Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря


UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання


Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Журнал "Хірургія дитячого віку" 1-2 (50-51) 2016

Повернутися до номеру

Клінічні випадки лікування дітей зі сторонніми предметами шлунково-кишкового тракту

Автори: Бойко В.Я., Піц Я.Я., Парух О.В., Сегін І.І. - КЗ «Рівненська обласна дитяча лікарня» РОР, м. Рівне, Україна

Рубрики: Педіатрія/Неонатологія, Хірургія

Розділи: Клінічні дослідження

Версія для друку


Резюме

Більшість предметів, що випадково потрапили в організм, істотно загрожують здоров’ю та життю дитини. У ряді випадків діагностика сторонніх предметів пов’язана з певними труднощами, що нерідко призводить до їх несвоєчасного розпізнавання й видалення. У статті наведені клінічні випадки перебігу захворювання та лікування дітей зі сторонніми предметами шлунково-кишкового тракту.

Большинство предметов, которые случайно ­попали в организм, существенно угрожают здоровью и жизни ребенка. В ряде случаев диагностика инородных тел ­связана с определенными трудностями, что нередко приводит к их несвоевременному распознаванию и удалению. В статье приведены клинические случаи течения заболевания и лечения детей с инородными телами желудочно-­кишечного тракта.

Most objects that by chance got in an organism constitute a significant health and life-threatening event for a child. In a number of cases diagnostics of foreign bodies presents certain difficulties, that quite often results in their ill-timed recognition and moving away. The article describes clinical cases of course and treatment of children with foreign bodies in gastrointestinal tract.


Ключові слова

сторонній предмет, дитина, шлунково-кишковий тракт, інфільтрат, перфорація.

инородное тело, ребенок, желудочно-кишечный тракт, инфильтрат, перфорация.

foreign body, child, gastrointestinal tract, infiltration, perforation.

Статтю опубліковано на с. 39-42

 

Під стороннім предметом (соrpora aliena) розуміють різні тіла та предмети як органічного, так і неорганічного походження, чужі для організму людини, які проникли в тканини, органи, порожнини природним чином або через операційну чи нанесену твердим предметом рану. Діти (особливо до 5 років) досить часто випадково або навмисно проковтують різні неїстівні об’єкти невеликого розміру. Сторонні предмети шлунково-кишкового тракту можуть різнитися за характером і походженням (гострі або тупі; металеві, пластмасові чи дерев’яні; маленькі (до 5 см) чи великі). Найбільш небезпечними серед них є гострокінцеві предмети, магніти та батарейки. Можливість ускладнень збільшується відповідно до величини предмета, який проковтнули, локалізації та наявності загострених країв [1].

