Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (598) 2016 (тематический номер)
Повернутися до номеру
Комбинация тиоколхикозида и декскетопрофена как терапия выбора при миофасциальном болевом синдроме в остром периоде
Автори: Цюрко Б.О., Пелепейченко А.Ю., Раскалей Д.В., Калюжный Г.В., Махиня О.В. - Клиника неврологии и нейроортопедии, г. Киев, Украина
Рубрики: Неврологія, Хірургія, Психіатрія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Статья опубликована на с. 16-18
Миофасциальные боли — боли, возникающие в одноименных структурах как вследствие чрезмерной перегрузки мышц, иррациональной нагрузки (нарушения двигательного стереотипа), так и при травмах мышц, фиксирующих позвоночник и пояс верхних и/или нижних конечностей. Возможно наличие миофасциального болевого синдрома вследствие висцеро-вертебральных рефлекторных влияний [1–3].
Наиболее постоянные клинические проявления при шейном синдроме возникают в следующих мышцах: горизонтальная порция трапециевидной мышцы, надостная, подостная мышцы, мышца, поднимающая лопатку, ромбовидные мышцы. При боли в нижней части спины: разгибатель спины в поясничном отделе, квадратная мышца поясницы, подвздошно-поясничная мышца, натягиватель широкой фасции, средняя ягодичная мышца [1, 2].
Независимо от локализации миофасциальная боль характеризуется наличием триггерных участков, расположенных в скелетных мышцах. Триггерная точка определяется как участок гиперирритации, определяемый при пальпации (активный триггер) или в покое (пассивный триггер), пальпаторно всегда определяется наличие участков фиброза в мышечных волокнах.
История вопроса уходит корнями в середину XIX века, когда Froriep описал болезненные мышечные волокна и наличие мышечных «тяжей или шнуров, узелков» у пациентов с ревматологическими жалобами. В начале 1900-х годов Гауэрс впервые использовал термин «фиброзит», чтобы описать миофасциальные боли и структуру мышц у больных мышечным ревматизмом. В 1938 году Kellgren описал области отраженной боли, связанные с триггерными точками в мышцах. В 1940-х годах Трэвелл, доктор медицинских наук, совместно с Симонс предоставили фундаментальный труд по проблеме миофасциальной боли, являющийся основополагающим по сегодняшний день [2, 3].
Распространенность миофасциального болевого синдрома в общей популяции значительных особенностей не имеет. Около 21 % пациентов, находящихся под наблюдением у ортопедов и неврологов, определяют миофасциальный болевой синдром в структуре общей нозологии. В специализированных и высокоспециализированных центрах по лечению боли удельный вес таких пациентов составляет 85–93 % от общего количества больных. Миофасциальная боль возникает у пациентов обоих полов, но преобладает среди женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст до 40 лет, после 50 лет составляющая миофасциального болевого синдрома заметно снижается [3].
Ведущая проблема любой боли (миофасциальная отнюдь не является исключением) — хронизация болевого синдрома. Хронизация миофасциального болевого синдрома проходит по стандартному сценарию: гиперирритация в мышечном волокне, несвоевременно или неправильно диагностируемая и адекватно не леченная, приводит к формированию доминанты в ЦНС и дезинтеграции антиноцицептивных систем [1–3].
Дифференциальная диагностика миофасциального болевого синдрома осуществляется по основным нозологиям [1–4]:
1. Фибромиалгия.
2. Спинальная нестабильность, гипермобильность, биомеханические нарушения.
3. Спондилез.
4. Ревматоидный артрит, спондилоартрит.
5. Висцеро-вертебральные болевые синдромы.
6. Радикулярный конфликт.
7. Деструктивные поражения опорно-двигательного аппарата.
8. Группа нервно-мышечных заболеваний с поздним началом.
Постановка диагноза осуществляется на основании анамнеза, проведения мышечных тестов, нейроортопедического осмотра и параллельно — методом исключения вышеописанных нозологий. Специфических инструментальных исследований и лабораторных маркеров не существует [3].
Ведущие причины — это локальная перегрузка отдельных мышечных групп, травмы, некорректируемые биомеханические нарушения. Зачастую мышечные боли могут возникать без четкой связи с травмой, переохлаждением, стрессом, на фоне полного благополучия [1, 2]. Основные жалобы пациентов могут проявляться как локальной, так и вегетативной симптоматикой [1, 3]:
1. Ограничение объема движений в позвоночнике.
2. Скованность в отдельных мышечных группах.
3. Парестезии, не коррелируемые с поражением периферических нервов.
4. Наличие уплотнений и триггеров в мышцах.
5. Вегетативная симптоматика: головокружение, тошнота, рвота.
6. Головная боль, мигренозные эквиваленты.
7. Нарушение сна.
Медикаментозные интервенции проводятся с использованием следующих групп препаратов [3, 5, 7, 10]:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
2. Трициклические антидепрессанты.
3. Миорелаксанты.
4. Ненаркотические анальгетики.
5. Противосудорожные средства.
Основная задача медикаментозного лечения миофасциального болевого синдрома — быстро и эффективно купировать болевой синдром, устранить мышечный спазм с минимальной фармакологической и фармакоэкономической нагрузкой на пациента. Редукция болевого синдрома позволяет в кратчайшее время перейти к восстановительному лечению (лечебная гимнастика — коррекция двигательного стереотипа, массаж, постизометрические релаксации) и дальнейшей профилактике рецидивов [1–3].
