Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" 1 (59) 2016

Вернуться к номеру

Коллоидный субцитрат висмута в лечении хеликобактерной инфекции

Коллоидный субцитрат висмута в лечении хеликобактерной инфекции

Авторы: Дорофеев А.Э., Руденко Н.Н., Сибилев А.В. - Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Статья посвящена проблеме лечения хеликобактерной инфекции. Рассматриваются схемы терапии, рекомендованные к применению в настоящее время и соответствущие последним данным доказательной медицины. Согласно результатам исследования, проведенного в 2015 году в Украине, четырехкомпонентная терапия первой линии с включением субцитрата висмута показала эффективность более 90 % в восточном и центральном регионах нашей страны, также было продемонстрировано превосходство висмутсодержащей схемы над стандартной (89 и 55 % случаев успешной эрадикации соответственно). В данной работе представлены результаты исследования эффективности антихеликобактерной терапии первой линии, включающей ингибитор протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин с добавлением коллоидного субцитрата висмута (препарат Де-Нол) у больных с высоким риском развития устойчивости к кларитромицину. В группе больных высокого риска резистентности к кларитромицину добавление к стандартной 3-компонентной терапии коллоидного субцитрата висмута привело к увеличению эффективности эрадикации на 22,1 %, что свидетельствует о целесообразности включения коллоидного субцитрата висмута (Де-Нол) в схему лечения данной категории пациентов.

Статтю присвячено проблемі лікування хелікобактерної інфекції. Розглядаються схеми терапії, що рекомендовані до застосування в даний час і відповідають останнім даним доказової медицини. Згідно з результатами дослідження, проведеного в 2015 році в Україні, чотирикомпонентна терапія першої лінії з включенням субцитрату вісмуту показала ефективність понад 90 % в східному та центральному регіонах нашої країни, також було продемонстровано перевагу вісмутумісної схеми над стандартною (89 і 55 % випадків успішної ерадикації відповідно). У даній роботі наведено результати дослідження ефективності антихелікобактерної терапії першої лінії, що включає інгібітор протонної помпи, кларитроміцин, амоксицилін із додаванням колоїдного субцитрату вісмуту (препарат Де-Нол) у хворих із високим ризиком розвитку стійкості до кларитроміцину. У групі хворих високого ризику резистентності до кларитроміцину додавання до стандартної 3-компонентної терапії колоїдного субцитрату вісмуту призвело до збільшення ефективності ерадикації на 22,1 %, що свідчить про доцільність включення колоїдного субцитрату вісмуту (Де-Нол) у схему лікування даної категорії пацієнтів.

The article deals with the treatment of Helicobater pylori infection. We consider the regimens, which are currently recommended for use and matched the recent data of evidence-based medicine. According to a survey conducted in 2015 in Ukraine, first-line quadruple therapy with the inclusion of bismuth subcitrate showed the effectiveness of more than 90 % in the Eastern and Central regions of the country; the superiority of bismuth-containing regimen over the standard one (89 and 55 % of the successful eradications, respectively) has been also demonstrated. This paper presents the results of research on the effectiveness of first-line anti-Helicobacter pylori therapy consisting of a proton pump inhibitor, clarithromycin, amoxicillin with the addition of colloidal bismuth subcitrate (De Nol) in patients at high risk of developing resistance to clarithromycin. In the group of patients at high risk of resistance to clarithromycin, addition to the standard triple therapy of colloidal bismuth subcitrate has led to an increase in the effectiveness of eradication by 22.1 %, which indicates the feasibility of colloidal bismuth subcitrate (De Nol) inclusion into the treatment regimen for this category of patients.


Ключевые слова

Helicobacter pylori, трехкомпонентная схема, четырехкомпонентная схема, устойчивость к кларитромицину, коллоидный субцитрат висмута.

Helicobacter pylori, трикомпонентна схема, чотирикомпонентна схема, стійкість до кларитроміцину, колоїдний субцитрат вісмуту.

Helicobacter pylori, triple therapy, quadruple therapy, resistance to clarithromycin, colloidal bismuth subcitrate.

