Мобильная версия

Журнал "Хирургия детского возраста" 3-4 (48-49) 2015

Віковий критерій при виборі лікувальної тактики інвагінації кишечника в дітей

Авторы: Стахов В.В. - Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня, м. Житомир, Україна; Русак П.С. - Кафедра дитячої хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна; Житомирська обласна дитяча клінічна лікарня, м. Житомир, Україна; Рибальченко В.Ф. - Кафедра дитячої хірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Мета: дослідження залежності між віком пацієнтів та наявністю анатомічних причин виникнення інвагінації кишечника. Матеріали і методи. В основу роботи покладені результати лікування 196 дітей з інвагінацією кишечника в хірургічному відділенні Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні в період з 2006 по 2015 рік. Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 17 років. Більшу частину пацієнтів становили діти віком до 12 місяців — 144 (73,5 %), діти після року — 52 (26,5 %). Серед хворих було: хлопчиків — 135 (68,9 %), дівчаток — 61 (31,1 %). При обстеженні та лікуванні пацієнтів з інвагінацією кишечника застосовувались такі інструментальні методи: рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини та інвагінату, допплерографічне дослідження кровотоку в стінках кишок, лапароскопія. Результати та їх обговорення. Визначено частоту інтраопераційного виявлення анатомічних включень в інвагінаті в дітей віком до року та після року. На основі отриманих даних статистично вірогідної різниці між кількістю інтраопераційно знайдених анатомічних включень у інвагінаті в дітей до чи після однорічного віку не виявлено. Найчастіше в складі інвагінату виявляли збільшені мезентеріальні лімфатичні вузли (60 (49,59 %) випадків) та апендикс з ознаками запалення (37 (30,58 %) випадків). У групі пацієнтів віком до 12 місяців анатомічні включення виявлені в 58 випадках із 75 проведених оперативних втручань, що становило 77,33 %. У 46 прооперованих хворих, старших за 1 рік, виявлено 41 анатомічне включення, що становило 89,13 %. Висновок. Додаткові анатомічні включення в складі інвагінату зустрічаються в переважній більшості випадків, але далеко не завжди вони є причиною самого процесу занурення. Частота виявлення їх у пацієнтів віком до 12 місяців та понад рік є однаково високою, що є підставою не розглядати віковий фактор (після одного року) як показання до проведення оперативного лікування шляхом лапаротомії.

Цель: исследование зависимости между возрастом пациентов и наличием анатомических причин возникновения инвагинации кишечника. Материалы и методы. В основу работы положены результаты лечения 196 детей с инвагинацией кишечника в хирургическом отделении Житомирской областной детской клинической больницы в период с 2006 по 2015 год. Возраст пациентов колебался от 2 месяцев до 17 лет. Большую часть пациентов составляли дети в возрасте до 12 месяцев — 144 (73,5 %), дети после года — 52 (26,5 %). Среди больных было: мальчиков — 135 (68,9 %), девочек — 61 (31,1 %). При обследовании и лечении пациентов с инвагинацией кишечника применялись следующие инструментальные методы: рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и инвагината, допплерографическое исследование кровотока в стенках кишок, лапароскопия. Результаты и их обсуждение. Прослежена частота интраоперационного выявления анатомических включений в инвагинате у детей в возрасте до года и после года. На основе полученных данных статистически достоверной разницы между количеством интраоперационно найденных анатомических включений в инвагинате у детей до или после годовалого возраста не выявлено. Чаще всего в составе инвагината выявляли увеличенные мезентериальные лимфатические узлы (60 (49,59 %) случаев) и аппендикс с признаками воспаления (37 (30,58 %) случаев). В группе пациентов в возрасте до 12 месяцев анатомические включения обнаружены в 58 случаях из 75 проведенных оперативных вмешательств, что составило 77,33 %. У 46 прооперированных больных старше 1 года выявлено 41 анатомическое включение, что составило 89,13 %. Вывод. Дополнительные анатомические включения в составе инвагината встречаются в подавляющем большинстве случаев, но далеко не всегда они являются причиной самого процесса погружения. Частота выявления их у пациентов в возрасте до 12 месяцев и после года является одинаково высокой, что служит основанием не рассматривать возрастной фактор (старше одного года) как показание к проведению оперативного лечения путем лапаротомии.