Сучасні технології зробили потужні й невеликі магніти дешевими, у результаті чого зріс ризик ковтання їх дітьми — як деталей іграшок чи інших предметів. Маючи привабливий зовнішній вигляд і невеликі (від 5 мм до 3 см) розміри, вони стали доступними для проковтування дітьми навіть молодшого віку. Проковтування декількох магнітів або одного магніту з металевим предметом становить небезпеку для здоров’я дитини. І хоча магніти зазвичай невеликі і є висока ймовірність безперешкодного проходження через шлунково-кишковий тракт (ШКТ), вони здатні прилипати один до одного, захоплюючи кишкову стінку, що призводить до обструкції, пролежня та перфорації кишки [2, 4, 8, 9].
Цікавий той факт, що завдяки відкритому Екснером «голковому рефлексу» стало відомо про безперешкодне проходження гострих сторонніх предметів тупим кінцем вперед без пошкодження ШКТ. Суть його полягає в тому, що подразнення слизової оболонки кишки гострим кінцем предмета викликає ішемію, бухтоподібне витягнення слизового й м’язового шару стінки кишки та поступовий поворот предмета тупим кінцем уперед (якщо довжина СТ не більша за просвіт кишки в місці повороту).
Батарейки також є небезпечними сторонніми предметами ШКТ у дітей, тому що вони можуть викликати тяжкі ускладнення, що загрожують життю дитини. В.Н. Грона та співавт. [3] описують випадок оперативного втручання в дитини з приводу флегмонозно зміненого дивертикуліту Меккеля (на фоні електрохімічного опіку від проковтнутої дискової батарейки). Небезпека цих сторонніх предметів полягає в тому, що при знаходженні в травному каналі вони можуть спричиняти тяжкі ускладнення (некроз, ерозії й виразки, шлунково-кишкову кровотечу, запалення, перфорацію порожнистого органа) у результаті як токсичної дії, так і електрохімічного опіку [3].
У шлунку можуть самостійно утворюватися сторонні предмети. Трихобезоари виникають з волосся, яке проковтнули, фітобезоари — з неперетравленої клітковини (частіше цитрусових, хурми), конкрементоподібні утворення — з деяких хімічних сполук (вуглекислий вісмут, парафін, монтажна піна тощо). У недоношених дітей, які перебувають на штучному вигодовуванні, можливе утворення з лактози й казеїну лактобезоарів (утворюватися ці безоари можуть протягом перших 2 тижнів життя). Також у дітей та підлітків можуть виникати піксобезоари в результаті проковтування жувальної гумки або пластиліну [5].
У дітей сторонні предмети ШКТ зустрічаються часто, і 80–90 % з них проходять через кишечник без будь-яких проблем [7]. Найбільш часті зони вклинення сторонніх предметів, при яких необхідні ендоскопічні або оперативні втручання, — фізіологічні звуження чи рубці стравоходу, пілоричний сфінктер, ділянка зв’язки Трейца, ілеоцекальний перехід, а також патологічні звуження й анастомози [1]. Сторонні предмети стравоходу незалежно від характеру й розміру потребують невідкладного їх видалення. При тривалому перебуванні їх у шлунку (понад 24 години) проводиться лікувально-діагностична езофагогастродуоденоскопія [6]. Сторонні предмети, які знаходяться у відділах ШКТ, що пролягають нижче, рідше викликають ускладнення, тому при них вважаємо виправданою активно-вичікувальну тактику. Контроль за просуванням сторонніх предметів по кишечнику здійснюють за допомогою рентгенологічного дослідження [1].
Ускладнення у вигляді перфорації, шлунково-кишкової кровотечі та, рідше, непрохідності, що вимагають оперативного лікування, виникають рідко, у 2–3 % випадків [7]. Як приклад наводимо клінічні випадки.

Клінічний випадок 1

Хворий М., 2010 р.н., 01.06.15 р. о 23:15 госпіталізований до хірургічного відділення № 1 Рівненської обласної дитячої лікарні з діагнозом гострого апендициту. Скарги на момент надходження дитини: болі в правій здухвинній ділянці, гіпертермія до 37,9 °С, нудота. Об’єктивно: загальний стан хворого середнього ступеня тяжкості. Дитина нормальної будови тіла, у свідомості, на огляд реагує адекватно. Шкіра та видимі слизові оболонки звичайного кольору, язик сухий, обкладений білим нальотом. Температура тіла 37,9 °С. Тони серця ритмічні, пульс 108/хв, задовільного наповнення й напруження. Артеріальний тиск (АТ) 105/65 мм рт.ст. У легенях аускультативно везикулярне дихання, частота дихальних рухів 26/хв. Живіт м’який, симетричний, не здутий, бере участь в акті дихання, болючий у правій здухвинній ділянці, де спостерігаються позитивні симптоми подразнення очеревини.
Лабораторні показники на момент надходження: загальний аналіз крові — Нb 120 г/л, еритроцити 3,95 Т/л, К.П. 0,9, лейкоцитоз 12,3 Г/л, еозинофіли 4 %, паличкоядерні 3 %, сегментоядерні 79 %, лімфоцити 12 %, моноцити 2 %, швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) 6 мм/год. Загальний аналіз сечі — у межах вікової норми. Глюкоза крові 4,4 ммоль/л.
Після проведення передопераційної підготовки під внутрішньовенною анестезією дитина прооперована.
Операція: лапаротомія за Мак-Бернеєм — Волковичем — Дьяконовим, видалення сторонніх предметів, зашивання перфорацій клубової та сліпої кишок, апендектомія, санація та дренування черевної порожнини.
Протокол операції (№ 78 від 02.06.15 р.): після обробки операційного поля за Філончиком — Гросіхом виконано доступ за Мак-Бернеєм — Волковичем — Дьяконовим, виявлено серозно-гнійний випіт в об’ємі до 70 мл. Під час ревізії пальпаторно виявлено інфільтрат ілеоцекального кута, при роз’єднанні якого виявлено перфоративні отвори клубової (на відстані 7 см від баугінієвої заслінки) та сліпої кишок. У просвіті перфорацій виявлені сторонні предмети (магніт та дискову батарейку), які видалено (рис. 1, 2). Інтраопераційно зроблено оглядову рентгенографію органів черевної порожнини, виявлені ще дві дискові батарейки в сліпій кишці, які видалено через наявний перфоративний отвір цекум. Перфорації висічено в межах здорових тканин та зашито дворядними вузловими швами (PDS 4/0). Проведено типову антероградну апендектомію із зануренням кукси паростка в кисетний та Z-подібний шви (враховуючи вторинні зміни паростка). Контроль гемостазу — сухо. Санація та дренування черевної порожнини (гумовою стрічкою через контрапертуру). Пошарово шви на рану. Асептична пов’язка.
Макропрепарат: катарально змінений апендикс довжиною до 8 см, набряклий, з ін’єкцією судин.
Гістологічний висновок (№ 35661–35665): стінки тонкого та товстого кишечника із виразкуванням слизової оболонки. Катаральний апендицит.
Післяопераційний діагноз: сторонні предмети шлунково-кишкового тракту, перфорації клубової та сліпої кишок, катаральний апендицит, місцевий серозно-гнійний перитоніт.
Післяопераційний період у дитини перебігав без особливостей. Рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 8-му добу. На 12-й день дитина виписана в задовільному стані під нагляд дільничного хірурга за місцем проживання.

