Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Журнал "Хірургія дитячого віку" 1-2 (50-51) 2016
Повернутися до номеру
Материалы 44-го Всемирного конгресса Союза франкоговорящих реаниматологов «Реанимация — 2016»
Автори: Ханес Г.С. - Отделение хирургии новорожденных НДСБ «ОХМАТДЕТ», г. Киев, Украина
Рубрики: Педіатрія/Неонатологія, Хірургія
Розділи: Медичні форуми
Версія для друку
Статья опубликована на с. 136-138
44-й конгресс Союза франкоговорящих реаниматологов (SRLF) «Реанимация — 2016» проходил в Париже 13–15 января. В конгрессе приняли участие 4000 медработников, парамедиков и кинезотерапевтов.
Первый день конгресса (13 января) был посвящен антибактериальной и противогрибковой терапии у взрослых и детей. Был представлен новый цефалоспорин — темоциллин (негабан), применяемый при лечении тяжелого сепсиса, вызванного энтеробактериями. Темоциллин по мощности — альтернатива карбапенемам, эффективен против всех резистентных β-лактамаз: карбапенемаз, аугментинустойчивых и других грамотрицательных β-лактамаз. Этот препарат пенициллиновой группы (6-метокси-тикарциллин) благодаря метакси-группе значительно усиливает возможности тикарциллина против широкого спектра β-лактамаз, однако он не чувствителен к псевдомонадам. В Англии, Франции и Нидерландах накоплен 10-летний опыт успешного лечения негабаном нозокомиальных пневмоний у взрослых и детей. Мы, Ханес Г.С. и соавторы, в своем сообщении представили результаты рандомизированного исследования по изучению чувствительности гликопептидов при костно-суставном сепсисе у новорожденных. На выставке и в докладах представлен также новый противоанаэробный антибиотик — дификлир (фидаксомицин), подавляющий клостридиальную инфекцию. Он эффективен при тяжелых (фульминантных) колитах, анаэробных осложнениях от безуспешной терапии энтероколитов ванкомицином, метронидазолом, бацитрацином, фузидиевой кислотой и рифампицином. Для противогрибковой профилактики рекомендован позаконазол (ноксафил) 40 мг/мл, обладающий широким противогрибковым спектром. Особое внимание на конгрессе было уделено борьбе с резистентностью бактерий в Европе. Создана специальная программа борьбы с бактериальной резистентностью, которая охватывает 36 стран Европы. Как отмечено докладчиками, в этом направлении главное — адекватная и быстрая диагностика. В частности, фирма «Биомерье» представила метод ПЦР (полимеразная цепная реакция)-диагностики, позволяющий в течение 18–24 часов точно установить этиологию септического процесса и чувствительность антибактериальных, противогрибковых, противовирусных и антипротозойных препаратов к выделенной микрофлоре. Для этого созданы лабораторные комплексы-панели для обследований при респираторных поражениях (2011), инфекциях крови (2013), гастроинтестинальных (2014) и менингоэнцефалитных инфекциях (2015). Комплекс-панели включают определение бактерий, вирусов, грибов и простейших.
Результаты исследований по представленным методикам отражены в опыте определения вируса Эбола в Сьерра-Леоне и Заире.
Для оценки тяжести и эффективности лечения сепсиса фирма «Биомерье», как ведущая лабораторная фирма Европы, по-прежнему позиционирует определение прокальцитонина как наиболее эффективный метод.
Значительное место в работе конгресса занимали лечебные программы по борьбе с резистентностью бактерий к антибиотикам. Так, направление Combatting bacterial resistance in EUROPE было представлено 3 проектами, включающими программы IMI ND4BB (440 миллионов евро). Как показано в введении к проектам, антимикробная резистентность — растущая проблема всего мира, которая требует создания новых медикаментов против резистентных инфекций. Антибиотикорезистентные бактерии — причина 25 000 смертей в год на территории Евросоюза, а лечебные и социальные затраты для Европы составляют в год 1,5 биллиона евро. В связи с этим разработаны новые подходы к лечению резистентных инфекций: направления «clean-сеть», «lab-сеть», «stat-сеть» и «эпи-net». Непосредственно для лечения резистентных грамотрицательных инфекций, которые являются причиной 2/3 смертей из ежегодных 25 000, создан проект COMBACTE-MAGNET — защитные молекулы против грамотрицательных инфекций. В соответствии с этим проектом исследуются 2 новых препарата: антисинегнойные антитела — препарат MEDI3902 и AIC499 — сочетание бета-лактамного препарата и средства против кишечной палочки. Интересен также проект «лечебная помощь COMBAT-CARE», посвященный лечению карбапенемрезистентных инфекций, в соответствии с ним фирма «Астра-Зенека» создала новый комбинированный препарат азтреонам — авибактам специально для лечения карбапенемрезистентных энтеробактерий.