Purpose: investigation of dependence between the age of patients and the presence of anatomical causes of intussusception. Materials and methods. The work is based on the results of treatment of 196 children with intussusception in the surgical department of the Zhytomyr regional children’s hospital between 2006 and 2015. The age of patients ranged from 2 months to 17 years. Most of them were children under 12 months — 144 (73.5 %), children older than one year — 52 (26.5 %). Among patients, there were: boys — 135 (68.9 %), girls — 61 (31.1 %). During examination and treatment of patients with intussusception, the following instrumental methods were used: X-ray of the abdominal organs, ultrasound of the abdominal organs and intussusceptum, Doppler study of the blood flow in the intestinal walls, laparoscopy. Results and discussion. We have determined the frequency of intraoperative detection of anatomical substances in intussusceptum in children under one year and older. Based on the findings, a statistically significant difference was not found between the number of anatomical constituents found intraoperatively in the intussusceptum of children under one year and older. Most often, in the composition of intussusceptum, enlarged mesenteric lymph nodes (60 (49.59 %) cases) and the appendix with signs of inflammation (37 (30.58 %) cases) were detected. In the group of patients under 2 months of age, anatomical constituents were found in 58 cases out of 75 performed surgeries, representing 77.33 %. In patients older than 1 year, we have found 41 anatomical constituents out of 46 operated children, accounting for 89.13 %.Conclusion. Additional anatomical constituents in intussusceptum are found in most cases, but not always they are the cause of intussusception. Their detection rate in patients under 12 months of age and over a year is equally high that is a reason not to consider the age factor (after one year) as indication for surgery by laparotomy.

Ключевые слова

інвагінація кишечника, діагностика, лікування, діти.

инвагинация кишечника, диагностика, лечение, дети.

intussusception, diagnosis, treatment, children.

Статтю опубліковано на с. 107-111

Актуальність теми

Незважаючи на глибокі наукові дослідження і практичні успіхи останніх десятиліть, інвагінація кишечника (ІК) у дитячій практиці, як і раніше, становить істотну медико-соціальну проблему, що зумовлено як частотою ураження дитячого населення, так і тяжкістю можливих ускладнень [1]. Летальність, за даними літератури, становить від 6 до 14,5 % [1, 4, 6, 7]. У даний час летальність при інвагінації коливається від 0,5 до 1 %. Тяжкість захворювання обумовлена швидким розвитком ускладнень з боку черевної порожнини, тяжкими патофізіологічними порушеннями й низькими резервними можливостями організму маленького пацієнта, а також тривалістю та ступенем порушення кровопостачання зануреної ділянки кишки [1, 3, 5].

У патогенезі розвитку ІК слід розрізняти два етапи: перший — епізод дискінезії кишечника, обумовлений морфофункціональними особливостями організму, що росте; другий — явища гострої кишкової непрохідності, що супроводжуються розвитком ендотоксикозу, складовими якого є синдром системної запальної реакції (SIRS) і синдром кишкової недостатності, які потребують ранньої адекватної корекції [3].

Кровопостачання ілеоцекального кута — зони, де найчастіше виникає ІК, у дітей грудного віку має не лише анатомо-фізіологічні, але й індивідуальні особливості. У ділянці ілеоцекального кута гілки a. ileocolica формують аркади, число яких є непостійним. Найбільш індивідуально мінлива a. colica dextra. У 15 % випадків права ободова артерія взагалі відсутня. Артерія colica dextra формує аркади лише в 15,6 % спостережень, їх кількість не перевищує 1–2. Крайова артеріальна судина між a. ileocolica та a. colica dextra може бути відсутньою в 10 % дітей. Тому найменший натяг, стиснення або перегин судин ілеоцекального кута, особливо в початкових відділах висхідної кишки, призводить до порушення живлення кишкової стінки, її некрозу, а у випадках неправильного вибору рівня резекції та формування кишкового анастомозу — до його неспроможності [7].