Статья опубликована на с. 25-29

 

Инфекция Helicobacter pylori (Нр) в настоящее время остается одной из самых распространенных в нашей стране. До 80 % взрослых инфицированы этой бактерией (Наказ, 2012). Известно, что данная инфекция может проявляться в очень широком диапазоне — ​от бессимптомного носительства до рака желудка. К сожалению, в Украине инфицирование происходит в достаточно раннем возрасте, из-за чего пациенты успевают дожить до одного из самых неблагоприятных проявлений хеликобактериоза — ​рака желудка. Согласно данным национального канцер-реестра Украины, ежегодно рак желудка выявлялся более чем у 10 тыс. человек. Причем среди взрослого населения у мужчин он по распространенности стабильно занимает 3–4-е место, а по летальности у мужчин и у женщин находится на 2–3-м и 3–4-м месте соответственно (Колеснік О.О., 2015). Помимо раннего возраста инфицирования хеликобактером, столь широкая распространенность рака желудка связана с циркулирующими канцерогенными штаммами бактерии, особенностями генотипа хозяина, загрязнением окружающей среды, профессиональными вредностями и множеством других факторов.

Данные, полученные в странах Азии (в первую очередь в Японии), показали, что успешная эрадикация Нр позволяет более чем на 60 % уменьшить заболеваемость раком желудка и летальность при нем (Katanoda K. et al., 2015; Lee Y.C. et al., 2016). Тем не менее выводы Кокрановского обзора не столь однозначны и указывают, что нельзя переносить результаты, полученные в Азии, на пациентов всего земного шара (Ford A.C. et al., 2015). Помимо снижения частоты рака желудка, устранение Нр-инфекции уменьшает частоту развития пептической язвы, ее рецидивов и осложнений — ​в первую очередь желудочно-кишечных кровотечений. В последние десятилетия среди причин таких кровотечений на первое место выходят гастропатии, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и низких доз ацетилсалициловой кислоты (Lanas A. et al., 2011). В случае устранения Нр-инфекции до начала приема этих препаратов риск ульцерации снижается более чем наполовину, а кровотечений — ​почти на 90 % (Melcarne L. et al., 2016). К еще одному положительному моменту успешной эрадикации относится устранение симптомов диспепсии. По нашим данным, в Украине они проходят у четверти пациентов с функциональной диспепсией (Дорофеев А.Э. и соавт., 2014).
Что же в настоящее время известно об особенностях штаммов Нр, распространенных в нашей стране? Как уже упоминалось выше, они относятся к категории бактерий с высоким канцерогенным потенциалом. Не менее важно определение чувствительности/резистентности Нр к основным антибактериальным препаратам. Хотя исследования чувствительности и резистентности Нр в Украине весьма фрагментарны, практически во всех регионах изучалась эффективность разных схем эрадикационной терапии. На основании этих исследований можно сделать вывод о повсеместной высокой резистентности бактерии к нитроимидазолам, особенно метронидазолу. В западном регионе уровень резистентности к кларитромицину достиг критического, что ограничивает применение схем эрадикации, содержащих кларитромицин. В то же время на востоке страны сохраняется высокая чувствительность к кларитромицину. Север и центр занимают промежуточное положение с разной степенью чувствительности к кларитромицину. Во всей Украине Нр по-прежнему высокочувствителен к амоксициллину, нитрофуранам и препаратам висмута.
С чего же следует начинать лечение Нр-ассоциированных заболеваний в нашей стране? В одном из недавно опубликованных метаанализов показано, что как в Европе, так и в Азии эффективность терапии возрастает на 16 % по сравнению с эмпирической при предварительном определении чувствительности Нр к кларитромицину (Chen H. et al., 2016). Однако для нашей страны такая рекомендация представляется достаточно фантастичной. Поэтому более реально опираться на результаты южнокорейского исследования, в котором показано, что предшествующее (длившееся не менее 2 недель) использование макролидов снижает эффективность стандартной трехкомпонентной терапии с 70,7 до 55,2 % (Lim S.G. et al., 2016). Исходя из этого, перед назначением первичной эрадикационной терапии следует тщательно собрать анамнез использования антибиотиков в течение по крайней мере трех предшествующих месяцев. У пациентов, принимавших любой макролид дольше 2 недель, имеет смысл начинать с альтернативных схем, а у всех остальных — ​стартовать со стандартной трехкомпонентной терапии. Длительность трехкомпонентной терапии также варьирует в зависимости от региона. Как показали наши исследования, на востоке достаточно семидневного курса, а в центре и на севере целесообразно увеличивать его до 10–14 дней (Дорофеев А.Э. и соавт., 2012; 2015). Еще одним фактором, определяющим эффективность стандартной стартовой терапии, является степень контаминации слизистой оболочки хеликобактером. В турецком исследовании продемонстрировано, что высокие показатели уреазного дыхательного теста позволяют предсказать безуспешность 14-дневной трехкомпонентной терапии. В то же время эффективность висмутсодержащей 4-компонентной эрадикационной терапии не зависит от исходного обсеменения слизистой оболочки хеликобактером (Unler G.K. et al., 2016).
