалися на апараті для ультразвукового обстеження SSA-660A XARIO, фірми Toshiba Medical System, Японія. За окремими показаннями 32 хворим проведено магнітно-резонансну томографію (МРТ) пахвинних ділянок та верхньої третини обох стегон на апараті GE Signa HDxt 1,5 T (США) в режимі PDFS, T2 33.

Результати та обговорення

Як видно з таблиці 1, найбільшу діагностичну значущість серед загалу проведених діагностичних тестів мали такі показники: 1) біль і дискомфорт у пахвинній ділянці (Ч — 100 %, С — 100 %, ДЕ — 69 %); 2) біль у пахвинній ділянці, що посилюється при рухах (Ч — 87 %, С — 30 %, ДЕ — 81 %); 3) біль у пахвинній ділянці при пальпації в умовах напруження передньої черевної стінки (Ч — 90 %, С — 0 %, ДЕ — 84 %); 4) розширення поверхневого пахвинного кільця (Ч — 100 %, С — 0 %, ДЕ — 93 %); 5) кашльовий больовий тест (Ч — 97 %, С — 0 %, ДЕ — 95 %).

Показники Ч, С та ДЕ локальних клінічних симптомів наведено в таблиці 1.

Зазначені клінічні симптоми визначалися таким чином:

1. Симптом болю в пахвинній ділянці, що посилюється при рухах, визначався в пацієнтів шляхом здійснення різких ротаційних рухів тулубом у праву й ліву сторону при фіксації стегна й створенні штучного опору. При цьому при виникненні локальної болючості в пахвинній ділянці з можливою іррадіацією болю в медіальну поверхню стегна й латеральну поверхню яєчка тест розцінювався як позитивний.

2. Біль у пахвинній ділянці при пальпації в умовах напруження передньої черевної стінки, який виникав при спробі пацієнта перейти з лежачого в сидяче положення. У момент даного руху проводилась пальпація пахвинної ділянки й зони поверхневого пахвинного кільця. Якщо в момент напруження м’язів передньої черевної стінки пацієнт відчував біль, тест вважався позитивним.

3. Лінійний дефект апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота в умовах напруження передньої черевної стінки: в момент напруження м’язів відзначалося одночасне розширення зовнішнього пахвинного кільця й лінійний дефект тканин, розташованих вище від поверхневого пахвинного кільця, що розцінювалося як позитивний тест.

4. Симптом розширення поверхневого пахвинного кільця, який виявлявся в тому, що палець, який вводився у поверхневе пахвинне кільце, не відчував опору і не міг визначити верхній край кільця. У даній ситуації тест вважався позитивним.

5. Кашльовий больовий тест: при здійсненні інтенсивного й раптового покашлювання пацієнт відчував локальну болючість у пахвинній ділянці, верхній третині медіальної поверхні стегна, медіальній поверхні мошонки зі сторони ураження, що засвідчувало позитивність симптому.

Оцінка результатів виявлення даних симптомів давала підстави з достатньо високою вірогідністю стверджувати наявність у хворого грижі Гілмора.

З метою остаточної верифікації діагнозу, а також для варіантів структурно-анатомічних порушень пахвинної ділянки на наступному діагностичному етапі застосовувалися променеві методики дослідження, зокрема ультрасонографія й магнітно-резонансна томографія. Так, за даними ультразвукового дослідження (УЗД), проведеного всім 47 пацієнтам, констатовано розширення поверхневого пахвинного кільця в діапазоні від 13,2 до 15,0 мм (14,1 ± 3,5 мм). У 33 обстежених (70 %) пацієнтів визначалися ознаки лінійного розриву апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота в його нижній третині розміром від 32 до 40 мм (36,8 ± 4,2 мм). У 27 пацієнтів (57 %) встановлено наявність позитивної функціональної проби Вальсальви (пролабація поперечної фасції по передньомедіальній поверхні).

При сумнівності ультрасонографічних критеріїв, а також з метою виключення інших патологічних процесів, не пов’язаних із грижею Гілмора, зокрема таких, як лонний симфізит, інгвінальний тендиніт, ізольована пахвинна лімфаденопатія та інші, виконувалася МРТ. При цьому виявилися МРТ-ознаки, притаманні грижі Гілмора. Так, у 26 хворих (81 %) констатовано підвищення сигналу від м’яких тканин у проекції пахвинної зв’язки й пахвинного серпа, а також набряк структур пахвинного каналу. У всіх обстежених визначалося розширення поверхневого пахвинного кільця від 23 до 35 мм, локальний набряк у проекції глибокого кільця в 7 пацієнтів (21 %), помірний субкортикальний склероз лонних кісток у проекції лонного симфізу. У 9 обстежених (28 %) констатовано також підвищення сигналу в режимі STIR 33 від лонного зчленування й набряк кісткового мозку лонної кістки.

