Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 51, №3, 2017

Вернуться к номеру

Функциональная диспепсия. Разные механизмы, комплексное лечение

Функциональная диспепсия. Разные механизмы, комплексное лечение

Авторы: Дорофеев А.Э.(1), Руденко Н.Н.(2), Куглер Т.Е.(2)
(1) — Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
(2) — Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Функціональна диспепсія (ФД) є захворюванням з різними переважаючими патогенетичними механізмами. Поширеність ФД досить значно варіює — від 10 до 30 % населення залежно від країни й обстеженого контингенту. Виділяють дві форми ФД: постпрандіальний дистрес-синдром, що виявляється почуттям переповнення/раннього насичення після прийняття їжі, і синдром епігастрального болю — біль/печіння в епігастрії, які можуть посилюватися після їди. У значної частини пацієнтів з ФД зустрічаються прояви обох синдромів — так званий overlap, або змішаний варіант. В українській популяції всім хворим з диспепсією необхідно проводити діагностику і, при виявленні, обов’язкову ерадикацію H.pylori. У хворих із збереженою симптоматикою або спочатку не інфікованих бактерією, на нашу думку, як стартову терапію доцільно використовувати комбінацію «інгібітор протонної помпи + прокінетик». У нашій країні доступна фіксована комбінація омепразолу і домперидону в двох дозуваннях. Це Омез Д, що містить по 10 мг обох компонентів, і більш високодозований Омез ДСР, що містить 20 мг омепразолу і 30 мг домперидону у вигляді пелет сповільненого вивільнення.

Функциональная диспепсия (ФД) является заболеванием с разными преобладающими патогенетическими механизмами. Распространенность ФД достаточно широко варьирует — от 10 до 30 % населения в зависимости от страны и обследованного контингента. Выделяют две формы ФД: постпрандиальный дистресс-синдром, проявляющийся чувством переполнения/раннего насыщения после принятия пищи, и синдром эпигастральной боли — боли/жжения в эпигастрии, которые могут усиливаться после еды. У значимой части пациентов с ФД встречаются проявления обоих синдромов — так называемый overlap, или смешанный вариант. В украинской популяции всем больным с диспепсией необходимо проводить диагностику и, при выявлении, обязательную эрадикацию H.pylori. У больных с сохраняющейся симптоматикой или исходно не инфицированных хеликобактером, по нашему мнению, в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинацию «ингибитор протонной помпы + прокинетик». В нашей стране доступна фиксированная комбинация омепразола и домперидона в двух дозировках. Это Омез Д, содержащий по 10 мг обоих компонентов, и более высокодозированный Омез ДСР, содержащий 20 мг омепразола и 30 мг домперидона в виде пеллет замедленного высвобождения.

Functional dyspepsia (FD) is a disease with different prevailing pathogenetic mechanisms. The prevalence of FD varies widely from 10 to 30 % of the population, depending on the country and the surveyed cohort. There are two forms of FD: postprandial distress syndrome manifested by a fullness/early satiety after eating, and epigastric pain syndrome — pain/burning in the epigastrium, which may worsen after eating. In a significant part of patients with FD, there are manifestations of both syndromes, the so-called overlap, or a mixed type. In the Ukrainian population, all patients with dyspepsia should be diagnosed and, if found, — undergo mandatory eradication of H.pylori. In patients with persistent symptoms or in those initially not infected with H.pylori, in our opinion, it is advisable to use the combination of proton pomp inhibitor and prokinetic as starting treatment. In our country, a fixed combination of omeprazole and domperidone is available in two dosages. This is Omez D containing 10 mg of both components and a more highly dosed Omez DSR containing 20 mg of omeprazole and 30 mg of domperidone in the form of sustained-release pellets.