Какова же альтернатива стартовой трехкомпонентной терапии? В мире достаточно широко изучаются 10–14-дневные варианты последовательной 4-компонентной терапии, включающей в первые 5–7 дней ингибиторы протонной помпы (ИПП) и амоксициллин с последующей заменой его на кларитромицин и метронидазол. К сожалению, при высокой распространенности резистентности Нр к нитроимидазолам и кларитромицину она оказывалась недостаточно эффективной. Вторым вариантом является сопутствующая 4-компонентная терапия, когда на протяжении 10–14 дней больной принимает удвоенную дозу ИПП, а также амоксициллин, кларитромицин и метронидазол в стандартных дозировках. В нескольких европейских и азиатских исследованиях показано увеличение степени эрадикации на 10 % по сравнению с 3-компонентной терапией. Возможен и гибридный вариант лечения, когда в первые 7 дней даются полные дозы ИПП и амоксициллина, а затем еще на неделю добавляются кларитромицин и метронидазол. Эффективность гибридной терапии подобна эффективности сопутствующей и последовательной. Недостатком всех этих вариантов лечения является более высокая стоимость по сравнению с трехкомпонентной терапией. Попытки уменьшить вдвое дозу антибиотиков или продолжительность лечения в ряде исследований снизили результативность эрадикации ниже приемлемого уровня (O’Connor A. et al., 2015).
В некоторых странах в качестве терапии первой линии широко используют трехкомпонентную схему с заменой кларитромицина на левофлоксацин. И хотя результаты эрадикации достаточно высоки, целесообразность широкого использования респираторных фторхинолонов, к которым относится левофлоксацин, сомнительна. Это связано с быстрым формированием резистентности к фторхинолонам не только у Нр, но и у других микроорганизмов, в т.ч. у Mycobacterium tuberculosis. Поэтому в связи с широкой распространенностью мультирезистентных штаммов туберкулезных бактерий в Украине следует ограничить использование левофлоксацина только второй или даже третьей ступенью эрадикации Нр.
Однако наиболее перспективным в регионах с высокой резистентностью к метронидазолу и кларитромицину нам представляется использование 4-компонентных схем, содержащих коллоидный субцитрат висмута. Чем же обусловлен выбор препарата висмута уже на первой ступени антихеликобактерной терапии? Известно, что у пациентов, инфицированных резистентными штаммами Нр, при добавлении висмута к стандартной трехкомпонентной 14-дневной терапии объем эрадикации увеличивается на 30–40 % (Dore M.P. et al., 2016). Коллоидный субцитрат висмута обладает многосторонним действием в процессе эрадикации Нр. Взаимодействуя с микробной стенкой, он не только вызывает ее повреждение, но и ингибирует множество микробных ферментов, тормозит синтез бактериальной АТФ, нарушает способность адгезии микроорганизма к желудочному эпителию. К тому же соли висмута благоприятно воздействуют на резистентность самой слизистой оболочки к агрессивным факторам путем стимуляции синтеза протективных простагландинов, бикарбонатов и эпидермального фактора роста. Повышает устойчивость слизистой оболочки и способность висмута, взаимодействуя с протеинами, образовывать на поверхности защитный барьер. Еще одним полезным свойством коллоидного субцитрата висмута является разрушение бактериальной микропленки, что повышает чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. По этой причине удается преодолеть резистентность Нр к макролидам и нитроимидазолам. Вторым механизмом увеличения чувствительности Нр к антибиотикам в присутствии препаратов висмута является повреждение оболочки бактерии и улучшение проникновения антибиотиков внутрь ее клетки. Благодаря этому при лечении пациентов, инфицированных резистентными штаммами Нр, использование висмутсодержащих четырехкомпонентных схем первой линии позволяет повысить эффект эрадикации более чем до 90 % (Alkim H. et al., 2016).
Эффективность висмутсодержащих схем эрадикационной терапии первой линии изучалась преимущественно в странах с высокой распространенностью полирезистентных штаммов Нр. В недавно опубликованном целом ряде европейских исследований получен высокий процент эрадикации при небольшом количестве побочных эффектов. Так, в Италии изучалась 4-компонентная терапия, включающая ИПП, амоксициллин, доксициклин и висмута субцитрат. Она позволила добиться 90 % успеха в проведении эрадикации (Ciccaglione A.F. et al., 2015). В Турции исследовали эффективность пятидневной схемы последовательной терапии первой линии, состоящей из ИПП, амоксициллина, кларитромицина, метронидазола и субцитрата висмута. Успешная эрадикация также была достигнута более чем у 90 % пациентов. Частота побочных эффектов при этом не превышала 8,5 % (Dolapcioglu C. et al., 2016). В боснийском исследовании висмутсодержащая 4-компонентная схема сравнивалась с последовательной и сопутствующей схемами, не содержащими препаратов висмута. Все три схемы показали эффективность выше 90 % (Kefeli A. et al., 2016).
В Украине четырехкомпонентная терапия первой линии с включением субцитрата висмута (препарат Де-Нол) исследовалась в восточном и центральном регионах и показала эффективность более 90 % (Палій І.Г. та співавт., 2014; Степанов Ю.М. та співавт., 2014; Фадеенко Г.Д., Колесникова Е.В., 2015). В Киеве сравнивалась стандартная 3-компонентная терапия первой линии с 4-компонентной терапией, содержащей субцитрат висмута, ИПП, метронидазол и тетрациклин. Показано превосходство висмутсодержащей схемы над стандартной (55 и 89 % успешной эрадикации) (Свинцицкий А.С. и соавт., 2015). Однако схемы, содержащие тетрациклин и метронидазол, не всегда хорошо переносятся. К тому же в нашей стране тетрациклин зарегистрирован только в таблетках по 100 мг (http://mozdocs.kiev.ua/liki.), поэтому больным психологически бывает достаточно сложно принимать в день по 20 таких таблеток. В предыдущей работе нами была показана высокая активность модифицированной 4-компонентной висмутсодержащей схемы второй линии эрадикационной терапии. Она обеспечила более 90 % эрадикации как на востоке Украины, так и в столице (Дорофеев А.Э. и соавт., 2015). Как нами уже подчеркивалось ранее, терапия на основе коллоидного субцитрата висмута отличается высокой безопасностью и хорошо переносится больными.
Поэтому мы поставили перед собой задачу — ​изучить эффективность антихеликобактерной терапии первой линии, включающей ИПП, кларитромицин, амоксициллин с добавлением коллоидного субцитрата висмута (препарат Де-Нол), у больных с высоким риском развития устойчивости к кларитромицину.

