Нові книги
Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (579) 2016 (тематический номер)
Повернутися до номеру
Современная стратегия оказания помощи при боли в нижней части спины
Автори: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврологія, Хірургія, Психіатрія
Розділи: Медичні форуми
Версія для друку
Статья опубликована на с. 15-18
Боль в нижней части спины (БНЧС) является распространенным явлением в общей популяции, с которым сталкивается большинство людей в течение жизни. Более того, БНЧС называют эпидемией со-временного общества, и литературные свидетельства, несмотря на значительную неоднородность результатов эпидемиологических исследований, последовательно подтверждают эту точку зрения (Delitto A. et al., 2012). В течение 1-го года заболевание манифестирует у 6,3–15,4 % населения, любые эпизоды БНЧС при этом составляют диапазон 1,5–36 % с наступлением ремиссии в 54–90 % случаев. У 24–80 % пациентов, испытывающих функциональные ограничения вследствие БНЧС, в течение 1-го года заболевание рецидивирует (Stanton T.R. et al., 2008; Hoy D. et al., 2010).
9–11 июня в Ужгороде состоялась 10-я юбилейная конференция «Карпатские чтения», инициатором и организатором которой стала Украинская ассоциация борьбы с инсультом. В рамках конференции была проведена школа доказательной реабилитации, на которой рассматривалась проблема диагностики, лечения и реабилитации пациентов с болью в спине.
С докладом «Боль в нижней части спины: новый взгляд на старую проблему» выступил к.м.н. Ю.В. Фломин
Боль в нижней части спины — распространенная патология, которой страдает более 70 % взрослого трудоспособного населения в возрасте 35–55 лет. Это одна из самых частых причин обращения к врачам различных профилей: неврологам, нейрохирургам, ортопедам, семейным врачам, а также ведущая причина временной нетрудоспособности и инвалидности.
В 85 % случаев причина БНЧС неспецифическая, в 8 % ее вызывают опухоли, метастазы, компрессионные переломы, анкилозирующие спондилиты, в 7 % — стеноз позвоночного канала, грыжа диска и радикулопатия (АСРА, 2008). При этом отсутствует корреляция между дегенеративными изменениями при простой рентгенографии и БНЧС; при КТ отмечается 30 % ложноположительных результатов, при МРТ — 60–90 %. В раннем периоде боли в нижней части спины МРТ обладает отрицательным ятрогенным эффектом: увеличивает расходы и ухудшает исходы заболевания (Spina, 2013) (рис. 1).
При механической БНЧС, проходящей/уменьшающейся при обезболивании, кратковременном отдыхе нет необходимости в исследованиях. Тогда как специфическая (переломы, опухоли, инфекции, системные заболевания, неврологические нарушения) требует тщательного обследования. При этом необходимо обращать внимание на «красные флажки» — комплекс симптомов, который заставляет усомниться в доброкачественном и/или первичном характере боли. Так, при травме, деформации, остеопорозе, лечении стероидами следует предположить перелом. При наличии в анамнезе ВИЧ, наркомании, повышении температуры и СОЭ — инфекцию; при возрасте старше 55 лет, наличии рака в анамнезе, анемии, боли в покое, снижении веса, maxTh, нарастании боли — опухоль; при парапарезе, нарушении функции сфинктеров, седловидной анестезии — сдавление конуса/конского хвоста; при возрасте старше 20 лет, maxTh, усилении боли после отдыха и уменьшении ее после движения — системное заболевание.
При механической боли в нижней части спины в 80–90 % случаев наступает облегчение или выздоровление в течение 2–6 недель. Немедикаментозное лечение включает в себя: соблюдение постельного режима более 2 дней, упражнения, мануальную терапию, тепло. Медикаментозная терапия — нестероидные противовоспалительные средства + ингибиторы протонной помпы, миорелаксанты и опиаты (при боли более 7 баллов).
Согласно рекомендациям NICE 2016 г., не следует использовать рутинно визуализацию БНЧС (с ишиасом или без) в неспециализированных учреждениях. В специализированных — использовать визуализацию только в тех случаях, когда ее результаты влияют на исход. Также не рекомендуются к применению ремни, корсеты, ортезы, вытяжение, акупунктура, УЗВ, электропроцедуры, парацетамол, антидепрессанты, антиконвульсанты и сильные опиаты. Следует назначать НПВП, массаж, эпидуральные инъекции, психотерапию, упражнения.
Принципиальным моментом, который следует учитывать при выборе НПВП, является скорость достижения клинического эффекта.
Среди НПВП для купирования острой боли, а также в качестве симптоматического лечения хронической боли показано назначение декскетопрофена (Сертофен).