Ключевые слова

функціональна диспепсія; інгібітори протонної помпи; прокінетики

функциональная диспепсия; ингибиторы протонной помпы; прокинетики

functional dyspepsia; proton pump inhibitors; prokinetics

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.51.3.2017.112639
Среди множества заболеваний желудочно-кишечного тракта примерно в 20 % случаев выявляется гастродуоденальная патология. Подавляющее большинство пациентов с такой патологией предъявляют жалобы на боли, жжение или чувство раннего насыщения/переполнения в эпигастрии, т.е. испытывают симптомы диспепсии. При дальнейшем обследовании у большинства этих пациентов не находят органической патологии, что позволяет поставить диагноз функциональной диспепсии (ФД). Распространенность ФД достаточно широко варьирует — от 10 до 30 % населения в зависимости от страны и обследованного контингента. В 2016 году были опубликованы уже четвертые Римские критерии диагностики и лечения функциональных заболеваний ЖКТ, одна из глав которых посвящена ФД [14]. Диагностические критерии этого заболевания хорошо известны и не претерпели существенных изменений по сравнению с предыдущими рекомендациями Римского клуба. Выделяют две формы ФД: постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС), проявляющийся чувством переполнения/раннего насыщения после принятия пищи, и синдром эпигастральной боли (ЭБС) — боли/жжения в эпигастрии, которые могут усиливаться после еды. У значимой части пациентов с ФД встречаются проявления обоих синдромов — так называемый overlap, или смешанный вариант. 
ФД является заболеванием с разными пре–обладающими патогенетическими механизмами. До недавнего времени горячо обсуждалось взаимодействие ФД и хеликобактер-ассоциированного гастрита. Наконец, в 2015 году был опубликован Киотский консенсус о хеликобактерном гастрите. В нем четко обозначена роль инфекции в возникновении симптоматики гастрита и в качестве отдельной нозологической формы выделена хеликобактер-ассоциированная диспепсия [15]. В настоящее время выделяют несколько групп патогенетических механизмов развития ФД. Среди них — нарушение моторики (замедление либо ускорение желудочной эвакуации) и нарушение аккомодации желудка, снижение порога чувствительности периферических рецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки к различным раздражениям (соляная кислота, жиры, желчные кислоты, растяжение) и изменение порога центрального восприятия болей. Свою роль в патогенезе ФД может играть развитие микровоспаления слизистой оболочки желудка, не связанное с хеликобактерной инфекцией [14]. Эти патогенетические факторы в разной пропорции встречаются у больных с диспепсией. Так, например, в японском исследовании нарушение аккомодации желудка установлено у 15 % больных, а замедление эвакуации — у 11 % [2]. К сожалению, отсутствует корреляция между клиническими симптомами ФД и преобладающим патогенетическим механизмом. Поэтому в недавно опубликованном Мексиканском консенсусе по ФД указывается на то, что в повседневной клинической практике нецелесообразно исследовать желудочную моторику и секрецию, а стартовую терапию рекомендуется назначать эмпирически [4]. 
В настоящее время в странах с широкой распространенностью H.pylori всем больным с диспепсией рекомендуется проводить тест на наличие инфекции. В случае получения позитивного результата следует обязательно назначить эрадикационную терапию [4, 12, 14, 15]. Успешная эрадикация инфекции приводит к устранению диспептических симптомов у пациентов с хеликобактер-ассоциированным вариантом диспепсии и у части больных способствует нормализации моторики желудка [18]. По нашим данным, в украинской популяции это примерно 24 % больных с диспепсией [1]. При сохранении диспептических симптомов и у пациентов с исходно негативным тестом на инфекцию лечение обычно начинается с антисекреторных препаратов [4, 12, 14]. При сравнении эффективности Н2-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) было показано преимущество последних [6, 13]. Следует отметить, что все ИПП оказались по эффективности сравнимы между собой, причем увеличение дозы не сопровождалось нарастанием эффекта [13]. ИПП относятся к высокобезопасным препаратам с низким риском побочных эффектов. Поэтому экспертами American Gastroenterological Association подчеркивается, что даже при длительном приеме ИПП нецелесообразно контролировать сывороточный креатинин, магний, витамин В12 и плотность костной ткани, а также дополнительно назначать для профилактики потенциальных побочных эффектов какие-либо препараты [8].
Первым ИПП, появившимся еще в 1989 году, был омепразол, поэтому он лучше всего исследован. В настоящее время у больных с ФД проведено 6 рандомизированных клинических исследований омепразола, в которых препарат продемонстрировал несомненное преимущество перед плацебо [13]. Помимо высокого антисекреторного эффекта омепразол обладает способностью нормализовать миоэлектрическую активность желудка и повышать порог восприятия при растяжении желудка пищей [3, 10, 11].