Второй день конгресса (14 января) — большой лекционный день по всем направлениям медицинской выставки. Продолжались Е-постерные доклады и лекции в виде форумов по следующим темам: септический шок, сепсис в хирургии, лечение ВИЧ, сепсис в онкологии, генетическая диагностика инфекций, противогрибковая диагностика и препараты для их профилактики и лечения. В частности, была прочитана лекция, посвященная интенсивной терапии при родовспоможении, на которой отмечен высокий процент инфицированных рожениц (47 %), требующих интенсивного ухода. Особое место в работе конгресса занял форум с экспертами по тематике «хирургия и инфекции». На нем были представлены 3 доклада. В докладе M. Wolf (Германия) «Мультирезистентные инфекции в хирургии» сообщалось о росте в хирургических клиниках резистентных к 3-й генерации цефалоспоринов энтерококков и высокоустойчивых клебсиелл, показаны увеличение нозокомиальных инфекций у пациентов хирургического профиля и необходимость лечения их в отделении интенсивной терапии (ОИТ). В ходе лечения нозокомиальных пневмоний у этой группы пациентов были эффективны пиперациллин/тазобактам и тимоциллин. При клебсиеллезной инфекции и A.baumani отмечено появление резистентности к колистину (коломицин) и появление чувствительности этой флоры к гентамицину. Наиболее эффективным антибиотиком против Klebsiella pneumonia назван тигациклин, при многих грамотрицательных инфекциях — фосфомицин. Колистин теряет свою значимость при монотерапии синегнойной инфекции, его эффективность против псевдомонад сохраняется лишь в сочетаниях с меропенемом и эртапенемом. Колистин желательно применять как парентерально, так и ингаляционно. Накоплен опыт лечения синегнойной инфекции новой комбинацией антибиотиков — азтреонам + авибактам в сочетании с цефепимом. Контроль за применением тех или иных антибиотиков рекомендуется осуществлять по MIC.
Проф. F. Barbute (Франция) в докладе «Лечение анаэробных колитов, вызванных Cl.difficiile» отметил наличие у этого анаэроба трех токсинов, что затрудняет диагностику и лечение. Им отмечен рост этой инфекции в мире, Европе и Франции. Также сообщалось, что в настоящее время до 55,6 % всех колитов вызваны клостридиями. При анаэробных колитах наиболее эффективно раннее начало лечения с применением метронидазола и ванкомицина, последнего — как в/в, так и перорально. Ванкомицин менее токсичен, длительность эффективной терапии — 21 день, при отсутствии лечебного эффекта от стандартной терапии рекомендуется применение фидаксомицина (дификлир). Новое направление в лечении этой патологии — моноклональные анти-А- и анти-B-антитела.
В докладе проф. F. Bassetti (Италия) «Аспергиллез у не нейтропенических пациентов» отмечено, что аспергиллез — частая причина длительно текущих пневмоний и синуситов, в частности в США он является причиной 45,6 % смертей в ОИТ. Среди способствующих факторов развития аспергиллеза отмечено длительное применение стероидов в ОИТ. Наиболее точную диагностику аспергиллеза можно провести с помощью КТ грудной клетки, а также определения галактоманнана (индекса) с использованием сыворотки крови и содержимого бронхов. В 38 % случаев для аспергиллеза характерны отсутствие лихорадки и наличие легочных кровотечений, нередко заболевание сочетается с гриппом H1N1 (свиной грипп). Наиболее эффективен в лечении аспергиллеза вориконазол, альтернатива — липосомальный амфотерицин В, а в тяжелых случаях — их совместное применение. Смертность от аспергиллеза в ОИТ достигает в большинстве стран 70 %.
Также был проведен форум по теме «иммунитет при сепсисе». Основные положения форума:
— инкубация септических клеток в плазме крови доказывает защитную роль моноцитов;
— при сепсисе нередко имеет место иммунопаралич, сопровождающийся тромбозами;
— при сепсисе важна оценка функциональной способности лейкоцитов иммунофлюоросцентными методами, после септического шока обнаружено резкое падение их активности;
— для оценки степени иммунодепрессии при сепсисе изучают оксидазную активность, при нарастании тяжести сепсиса отмечен ее резкий рост. Иммунодепрессия — ведущая причина смерти при сепсисе;
— степень тяжести сепсиса оценивается по шкале SOFA;
— в экспериментах на мышах подтверждается роль эндотелиальных клеток в развитии сепсиса;
— доказана роль сепсиса в метастазировании раковых клеток, метастазирование тесно связано с полимикробным сепсисом.