Клінічний випадок 2

Хворий З., 2014 р.н., 22.10.15 р. надійшов у хірургічне відділення № 1 Рівненської обласної дитячої лікарні з діагнозом «гострий апендицит». При надходженні в дитини були такі скарги: неспокій, болі в животі, гіпертермія до 38 °С. Дані скарги турбували хворого протягом 20 годин до моменту надходження. Об’єктивно: стан дитини середнього ступеня тяжкості; у свідомості; на огляд реагує адекватно; менінгеальні симптоми негативні; шкіра та видимі слизові оболонки блідо-рожеві та чисті; дихання в легенях аускультативно везикулярне); серцеві тони ритмічні та чисті; живіт м’який, симетричний, бере участь в акті дихання, доступний пальпації в усіх відділах, болючий у правій здухвинній ділянці, де відмічаються позитивні симптоми подразнення очеревини; фізіологічні відправлення в нормі.
Лабораторні показники на момент надходження: загальний аналіз крові — Нb 127 г/л, еритроцити 4,44 Т/л, К.П. 0,9, лейкоцитоз 3,2 Г/л (транзиторна лейкопенія), метамієлоцити 4 %, паличкоядерні 19 %, сегментоядерні 35 %, лімфоцити 39 %, моноцити 3 %, ШОЕ 25 мм/год. Загальний аналіз сечі — без патологічних змін, окрім ацетону: ++++. Глюкоза крові 4,3 ммоль/л.
Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (ОЧП) оглядове (від 22.10.15 р.): внутрішні органи в межах вікової норми, у правій здухвинній ділянці візуалізуються інфільтровані, спаяні між собою петлі кишечника, перистальтика не відмічається, вільної рідини та об’ємних утворень у черевній порожнині на час огляду не виявлено. Апендикс не візуалізується.
Оглядова рентгенографія ОЧП: патології не виявлено, рентгенконтрастних сторонніх предметів не відмічається.
Після проведення передопераційної підготовки під інтубаційним наркозом дитина прооперована.
Операція: нижньосерединна лапаротомія, видалення стороннього предмета, зашивання перфорації сигмоподібної кишки, апендектомія, санація та дренування черевної порожнини.
Протокол операції (№ 223 від 22.10.15 р.): після обробки операційного поля за Філончиком — Гросіхом виконано доступ за Мак-Бернеєм — Волковичем — Дьяконовим, виявлено серозно-фібринозний випіт в об’ємі до 20 мл. При ревізії ілеоцекального кута виявлено інфільтрат, до складу якого входять: сліпа кишка, петлі тонкої кишки та парієнтальна очеревина. При адгезіотомії інфільтрату виявлено сторонній предмет — пластмасову паличку розміром 7 × 0,4 см (рис. 3, 4). Надалі виконано нижньосерединну лапаротомію, з якої проведено повну ревізію органів черевної порожнини та виявлено перфоративний отвір проксимального відділу сигмоподібної кишки, прикритий фібринозним нашаруванням (рис. 5). Виконано зашиття перфорації дворядними вузловими швами (PDS 4/0). Флегмонозно змінений апендикулярний відросток видалено антероградним методом, із зануренням кукси апендикса кисетним та Z-подібним швами. Контроль гемостазу — сухо. Санація та дренування черевної порожнини (еластичними трубками з додатковими бічними отворами у кінцях та гумовими стрічками через дві контрапертури в обох здухвинних ділянках). Пошарово шви на рани. Асептичні пов’язки.
Макропрепарат: флегмонозно змінений апендикс довжиною до 6 см, вкритий фібринозним нашаруванням, набряклий.
Гістологічний висновок (№ 69220–69222): флегмонозний апендицит.
Післяопераційний діагноз: сторонній предмет шлунково-кишкового тракту, перфорація сигмоподібної кишки, флегмонозний апендицит, дифузний серозно-фібринозний перитоніт.
Післяопераційний період у дитини перебігав без особливостей. Рана загоїлася первинним натягом, шви знято на 10-ту добу. На 14-й день дитина виписана в задовільному стані під нагляд хірурга за місцем проживання.
У даному випадку ми робимо висновок, що дитина ковтнула цукерку на пластмасовій паличці, яка пройшла практично весь кишечник, але спричинила перфорацію сигмоподібної кишки з подальшими ускладненнями.
Хотілося б відмітити, що, наскільки нам відомо, у дитячій промисловості досить мало іграшок мають у своєму складі рентгеноконтрастні речовини, що значно полегшують діагностику при проковтуванні сторонніх предметів дітьми.
Діагностика сторонніх предметів ШКТ у дітей утруднена через відсутність вірогідних анамнестичних даних, а також значну різноманітність клінічних проявів цього захворювання, що нерідко призводить до їх несвоєчасного розпізнавання, видалення та запобігання розвитку ускладнень, що й визначає актуальність даної теми. На нашу думку, дані клінічні випадки становлять чималий інтерес для лікарів з погляду складності. Ми сподіваємося, що наш досвід буде корисним і іншим практикуючим лікарям.