Недостаточная эффективность антисекреторной терапии является показанием к добавлению прокинетиков и/или антидепрессантов [4, 12, 14]. Среди имеющихся прокинетиков в настоящее время чаще всего используется домперидон. Он не уступает по эффективности другим препаратам этой группы или превосходит их. Так, было показано, что домперидон на 37 % эффективнее устраняет симптомы ФД по сравнению с итопридом и на 51 % — по сравнению с акотиамидом [17]. Интересно отметить, что домперидон облегчает не только дневные, но и ночные симптомы ФД. Этот эффект может быть связан с уменьшением эпизодов желчного дуоденогастрального рефлюкса [5]. Как показало китайское исследование, эффективность домперидона может зависеть от полиморфизма гена рецепторов допамина [16]. Однако распространенность такого полиморфизма в отечественной популяции неизвестна. Прокинетики относятся к группе высокобезопасных препаратов с небольшим количеством побочных эффектов (по частоте близких к плацебо). Причем после отмены препарата побочные эффекты полностью проходят. Основные побочные эффекты прокинетиков связаны с усилением пропульсивной активности ЖКТ, что может сопровождаться изменением частоты стула. Большинство прокинетиков могут увеличивать выработку пролактина. Домперидон — высокобезопас–ный препарат и отличается отсутствием центральных побочных эффектов, присущих метоклопрамиду. При его назначении следует избегать одновременного приема препаратов, ингибирующих цитохром CYP3A4 и удлиняющих интервал QT [7].
Отмечается, что комбинация ИПП с прокинетиком превосходит монотерапию каждым из них в отдельности [17]. Однако это подтверждено не для любых комбинаций. Так, например, совместное применение фамотидина с новым прокинетиком акотиамидом по эффективности не превосходило один акотиамид [9].
Каковы же особенности течения ФД у больных в Украине? По нашим данным, в отечественной популяции чаще всего встречается ПДС — 48 % больных. На втором месте оказался смешанный вариант, обнаруженный у 35 % пациентов. Реже всего у наших больных выявлялся ЭБС — 17 %. При проведении рН-метрии у 53 % больных выявлялась гиперацидность, еще у 22 % — нормацидность и у оставшихся 25 % — гипоацидность, причем гипоацидность чаще выявлялась у больных с ЭБС. Частота инфицирования H.pylori у наших больных составляла 54 %. Нарушение аккомодации желудка выявлялось у половины больных с ФД, у 37 % было обнаружено замедление эвакуации, а висцеральная гиперчувствительность диагностировалась у 43 % больных. Следует отметить, что достоверная корреляция между преобладающим патогенетическим механизмом диспепсии и ее клиническим вариантом отсутствовала. То есть на основании анализа жалоб пациента невозможно установить, какие изменения моторики, секреции и висцеральной чувствительности имеются у больного. Это, в свою очередь, может затруднять выбор патогенетически направленной терапии. Поэтому алгоритм, предложенный в IV Римском консенсусе и предусматривающий эмпирическое назначение больным с ЭБС антисекреторных препаратов, а больным ПДС — прокинетиков, по нашему мнению, недостаточно обоснован. 
С нашей точки зрения, в украинской популяции всем больным с диспепсией необходимо проводить диагностику и, при выявлении, обязательную эрадикацию H.pylori. Как уже упоминалось выше, у трети больных с диспепсией устранение инфекции дает позитивный клинический эффект, который длительно сохраняется у 24 % пациентов. У больных с сохраняющейся симптоматикой или исходно не инфицированных хеликобактером, по нашему мнению, в качестве стартовой терапии целесообразно использовать комбинацию «ИПП + прокинетик». В нашей стране доступна фиксированная комбинация омепразола и домперидона в двух дозировках. Это Омез Д, содержащий по 10 мг обоих компонентов, и более высокодозированный Омез ДСР, содержащий 20 мг омепразола и 30 мг домперидона в виде пеллет замедленного высвобождения. Снижение кислотности желудочного сока уменьшает абсорбцию домперидона. Следовательно, кислотосупрессивный эффект омепразола в составе Омез ДСР способствует большей продолжительности действия домперидона за счет замедления его всасывания в желудке. Благодаря особенностям фармакокинетики омепразола и домперидона пролонгированная лекарственная форма Омез ДСР обеспечивает схожую длительность действия обоих компонентов. Благодаря этому Омез ДСР можно принимать один раз в сутки. Всего одна капсула Омез ДСР в день возвращает пациенту радость здоровой жизни. Наш предварительный опыт применения препарата Омез Д у 9 больных с ФД показал достаточно высокую эффективность не только в нормализации моторно-эвакуаторной функции желудка, но и в уменьшении висцеральной гиперчувствительности, что сопровождалось клиническим улучшением.
Конфликт интересов. Не заявлен.