Дотепер залишаються дискутабельними питання вибору тактики й способу лікування інвагінації кишечника в дітей [1, 4, 5]. Ряд авторів обмежують консервативне лікування дітей до року з локалізацією інвагінату в правій половині черевної порожнини строком до 6–12 годин від початку захворювання [1, 4, 5]. Інші автори вважають можливим збільшення терміну безкровної дезінвагінації до 24 годин [1, 4, 5] або навіть до 36–48 годин від початку захворювання залежно від анатомічної форми або клінічного перебігу [1, 4, 5]. Інші вважають, що вирішальним фактором у виборі тактичного рішення є не тривалість захворювання і його клінічні прояви, а наявність або відсутність перитоніту [1, 4, 5]. Ряд авторів стверджують, що через збільшення кількості морфологічних причин діти, старші від одного року, незалежно від термінів захворювання та форми кишкової інвагінації повинні лікуватися оперативним методом [2, 4–6]. У той же час в інших публікаціях вік дитини понад 1 рік і навіть 2 роки є протипоказанням до консервативного лікування, що підтверджується великою кількістю спостережень. Деякі автори [1] пропонують застосовувати консервативне лікування у всіх дітей старше від 1 року, пояснюючи це доброякісним і легким перебігом даної патології у старшій віковій групі і рідкістю анатомічних причин інвагінації. На думку інших авторів [3], при виборі лікувальної тактики треба враховувати не кількість годин від початку захворювання, а тривалість кров’янистих виділень з прямої кишки. Більшість авторів вважають, що тривалість кров’янистих виділень понад 10 годин є показанням до операції. Щодо вибору методу лікування рецидивної інвагінації також існують протилежні погляди: одні автори рекомендують оперувати, а інші, навпаки, намагатися її розправити консервативно [1]. М.К. Беляев із співавт. (2003) вважають, що роль анатомічних причин у виникненні повторних інвагінацій кишечника значно перебільшена. Ряд авторів вважають, що при виборі методу лікування треба виходити не з принципу врахування віку дитини, давності захворювання, рецидивної інвагінації, а з тяжкості стану хворого і наявності перитоніту [1, 4, 6]. Усі автори одностайні в одному: консервативний метод допустимий тільки в умовах спеціалізованого дитячого хірургічного стаціонару і може застосовуватись лише хірургами, які мають достатній досвід клініко-рентгенологічної діагностики й оперативного лікування.

Мета: дослідження залежності між віком пацієнтів та наявністю анатомічних причин виникнення інвагінації кишечника.

Матеріали і методи

В основу роботи покладені результати лікування 196 дітей з інвагінацією кишечника в хірургічному відділенні Житомирської обласної дитячої клінічної лікарні в період з 2006 по 2015 рік.

Вік пацієнтів коливався від 2 місяців до 17 років (табл. 1).

Як видно з табл. 1, більшу частину пацієнтів становили діти віком до 12 місяців — 144 (73,5 %), діти після року — 52 (26,5 %). Серед хворих було: хлопчиків — 135 (68,9 %), дівчаток — 61 (31,1 %).

При обстеженні та лікуванні пацієнтів з ІК застосовувались такі інструментальні методи: рентгенологічне дослідження органів черевної порожнини (ОЧП), ультразвукове дослідження ОЧП та інвагінату, допплерографічне дослідження кровотоку в стінках кишок, лапароскопія.

Рентгенологічне дослідження ОЧП: проводилась оглядова рентгенографія за загальноприйнятою методикою вертикально в прямій проекції та пневмоіригографія з нагнітанням повітря до 90 мм рт.ст.

УЗД ОЧП використовувалось як скринінговий метод у переважній більшості випадків при підозрі на ІК та при виписці пацієнтів як групи дослідження, так і групи порівняння.

Допплерографічні дослідження кровотоку в стінках кишок ділянки інвагінату виконувались за допомогою ультразвукової системи PHILIPS HD11 XE. Обстеження проводили з використанням лінійних трансдюсерів з частотою 5 МГц у кольоровому та енергетичному режимах.