Декскетопрофен (Сертофен) — мощный анальгетический препарат, предназначенный для очень быстрого и максимально полного обезболивания в случаях острого болевого синдрома (рис. 2).
Кроме того, согласно данным Cochraine Library, имеются убедительные доказательства эффективности миорелаксантов (± НПВП) при острой неспецифической БНЧС.
Сейчас в Украине появился препарат Мускомед (тиоколхикозид) — миорелаксант центрального механизма действия (рис. 3).
Мускомед применяется в клинической практике при ряде патологий:
— гипертонусе мышц (мышечные спазмы, мышечные контрактуры);
— на фоне заболеваний органов костно-мышечной системы: спондилеза, цервикальных и люмбальных синдромов, кривошеи;
— при мышечно-тоническом синдроме при заболеваниях периферической нервной системы: цервикобрахиальной невралгии, ишиалгии;
— гипертонусе мышц при рассеянном склерозе, паркинсонизме;
— мышечно-тоническом синдроме, обусловленном травмой головного и спинного мозга;
— спастико-тонических синдромах при заболеваниях ЦНС: после перенесенного инсульта, при опухолях головного и спинного мозга;
— в период реабилитации после травматологических и ортопедических операций, для устранения мышечных контрактур;
— при гипертонусе мышц при артрозах, ревматических заболеваниях;
— мышечно-тоническом синдроме при спортивных травмах.
В многочисленных исследованиях было показано, что тиоколхикозид эффективен при лечении острой БНЧС с мышечно-тоническим синдромом. При этом по своей эффективности он не уступает тизанидину, но в отличие от последнего не обладает седативным эффектом.
В.И. Илляшенко (врач-нейрохирург, клиника «Оберiг») представил вниманию слушателей доклад «Паттерны неспецифической боли в спине»
Важным аспектом является обследование пациента с острой болью в нижней части спины, позволяющее исключить «красные флажки», а также определить паттерн механической боли для назначения наиболее подходящей терапии.
Обследование пациента следует начинать со сбора анамнеза, позволяющего определить тип болевого синдрома: механическая/немеханическая боль. С этой целью необходимо задать следующие вопросы: «Где боль сильнее? В пояснично-крестцовой области? В нижней конечности?», «Боль постоянная или перемежающаяся?», «Усиливается ли боль при наклоне вперед?». Обязательный вопрос: «Не отмечалось ли с момента возникновения боли каких-либо изменений в функции тазовых органов (кишечника, мочевого пузыря)?», так как признаками компрессии конского хвоста являются сфинктерные расстройства, седловидная анестезия, нарушение походки. Также необходимо уточнить у больного: «Что вы не можете делать сейчас из того, что могли делать до начала болей, и почему?», «Какие движения или положения приводят к уменьшению боли?», «Испытывали ли вы такую же боль раньше?», «Получали ли уже лечение по поводу данной боли, было ли оно эффективным?». В случае начала боли в возрасте до 45 лет: «Есть ли утренняя скованность в спине, длящаяся более 30 минут?»
Кроме того, необходимо выявление «желтых флажков» — психосоциальных факторов повышенного риска развития хронической боли или длительной нетрудоспособности, связанной с поясничной болью:
— убеждение, что боль и активность несут вред;
— чрезмерные ожидания от пассивных методов лечения;
— болезненное поведение (стремление к длительному покою);
— отказ от социальной активности;
— эмоциональные проблемы;
— проблемы на работе и/или неудовлетворенность работой;
— проблемы с требованием компенсации;
— повышенное внимание в семье; недостаток поддержки;
— нереалистичные ожидания от лечения.
Далее проводят непосредственный осмотр пациента. Прежде всего обращают внимание на его походку: ходьба на пятках (L4-5) или носках (S1). В положении стоя определяют осанку больного, производят наклоны вперед, наклоны назад (экстензия), тест Тренделенбурга (L5), подъем большого пальца (L5), просят пациента подняться на носок, стоя на одной ноге (S1). В положении сидя оценивают коленный рефлекс (L3-4), силу квадрицепсов (L3-4), дорсифлексию стопы (L4-5), разгибание большого пальца стопы (L5), сгибание большого пальца стопы (S1), подошвенный рефлекс (патологические знаки) и исследование верхних мотонейронов. Если при подъеме здоровой ноги наблюдается воспроизведение типичной боли в пораженной ноге, то высока вероятность ирритации корешка. Если при подъеме ноги на стороне боли появляется боль в здоровой ноге (перекрестный симптом Ласега), можно подозревать срединную грыжу диска больших размеров.