Список литературы

  1. Dorofeev AE, Agibalov AN, Rudenko NN, et al. Functional dyspepsia and Helicobacter pylori infection: practical aspects of patient management. Zdorov’ja Ukrai’ny. Gastroenterologiia. 2014;3:19-20. (in Russian).
  2. Asano H, Tomita T, Nakamura K, et al. Prevalence of Gastric Motility Disorders in Patients with Functional Dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil. 2017 Jul; 23(3): 392-9. doi: 10.5056/jnm16173.
  3. Bolling-Sternevald E, Lauritsen K, Aalykke C, et al. Effect of profound acid suppression in functional dyspepsia: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Scand J Gastroenterol. 2002 Dec;37(12):1395-402. PMID: 12523588. 
  4. Carmona-Sánchez R, Gómez-Escudero O, Zavala-Solares M, et al. Mexican consensus on dyspepsia. Rev Gastroenterol Mex. 2017 Apr 14. pii: S0375-0906(17)30024-1. doi: 10.1016/j.rgmx.2017.01.001.
  5. Chen SL, Ji JR, Xu P, et al. Effect of domperidone therapy on nocturnal dyspeptic symptoms of functional dyspepsia patients. World J Gastroenterol. 2010 Feb 7;16(5): 613-7. doi: 10.3748/wjg.v16.i5.613.
  6. Dehghani SM, Imanieh MH, Oboodi R, Haghighat M. The comparative study of the effectiveness of cimetidine, ranitidine, famotidine, and omeprazole in treatment of children with dyspepsia. ISRN Pediatr. 2011;2011:219287.  doi: 10.5402/2011/219287. 
  7. Ehrenpreis ED, Roginsky G, Alexoff A, Smith DG. Domperidone is Commonly Prescribed With QT-Interacting Drugs: Review of a Community-based Practice and a Postmarketing Adverse Drug Event Reporting Database. J Clin Gastroenterol. 2017 Jan;51(1):56-62. doi: 10.1097/MCG.0000000000000543.
  8. Freedberg DE, Kim LS, Yang YX. The Risks and Benefits of Long-term Use of Proton Pump Inhibitors: Expert Review and Best Practice Advice From the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017 Mar;152(4):706-15. doi: 10.1053/j.gastro.2017.01.031.
  9. Hojo M, Nagahara A, Asaoka D, et al. A Randomized, Double-Blind, Pilot Study of the Effect of Famotidine on Acotiamide Treatment for Functional Dyspepsia. Digestion. 2017;96(1):5-12. doi: 10.1159/000477345.
  10. Iida A, Kaneko H, Konagaya T, et al. Inhibition of gastric perception of mild distention by omeprazole in volunteers. World J Gastroenterol. 2012 Oct 21;18(39):5576-80.  doi: 10.3748/wjg.v18.i39.5576.
  11. Kamiya T, Shikano M, Tanaka M, et al. The effect of omeprazole on gastric myoelectrical activity and emptying. J Smooth Muscle Res. 2011;47(3-4):79-87. PMID: 21979407.
  12. Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN, Enns RA, Howden CW, Vakil N. ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017 Jul;112(7):988-1013. doi: 10.1038/ajg.2017.154.
  13. Pinto-Sanchez MI, Yuan Y, Bercik P, Moayyedi P. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 8;3:CD011194. doi: 10.1002/14651858.
  14. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al. Gastroduodenal Disorders. Gastroenterology. 2016 May;150(6):1380-92. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011. 
  15. Sugano K, Tack J, Kuipers EJ, et al. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis. Gut. 2015 Sep;64(9):1353-67. doi: 10.1136/gutjnl-2015-309252.
  16. Xiang Z, Ma H, Mou Y, Xu CF. Association between polymorphism of dopamine D2 receptor genes and therapeutic effect of domperidone in functional dyspepsia. Turk J Gastroenterol. 2015 Jan;26(1):1-5. doi: 10.5152/tjg.2015.5122.
  17. Yang YJ, Bang CS, Baik GH, et al. Prokinetics for the treatment of functional dyspepsia: Bayesian network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2017; 17: 83. doi:  10.1186/s12876-017-0639-0.
  18. Zhang CL, Geng CH, Yang ZW, et al. Changes in patients’ symptoms and gastric emptying after Helicobacter pylori treatment. World J Gastroenterol. 2016 May 14; 22(18): 4585-93. doi:  10.3748/wjg.v22.i18.4585.

Вернуться к номеру