Висновки

1. Усіх дітей, які ковтнули сторонній предмет (батарейку, магніт, предмети розміром понад 5 см), потрібно госпіталізувати в стаціонар для динамічного спостереження, навіть у випадках відсутності скарг.
2. Рентгенографія черевної порожнини є основним методом діагностики рентгеноконтрастних сторонніх предметів ШКТ, УЗД візуалізує ускладнення.
3. При оперативному методі лікування дітей зі сторонніми предметами показана ревізія кишечника з рентгенологічним контролем.
4. Лікарям сімейної медицини та педіатрам необхідно проводити роз’яснювальні бесіди з батьками дітей щодо потенційних сторонніх предметів.

Список літератури

1. Гераськин А.В., Смирнов А.Н. Хирургия живота и промежностей у детей: Атлас. — 2012. — С. 321-332.

2. Боднар О.Б., Боднар Б.М., Хащук В.С., Збанчук О.О. Сторонні тіла шлунково-кишкового тракту (магніти) у 4-річної дитини // Клінічна та експериментальна патологія. — 2014. — № 2 (48). — С. 24-26.

3. Грона В.Н., Пошехонов А.С., Щербинин А.А., Легур  А.В., Мишаков С.В. Батарейки — опасные инородные тела пищеварительного канала у детей // Здоровье ребенка. — 2013. — № 4 (47). — С. 119- 122.

4. Рибальченко В.Ф., Доманський О.Б, Акмолаєв Д.С. [та ін.]. Сторонні предмети кишечника у дітей // Актуальні питання лікування дітей з хірургічною  патологією: Мат-ли. наук.-практ. конф. з міжнародною участю. — К., 2012. — С. 55-56.

5. Щербинина М.Б. К вопросу об инородных телах желудка у человека // Сучасна гастроентерологія. — 2003. — № 4 (14). — С. 29-38.

6. Пинчук Т.П., Абакумов М.М., Квардакова О.В. Эндоскопическая тактика при инородных телах верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Эндоскопическая хирургия. — 2010. — № 1. — С. 52-56.

7. Velitchkov N.G., Grigorov G.I., Losanoff J.E. Ingested foreign bodies of the gastrointestinal tract: retrospective analysis of 542 cases // World J. Surg. — 1996. — Vol. 20 (8). — P. 1001-1005.

8. Salomon S., Clausen C.H.. Hollegaard S., Mahdi B. Perforation of the intestine after ingestion of magnetic items // Ugeskr. Laeger. — 2007. — 169, 49. — P. 4239-4240.

9. Sanjeev Dutta, Ario Barzin. Multipie Magnet Ingestion as a Source of Severe Gastrointestinal Complication Requiring Surgical Intervention // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2008. — 162 (2). — Р. 123-125.


Повернутися до номеру