В положении больного лежа на животе определяют натяжение бедренного нерва (L3-4), силу большой ягодичной мышцы (S1), исследуют чувствительность в седловидной области (S2-3-4), разгибание в пояснице с использованием рук (10 повторов).
Механические паттерны поясничной боли определяют по двум основным критериям: месту доминирования боли (в пояснице, нижней конечности) и движению, облегчающему боль (сгибание или разгибание). Согласно этому выделяют 4 основных паттерна (синдрома). Если доминирует боль в спине, то паттерн 1 — боль при экстензии уменьшается (дискогенная), паттерн 2 — боль при экстензии усиливается (спондилоартроз). Если доминирует боль в ноге (ногах), то паттерн 3 — боль уменьшается при экстензии (ишиас) и паттерн 4 — боль уменьшается при флексии (стеноз позвоночного канала) (рис. 4).
Для каждого синдрома показаны медикаментозное лечение, разгрузочное положение, приносящее облегчение, модификация физической активности и начальные упражнения. Общим принципом лечения в соответствии с современными представлениями о физиологии боли является максимально быстрое купирование боли. С этой целью назначают НПВП (Сертофен) и мио-релаксанты (Мускомед). Также необходимо информирование пациента о максимально быстром возобновлении физической активности, назначение постельного режима в случае крайней необходимости, не более чем на 2 дня.
Для паттерна 1 характерно доминирование боли в спине, ее усиление при флексии и уменьшение при экстензии, постоянный или перемежающийся характер боли, отсутствие неврологических симптомов. В этом случае, вероятнее всего, боль дискогенная. В качестве медикаментозного лечения в данной ситуации применяются НПВП и миорелаксанты. Назначается разгрузочное положение, в качестве стартовых упражнений — повторные разгибания в пояснице лежа на животе, по 10 поворотов 3 раза в день; МДТ Мак-Кензи. Для улучшения функциональной активности рекомендуются частые пешие прогулки, ограничение пребывания в положении сидя, использование экстензионных валиков в этом положении.
Наличие паттерна 2 характеризуется доминированием боли в спине. Боль всегда перемежающаяся, не усиливается при сгибании, чаще даже уменьшается или проходит. Обычно усиливается при разгибании. Неврологические проявления отсутствуют. Источник боли, как правило, — задние элементы позвоночника (фасеточные суставы). Медикаментозное лечение включает НПВП и миорелаксанты. Применяется разгрузочное положение. В качестве стартовых упражнений используется вытяжение на стуле — сидя на нем производят наклон вперед, по нескольку повторов, часто на протяжении дня. Для поддержания функциональной активности необходимо сидеть или стоять с подставкой под ногу, ограничение экстензии в пояснице и работы с вытянутыми вверх руками, применение велотренажера.
При паттерне 3 наблюдается доминирование боли в нижней конечности, постоянного характера. Боль усиливается при движениях в пояснице или при определенных положениях (сгибании). Выявляются положительные неврологические признаки: снижение рефлексов, моторный и сенсорный дефицит. Определяются положительные симптомы натяжения корешков. Паттерн 3 соответствует ишиалгии (радикулопатия, компрессия одного или нескольких корешков).
Первая линия медикаментозного лечения включает НПВП (Сертофен), миорелаксанты (Мускомед); вторая линия — опиаты (при уровне боли более 7 баллов). Стартовые упражнения могут усилить боль, поэтому следует начинать именно с разгрузочного положения, затем назначаются упражнения из МДТ Мак-Кензи и нейродинамические упражнения (flassing). Функциональная активность поддерживается частой переменой положения (сидя-лежа-стоя-ходьба).
Для паттерна 4 характерно доминирование боли в нижней конечности, боль перемежающаяся, усиливается при экстензии в пояснице (при ходьбе), уменьшается при флексии (в положении сидя). Больных беспокоит преходящая слабость в конечностях, при этом неврологические симптомы в покое часто отсутствуют. Повторяющиеся разгибания в пояснице не облегчают симптомы, а наоборот — усиливают боль. В данной ситуации можно предположить стеноз позвоночного канала либо перемежающуюся (каудогенную) хромоту.
Лечение включает НПВП, миорелаксанты и габапентин/прегабалин. Применяется разгрузочное положение, стартовые упражнения, включающие отдых в положении сидя или в других положениях с флексией в поясничном отделе до исчезновения боли в ноге (ногах). Функциональная активность поддерживается частыми перерывами в активности в положении сидя, применением велотренажера.
Сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов лечения способно быстро купировать боль, улучшить исход и качество жизни пациентов, страдающих БНЧС.