Отже, результати УЗД та МРТ доповнювали показники клінічного обстеження й надавали підстави для остаточного встановлення діагнозу грижі Гілмора й визначення варіантів порушень анатомічних структур пахвинної й суміжних ділянок. Реалізація запропонованого діагностичного підходу сприяла підвищенню точності діагностики до 98 %.

Достеменна діагностика грижі Гілмора становить певні труднощі, зумовлені як рідкісністю даного виду патології, так і відсутністю патогенетичних клінічних ознак захворювання [4, 8, 9]. Окремі дослідники вказують на значимість анамнестичних даних, зокрема професійного заняття спортом [2, 10, 11], інші звертають увагу на необхідність оцінювання специфічних місцевих рухових тестів [4, 12, 14]. Деякі автори в діагностичному контексті надають перевагу ультрасонографічному обстеженню з верифікацією поверхневого пахвинного кільця, порушень м’язово-апоневротичних структур і функціональної спроможності задньої стінки пахвинного каналу [2, 4, 13]. Однак у цілому проблема діагностики грижі Гілмора залишається остаточно не вирішеною. Опрацьована нами діагностична тактика сприяє встановленню правильного діагнозу і тим самим визначає оптимальну тактику хірургічного лікування.

Висновки

1. Грижа Гілмора являє собою рідкісне захворювання, що вимагає вірогідної діагностики й адекватного методу хірургічного лікування.

2. Опрацьована діагностична тактика на основі об’єктивної оцінки інформативності спеціальних клінічних ознак з доповненням, за необхідності, ультрасонографічними та КТ-обстеженнями сприяє підвищенню точності діагностики до 98 %.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

1. Brannigan A.E., Kerin M.J., McEntee G.P. Gilmor’s groin repair in athletes // J. Orthopaedic & Sports Physical Therapy. — 2000. — Vol. 30, № 6. — P. 329-332.

2. Caudill P., Nyland J., Smith C., Yerasimides J., Lach J. Sports hernias: a systematic literature review // Br. J. Sports Med. — 2008. — Vol. 42. — P. 954-964.

3. Hackney R.G. The sports hernia // Sports medicine and Arthroscopy Review. — 1997. — Vol. 5, № 4. — P. 320-325.

4. Caudill P., Nyland J., Smith C. et al. Sports hernias: a systematic literature review // Br. J. Sports Med. — 2008. — 42(12). — 954-964.

5. Morelli V., Smith V. Groin injuries in athletes // American Family Physician. — 2001. — Vol. 64, № 8. — P. 1405-1414.

6. Kashif Irshad, Feldman L.S., Lavoie C., Lacroix V.J., Mulder D.S., Brown R.A. Operative management of “hockey groin syndrome”: 12 years of experience in national hockey league players // Surgery. — 2001. — Vol. 130, № 4. — P. 759-766.

7. Gilmore O.J. Gilmore’s groin ten years experience of groin disruption // Sportsman Soft Tissue Trauma. — 1992. — Vol. 3, № 3. — P. 12-14.

8. Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction, and treatment // Clin. Sports Med. — 1998. — Vol. 17, № 4. — P. 787-789.

9. Rupp T.J., Purcell C., Karageanes S. Groin injury. — http://www.emedicine.com/sports/topic162.htm September.

10. Swan K.G., Wolcott M. The athletic hernia: a systematic review // Clinical Orthopaedics & Related Research. — 2007. — Vol. 455. — P. 78-87.

11. Omar I.M., Zoga A.C., Kavanagh E.C. et al. Athle–tic pubalgia and “sports hernia”: optimal MR imaging technique and findings // RadioGraphics. — 2008. — Vol. 28. — P. 1415-1438.

12. Ashby E.S. Chronic obscure groin pain is commonly caused by enthesopathy: ‘tennis elbow’ of the groin // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81, № 11. — P. 1632-1634.

13. Gilmore O.J. Gilmore’s groin: ten years experience of groin disruption — a previously unsolved problem in sportsmen // Sports Med. Soft Tissue Trauma. — 1991. — Vol. 1(3). — Р. 12-14.

14. Lovell G., Galloway H., Hopkins W. et al. Osteitis pubis and assessment of bone marrow edema at the pubic symphysis with MRI in an elite junior male soccer squad // Clin. J. Sport Med. — 2006. — 16. — 117-22. 

15. Feinstein A.R. Clinical biostatistics. The desangagement of the range of normal / A.R. Feinstein // Clin. Farmacol. Ther. — 1974. — Vol. 8, № 15. — P. 528-540.