Также второй лекционный день конгресса был посвящен теме «тяжелый сепсис».
Проф. I.P. Tissit (Франция) выступил с докладом «Эпидемиология тяжелого сепсиса». В частности, им было отмечено, что в Европе смертность от этого заболевания составляет 12,2 %, в Австралии и Новой Зеландии — 50 %, в США — от 13 до 29 % (в зависимости от возрастной группы), а на всех континентах наибольшая смертность у детей до 1 года и взрослых старше 65 лет.
В докладе проф. D. Aknave (Нидерланды) «Диагностика и лечение тяжелого сепсиса» дан обзор литературы с 1992 г. Отмечено сохранение сложностей в диагностике заболевания. Главным критерием признается первичное нарушение циркуляции крови. Развитие последствий сепсиса тесно связано с временем пребывания пациента в ОИТ. Оценка тяжести сепсиса рекомендуется по тестам: определение уровня лактата, прокальцитонина, нарушений микроциркуляции в буккальной слизистой, а также по количеству моноцитов и других лейкоцитов. Лечение сепсиса предлагается следующее: санация очага, антибиотики и иммунотерапия.
Основные положения доклада «Проблемы тяжелого сепсиса» проф. J.P. Mira (Франция) следующие: чем больше госпиталь, тем выше смертность от сепсиса; часто причиной сепсиса является развитие целлюлита вследствие нарушения микроциркуляции; в лечении тяжелого сепсиса основное направление — ранняя и мощная антибиотикотерапия, наиболее тяжело протекает нозокомиальный сепсис; новые концепции в лечении: ранняя и адекватная диагностика с помощью современных ПЦР-методик, используемых многократно в ходе лечения, изучение медиаторов воспаления и прокальцитонина, исследование состояния гемостаза различными методиками, в том числе аппаратными; в лечении тяжелого сепсиса, кроме антибиотиков, применяются статины, тромбомодулин и моноклональные антитела.
3-й день конгресса (15 января) был посвящен завершению лекционной программы и постерных докладов. В частности, проведены форумы по лечению и диагностике септических поражений в ОИТ. Интересен симпозиум «Инвазивные инфекции», посвященный лептоспирозу, герпесу и энцефалиту. Основные его тезисы следующие.
1. Лептоспироз — это инфекция, часто дающая рецидивы, которые особенно опасны в акушерско-гинекологической практике и у новорожденных. Лептоспироз вызывает тяжелые респираторные нарушения у младенцев. В связи с этим необходимо обязательное исследование рожениц на лептоспироз. Ведущее место в лечении заболевания у всех пациентов занимает цефтриаксон, а у новорожденных — в/в введение иммуноглобулина биовена.
2. Для герпеса, обусловленного вирусом 8-го типа (HHV-8), характерны респираторные нарушения, он ассоциируется с синдромом Капоши и лимфомой, которые нередко сопровождаются аспергиллезом и иммунодепрессией. В случаях развития иммунопаралича смертность достигает 100 %. Необходимо исследовать на эту инфекцию всех раковых больных с вентиляторассоциированными пневмониями и при бактериемиях, а также больных диабетом, СПИДом. Лечение включает препараты ацикловира (вальтрекс) и осмотерапию.
3. Инфекционный энцефалит, согласно Чикагскому договору 1992 г., — категория тяжелого сепсиса. Основные причины развития данного энцефалита: СПИД, туберкулез и листериоз. Рекомендации по лечению инфекционного энцефалита: ванкомицин + рифампицин, дексаметазон 0,6 мг/кг/сутки, парацетамол, осмотерапия.
Последний день конгресса завершился заключительным заседанием SRLF. Можно подвести его итоги.
1. Отмечена важность исследований в области диагностики и лечения инфекций, резистентных к противовоспалительным препаратам. Обращено особое внимание на создание новых диагностических методик и лечебных методов.
2. В связи с повсеместным ростом анаэробных и новых, иногда неизлечимых инфекций необходимы глубокие исследования иммунитета и разработка новых лечебных направлений.
Организаторы конгресса пригласили всех участников на мастер-класс по диагностике и лечению СПИДа, который будет проводиться в Париже 3–4 июня 2016 г. Парижской ассоциацией интенсивистов.