Материалы и методы исследования

Предварительно мы проанализировали данные последних 4 лет. Оценивали эффективность стандартной трехкомпонентной эрадикационной терапии (ИПП, амоксициллин, кларитромицин) у больных, принимавших в предшествующие 3 месяца любые макролиды. Таких пациентов было 59. Устранение инфекции было достигнуто у 41 из них, т.е. у 69,5 %, что явно недостаточно эффективно. Затем среди вновь обращающихся больных мы выявили 27 человек (8 с пептической язвой и 19 с функциональной диспепсией), принимавших макролиды на протяжении предшествующих трех месяцев, т.е относящихся к группе повышенного риска развития резистентности к кларитромицину. У всех этих пациентов наличие Helicobacter pylori подтверждалось 13С-уреазным дыхательным тестом (IRIS) и/или быстрым уреазным тестом, проводившимся во время эндоскопии. В качестве препаратов для эрадикации использовали ИПП в стандартной дозировке 2 раза в сутки за 30 мин до еды, амоксициллин в дозе 1 г 2 раза в сутки, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки и коллоидный субцитрат висмута 240 мг 2 раза в сутки (препарат Де-Нол). Длительность терапии составляла 10 суток. Эффективность эрадикации Нр оценивали с помощью 13С-уреазного дыхательного теста не ранее чем через 4 недели после завершения приема антибактериальных и антисекреторных препаратов. Исследование носило характер открытого одноцентрового.