В терапии пациентов с острой и хронической болью хорошо зарекомендовал себя декскетопрофен как НПВП с выраженным анальгетическим эффектом. Недавно в арсенале украинских врачей появился препарат Сертофен (декскетопрофен), представляемый на фармацевтическом рынке Украины компанией World Medicine (рис. 2). Существует большое количество исследований, как отечественных, так и зарубежных, в которых изучали эффективность декскетопрофена у пациентов с различными болевыми состояниями.
Особый интерес, конечно, представляют результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, в которых анализировали свойства декскетопрофена. Полученные результаты 12 рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с острой или непродолжительной болью на фоне лечения декскетопрофеном отмечено уменьшение болевого синдрома и улучшение качества жизни. Декскетопрофен был по крайней мере столь же эффективен, как и другие НПВП и парацетамол в сочетании с опиодными комбинациями.
Также хотим ознакомить коллег с результатами многоцентрового рандомизированного двойного плацебо-контролируемого исследования, в котором сравнивались эффективность и переносимость декскетопрофена с диклофенаком в терапии пациентов с острой болью в нижней части спины. При острой боли в спине назначение нестероидных противовоспалительных препаратов является патогенетически обоснованным. Механизм действия НПВП заключается в ингибировании циклооксигеназы-1, -2 (ЦОГ-1, ЦОГ-2), способствующей превращению арахидоновой кислоты в простагландины. Выбор препарата декскетопрофен был обоснован тем, что он обладает выраженным и быстрым обезболивающим и противовоспалительным эффектом, а также хорошим профилем безопасности, что обусловлено его коротким периодом полувыведения и отсутствием кумулятивного эффекта. Так, в многоцентровом двойном слепом контролируемом исследовании, включавшем 370 пациентов, сравнивался анальгетический эффект внутримышечного введения 50 мг декскетопрофена 2 раза в день и 75 мг диклофенака 2 раза в день при острой боли в спине. Степень уменьшения боли составила 39 % при приеме декскетопрофена и 33 % — диклофенака; значимых симптомов непереносимости в обеих группах не отмечено [10].
Кроме того, согласно данным Cochraine Library, имеются убедительные доказательства эффективности миорелаксантов (± НПВП) при острой неспецифической боли в нижней части спины. На фармацевтическом рынке миорелаксантов Украины представлено три действующих вещества: тизанидин, толперизона гидрохлорид, баклофен. К основным недостаткам миорелаксантов относят появление побочных эффектов, таких как сонливость, тошнота, головокружение и другие астено-вегетативные симптомы [3, 6]. Как говорилось выше, миофасциальный болевой синдром может осложняться вегетативными расстройствами, в таком случае использование миорелаксантов должно быть ограничено или неприемлемо. Сейчас в Украине появился препарат Мускомед (тиоколхикозид) производства компании World Medicine — миорелаксант центрального механизма действия, получаемый из натурального гликозида колхикозида (рис. 3). Мускомед (тиоколхикозид) обладает миорелаксирующим, противовоспалительным, анальгезирующим и анестезирующим действием и минимальными побочными эффектами.
В отличие от других миорелаксантов Мускомед (тиоколхикозид) не оказывает курареподобного эффекта, не угнетает дыхание. Кроме того, Мускомед не оказывает какого-либо воздействия на сердечно-сосудистую систему.
Мускомед применяется в клинической практике при ряде патологий:
— гипертонусе мышц (мышечные спазмы, мышечные контрактуры);
— на фоне заболеваний органов костно-мышечной системы: спондилеза, цервикальных и люмбальных синдромов, кривошеи;
— мышечно-тоническом синдроме при заболеваниях периферической нервной системы: цервико-брахиальной невралгии, ишиалгии;
— гипертонусе мышц при рассеянном склерозе, паркинсонизме;
— мышечно-тоническом синдроме, обусловленном травмой головного и спинного мозга;
— спастико-тонических синдромах при заболеваниях ЦНС: после перенесенного инсульта, при опухолях головного и спинного мозга;
— в период реабилитации после травматологических и ортопедических операций, для устранения мышечных контрактур;
— при гипертонусе мышц при артрозах, ревматических заболеваниях;
— мышечно-тоническом синдроме при спортивных травмах.
Тиоколхикозид (Мускомед) активно используется в США и странах ЕС и доказал свою эффективность в многоцентровом рандомизированном двойном плацебо-контролируемом исследовании при острой боли в пояснице [4, 5, 8, 9]. Исследование было проведено в период с июля 1998 по март 2000 года в пяти центрах с участием 149 пациентов с острой болью в пояснице, получавших тиоколхикозид 2 мл 2 раза в сутки в/м в течение 5 дней. Первичным критерием оценки было наличие спонтанной боли по визуальной оценочной шкале (VAS). Проба «пальцы — пол» и применение парацетамола были использованы в качестве вторичных критериев оценки. Обе группы показали улучшение по спонтанной боли, оцененной VAS, в конце 1-го дня. Статистически значимым было улучшение в группе тиоколхикозида на 3-й день (р < 0,001). Расстояние пальцы — пол значительно уменьшилось на 5-й день в группе тиоколхикозида (р < 0,0005 для обоих). Согласно глобальной оценке пациентов, 76,8 % больных в группе тиоколхикозида оценили лечение как очень хорошее (р < 0,0005). Лечение хорошо переносилось в обеих группах, и ни один из пациентов не был исключен из исследования из-за неблагоприятного воздействия. В итоге было выяснено, что введение 4 мг тиоколхикозида два раза в день в течение 5 дней обеспечивает эффективное и безопасное лечение пациентов с острой болью в пояснице, осложненной миофасциальным болевым синдромом.
Список літератури
Список литературы находится в редакции