Енергетичний допплер дозволяє візуалізувати на тривалій відстані зображення кровоносних судин дуже невеликого діаметру. Він відбиває щільність еритроцитів в заданому об’ємі, що дозволяє вивчати дифузні та вогнищеві зміни в стінках кишки.

За допомогою дуплексної сонографії отримують поєднане зображення сонограми й допплерограми.

Для проведення діагностичної лапароскопії застосовувалась педіатрична модель лапароскопа фірми Karl Storz. Усі оперативні втручання виконувались під загальним знеболюванням.

Результати та їх обговорення

При ультразвуковому дослідженні інвагінати переважно локалізувались в правих відділах черевної порожнини як ехогенні неоднорідні утворення розмірами від 30 до 75 мм. Під час інтерпретації ехографічної картини виявляли класичні симптоми «мішені», «псевдонирки», «клешні» та «гармошки».

Поряд із цим у діагностиці ІК велике практичне значення має виявлення в структурі інвагінату додаткових анатомічних утворень, що можна розглядати як вірогідну причину захворювання. До них належать: мезентеріальні лімфатичні вузли, апендикс, дивертикул Меккеля, поліпи тощо.

Простежено відповідність частоти інтраопераційного виявлення анатомічних включень в інвагінаті віку дітей — до року та після року (табл. 2).

На основі отриманих даних статистично вірогідної різниці між кількістю інтраопераційно знайдених анатомічних включень в інвагінаті у дітей до чи після однорічного віку не виявлено. Найчастіше в складі інвагінату виявляли збільшені мезентеріальні лімфатичні вузли (60 (49,59 %) випадків) та апендикс з ознаками запалення (37 (30,58 %) випадків). У групі пацієнтів до 12 місяців анатомічні включення виявлені в 58 випадках із 75 проведених оперативних втручань, що становило 77,33 %. У 46 прооперованих дітей віком понад 1 рік виявлено 41 анатомічне включення, що становило 89,13 %.

Висновок

Додаткові анатомічні включення в складі інвагінату зустрічаються в переважній більшості випадків, але далеко не завжди вони є причиною самого процесу занурення. Частота виявлення їх у пацієнтів до та після року є однаково високою, що є підставою не розглядати віковий фактор (старше від одного року) як показання до проведення оперативного лікування шляхом лапаротомії.

Список литературы

1. Беляев М.К. Инвагинация кишок у детей: расширение показаний к консервативному лечению: Автореф. дис… д-ра мед. наук : 14.00.35 / Беляев Михаил Константинович; Новокузнецкий ГИУВ. — М., 2004. — 192 с.

2. Беляева О.А. Значение эхографии в обосновании лечебной тактики у детей с кишечной инвагинацией / О.А. Беляева, В.М. Розинов, А.К. Коновалов // Детская хирургия. — 2010. — № 1. — C. 10-14.

3. Инвагинация кишечника: можно ли проводить консервативное лечение независимо от длительности заболевания / Д.А. Морозов, С.Ю. Городков, Ю.В. Филиппов, Г.А. Староверова // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2012. — Т. 2, № 4. — С. 17-20.

4. Intussusception in adult and pediatric patients: two different entities / A. Demirkan, A. Yağmurlu, I. Kepe–nekci [et al.] // Surg. Today. — 2009. — Vol. 39, № 10. — P. 861-865.

5. Intussusception in children: cost-effectiveness of ultrasound vs diagnostic contrast enema / B.T. Bucher, B.L. Hall, B.W. Warner, M.S. Keller // J. Pediatr. Surg. — 2011. — Vol. 46, № 6. — P. 1099-1105.

6. Intussusception in children-clinical presentation, diagnosis and management / T. Lehnert, I. Sorge, H. Till, U. Rolle // Int. J. Colorect. Dis. — 2009. — Vol. 24, № 10. — P. 1187-1192.

7. Intussusception in Taiwanece children: analysis of incidence, length of hospitalization and hospital costs in diffe–rent age groups / W.L. Ho, T.W. Yang, W.C. Chi [et al.] // J. Formos. Med. Assoc. — 2005. — Vol. 104, № 6. — P. 398-401.