Результаты и обсуждение

Курс лечения закончили все 27 больных. Эрадикация была достигнута у 25 человек, что составило 92,6 %. Это близко к эффективности, полученной в нашем предыдущем исследовании 4-компонентной висмутсодержащей схемы второй линии (Дорофеев А.Э. и соавт., 2015). Переносимость такого лечения была хорошей. У 3 пациентов отмечалась преходящая тошнота, у 1 — ​эпизод кашицеобразного стула, 14 человек обратили внимание на темную окраску кала. Все эти побочные эффекты носили преходящий характер и не требовали прекращения лечения.
Как показали результаты нашего исследования, в группе больных высокого риска резистентности к кларитромицину добавление к стандартной 3-компонентной терапии коллоидного субцитрата висмута привело к увеличению эффективности эрадикации на 22,1 % (с 69,5 до 92,6). Четырехкомпонентные висмутсодержащие схемы первой линии эрадикации Нр показали высокую эффективность (более 90 %) во всех регионах Украины (Палій І.Г. та співавт., 2014; Степанов Ю.М. та співавт., 2014; Фадеенко Г.Д., Колесникова Е.В., 2015; Свинцицкий А.С. и соавт., 2015). Однако, по нашему мнению, начинать с таких схем следует в первую очередь на Западной Украине — ​из-за широкой распространенности множественной резистентности. В остальных регионах целесообразней выделять группы больных с потенциально низкой эффективностью трехкомпонентной терапии, а у остальных — ​пользоваться стандартной терапией продолжительностью 7–14 суток в зависимости от региона. В то же время у пациентов, принимавших макролиды за 3 месяца, предшествующие эрадикации, и, возможно, при высокой обсемененности слизистой оболочки Нр следует сразу назначать 4-компонентную терапию, содержащую коллоидный субцитрат висмута (Де-Нол).
Таким образом, выделение группы пациентов с высоким риском устойчивости к кларитромицину позволяет дифференцированно подходить к выбору стартовой антихеликобактерной терапии. У людей с предшествующим лечением макролидами добавление к стандартной трехкомпонентной терапии (ИПП, амоксициллин, кларитромицин) коллоидного субцитрата висмута — ​препарата Де-Нол позволяет более чем на 22 % увеличить эффективность эрадикации Нр.

Список литературы

1. Дорофеев А.Э., Агибалов А.Н., Руденко Н.Н. и др. Аспекты диагностики и лечения H.pylori-ассоциированных заболеваний: практический опыт восточного и западного регионов Украины // Сучасна гастроентерол. — 2012. — № 6 (68). — ​С. 22-6.

2. Дорофеев А.Э., Агибалов А.Н., Руденко Н.Н. и др. Функциональная диспепсия и хеликобактерная инфекция: практические аспекты ведения больного // Здоров’я України. Гастроэнтерология. — 2014. — № 3. — С. 19-20.

3. Дорофеев А.Э., Руденко Н.Н., Ткач С.М., Сибилев А.В. Лечение хеликобактер-ассоциированных заболеваний в Украине, место препарата коллоидного висмута субцитрата в комплексной терапии таких больных // Гастроэнтерология. — 2015. — № 4 (58). — ​С. 15-20.

4. Колеснік О.О. Рак в Україні // Бюл. нац. канцер-реєстру Укр. — 2015. — № 16. — ​С. 24-5.

5. Наказ Міністерства охорони здоров’я від. 03.08.2012 № 600. Ведення диспепсії у дорослих. — ​К., 2012.

6. Нормативно-директивні документи МОЗ України. Лікарські засоби. — http://mozdocs.kiev.ua/liki.

7. Палій І.Г., Заїка С.В., Піддубецька А.П. До питання ефективності ерадикаційної терапії з використанням три- та чотирикомпонентних схем: місце препаратів вісмуту // Сучасна гастроентерологія. — 2014. — 76 (2). — 77-84.

8. Свинцицкий А.С., Соловьева Г.А., Курик Е.Г., Корендович И.В. Сравнительная эффективность схем эрадикационной терапии // Сучасна гастроентерологія. — 2015. — 82 (2). — С. 7-14.

9. Степанов Ю.М., Птушкіна Д.О., Косинська С.В. Антигелікобактерна ефективність препаратів вісмуту трикалію дицитрату // Сучасна гастроентерологія. — 2014. — 80 (6). — C. 76-80.

10. Фадеенко Г.Д., Колесникова Е.В. Место висмута субцитрата в комплексной терапии пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Нelicobacter pylori // Сучасна гастроентерологія. — 2015. — 81 (1). — С. 37-43.

11. Alkim H., Koksal A.R., Boga S. et al. Role of Bismuth in the Eradication of Helicobacter pylori // Am. J. Ther. — 2016 Jan 21. [Epub ahead of print].

12. Chen H., Dang Y., Zhou X. et al. Tailored Therapy Versus Empiric Chosen Treatment for Helicobacter pylori Eradication: A Meta-Analysis // Medicine (Baltimore). — 2016 Feb. — 95 (7). — ​e2750.

13. Ciccaglione A.F., Cellini L., Grossi L. et al. A Triple and Quadruple therapy with Doxycycline and bismuth for first-line treatment of Helicobacter pylori infection: a pilot study // Helicobacter. — 2015 Oct. — 20 (5). — 390-6.

14. Dolapcioglu C., Sayiner M., Akkus E.E. et al. First-line Bismuth-containing Five-day Concomitant Quintuple Therapy for Helicobacter Pylori Eradication // Helicobacter. — 2016 Apr. — 21 (2). — 100-5.

15. Dore M.P., Lu H., Graham D.Y. Role of bismuth in improving Helicobacter pylori eradication with triple therapy // Gut. — 2016 Feb 4. [Epub ahead of print].

16. Ford A.C., Forman D., Hunt R. et al. Helicobacter pylori eradication for the prevention of gastric neoplasia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2015 Jul 22. — 7. — ​CD005583.

17. Homan M., Orel R. Are probiotics useful in Helicobacter pylori eradication? // World J. Gastroenterol. — 2015 Oct 7. — 21 (37). — 10644-53.

18. Katanoda K., Hori M., Matsuda T. et al. An updated report on the trends in cancer incidence and mortality in Japan, 1958-2013 // Jpn. J. Clin. Oncol. — 2015 Apr. — 45 (4). — 390-401.

19. Kefeli A., Basyigit S., Yeniova A.O. et al. Comparison of three different regimens against Helicobacter pylori as a first-line treatment: A randomized clinical trial // Bosn. J. Basic. Med. Sci. — 2016 Jan 1. — 16 (1). — 52-57.

20. Lanas A., García-Rodríguez L.A., Polo-Tomás M. et al. The changing face of hospitalisation due to gastrointestinal bleeding and perforation // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2011 Mar. — 33 (5). — 585-91.

21. Lee Y.C., Chiang T.H., Chou C.K. Association between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence: A Systematic Review and Meta-analysis // Gastroenterology. — 2016 Feb 2. [Epub ahead of print].

22. Lim S.G., Park R.W., Shin S.J. et al. The relationship between the failure to eradicate Helicobacter pylori and previous antibiotics use // Dig. Liver Dis. — ​2016 Apr. — 48 (4). — 385-90.

23. Melcarne L., García-Iglesias P., Calvet X. Management of NSAID-associated peptic ulcer disease // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. — 2016 Mar 2. — 1-11 [Epub ahead of print].

24. O’Connor A., Gisbert J.P., O’Morain C., Ladas S. Treatment of Helicobacter pylori Infection 2015 // Helicobacter. — 2015 Sep. — 20 Suppl. 1. — 54-61.

25. Unler G.K., Ozgur G.T., Gokturk H.S. et al. Does the urea breath test predict eradication of Helicobacter pylori infection? // Acta Gastroenterol. Belg. — 2016 Jan-Mar. — 79 (1). — 3-7.


Вернуться к номеру