Журнал "Вісник асоціації психіатрів України" (05) 2013

Особенность, отличающая науку от других способов понимания и объяснения мира, состоит в том, что она полагается на авторитет экспериментальной проверки. Конфликты между церковью и наукой никогда не возникали в таких областях, как анатомия и химия, в которых и в далекие от нас времена применялся экспериментальный метод. Теории, не позволяющие осуществить их экспериментальную проверку, должны рассматриваться как находящиеся за пределами собственно науки. В современной физике существует принцип, называющийся принципом неопределенности. Он накладывает ограничения на нашу способность измерять что бы то ни было с любой требуемой точностью.

Имеет ли отношение все вышесказанное к предмету судебной психиатрии? Несомненно, поскольку кроме таких наук, как физика, химия, биология и т.п., объединяемых в общем классе «меганауки», существует ряд других научных дисциплин, в XX и XXI веках тяготеющих к доказательности. В первую очередь это касается всех так называемых социальных наук, в том числе социологии, права и социальной психологии.

Мы знаем, что представление о научных фактах включает в себя обусловленную конкретной культурой составляющую. Мы также понимаем, что вера в колдовство удовлетворяет ряд критериев научной системы: она дает понимание события, приложима к широкому кругу явлений и основана на экспериментальных (т.е. повторяющихся) фактах. Тем не менее веру в колдовство, магию, экстрасенсорные воздействия к науке мы не относим. Наши основополагающие научные воззрения достаточно выразительно определены термином «доказательная медицина». Культурная составляющая в практической психиатрии несомненно присутствует, но наша диа­гностика сегодня основана не на теме содержания бреда у пациента, а на его структуре и т.п. Поэтому психиатр с одинаковой уверенностью ставит психиатрический диагноз «депрессия» или «шизофрения» и жителю африканской деревни, и эскимосу, живущему в традиционной культуре китобойного промысла. В этом смысле существующая сегодня Международная классификация психических заболеваний является эпифеноменом, основанном на согласованном понимании профессионалом психических явлений, типов поведения и соответствующих им терминов.

Абсолютны ли наши, психиатров, знания и представления? Нет, не абсолютны. Именно поэтому мировое психиатрическое сообщество постоянно совершенствует ту самую МКБ, пересматривая ее в соответствии с новыми знаниями. Старается сделать классификацию идеальной, понимая, что такое невозможно (все тот же принцип неопределенности, что и в физике…). Между принципом доказательности и принципом неопределенности купаются в ласковых волнах культурной составляющей всевозможные астрологи, маги, сайентологи, дельфинотерапевты, космогомеопаты и подобные им циничные псевдоспециалисты. Запретить это невозможно (такова суть демократии), скверно, что этой деятельностью безнаказанно занимаются и дип­ломированные врачи…

Профессор Коэн, один из основоположников со­временной теории права, еще в 1935 году заметил, что юридические понятия не могут быть истинными или ложными, они могут быть только полезными или бесполезными. Для нас, психиатров, это замечание чрезвычайно существенно. Во­первых, мы уже давно, с появлением Закона Украины о психиатрической помощи, работаем в сугубо правовом поле, с процедурами и гарантиями. Во­вторых, такое позитивистское определение позволяет нам не заниматься философскими изысканиями, а помогать конкретному человеку.

Наш коллега, знаменитый Карл Ясперс, в послевоенной Германии, пребывавшей тогда в поисках своей демократической идентичности, записал: «Когда происходят большие события, когда речь идет о повороте в жизни общества, тогда ссылаются на справедливость. В остальное время говорят исключительно о праве, о законном праве, которое должно считаться абсолютным». Наше большое событие произошло более двадцати лет назад. Независимость, демократия, освобождение диссидентов из специальных психиатрических больниц системы МВД, официальная реабилитация этих несчастных (и здоровых, и действительно больных)… Все это уже произошло. Сегодня необходимо думать и говорить о праве. О законе, о нормативном поле, пусть и несовершенном, недостаточном.

Тюрьмы могут быть ликвидированы такими методами, которые превратят общество в нечто похожее на тюрьму. Мое личное понимание преступника, его социальных и личных мотивов не исключает моего желания контролировать его. Преступление, совершенное психически больным человеком, требует реакции и юстиции, и психиатрии. Ликвидировать практическую психиатрию невозможно, что бы ни говорили об этом многоречивые сайентологи. Мы давно и бесповоротно ушли от наивных и опас­ных доктрин пролетарской юстиции, в 1919 году установившей, что «право — это система (порядок) общественных отношений, соответствующая интересам господствующего класса и охраняемая организованной его силой». Мы также очень давно ушли от понятия психиатрической больницы как места развлечения праздношатающихся жителей города. Если бы приковывание цепями к стене, избиение плетьми и фиксация смирительной рубашкой действительно способствовали излечению психически больных людей, большинство граждан приняло бы необходимость подобных методов лечения и никакие правозащитники и адепты антипсихиатрических учений не смогли бы это отменить. С этим пришлось бы мириться, как миримся мы с болью в кресле стоматолога или после серьезной операции.

К счастью, логика и технология психиатрических манипуляций не требуют жестокости. Даже электросудорожная терапия и психохирургические вмешательства, столь волнующие некоторых журналистов и правозащитников. Тем не менее мы вынуж­дены признать, что жестокость и злоупотребления в системе оказания психиатрической помощи существуют как в системе психиатрических стационаров Минздрава, так и в системе интернатов Министерства социальной политики.

Еще один существенный дефект нашей деятельности, доставшийся нам от эпохи СССР, — наше полное неучастие в решении криминологических проблем. Впрочем, как могло быть иначе в стране, где почти все диссертационные работы по криминологии содержали постулат: «Преступное поведение не свойственно советскому обществу, где не сущест­вует классовых противоречий, оно является пережитком капиталистического государства, закончившего свое существование в 1917 году…» Только сегодня мы начинаем всерьез говорить, что значительная часть правонарушителей являются носителями выраженной психиатрической патологии, начинаем вместе с пенитенциарной службой соответствующие исследования…

Несомненным недостатком нашей психиатрической науки и практики является традиционное для СССР дробление дисциплины на якобы самостоятельные поддисциплины. В первую очередь это касается наркологии и судебной психиатрии. Мы унаследовали также традицию вполне комфортного существования психиатров­экспертов, не имеющих постоянной врачебной (диагностической и лечебной) практики. Мы также все еще не определились, в каких учреждениях нам предпочтительнее содержать (т.е. лечить и реабилитировать) правонарушителей, страдающих так называемой пограничной, мягкой патологией: в местах лишения свободы, как это принято в США, или в психиатрических учреждениях, как это принято в Европе.

Первыми, кстати, это сказали вслух не мы, врачи. Еще в 1988 году, в период начала горбачевских свобод и новаций, российский тюремный офицер писал: «Уже давно настала пора с помощью министерств здравоохранения, юстиции и других заинтересованных ведомств решить вопрос об оказании своевременной медицинской помощи лицам с декомпенсированной психикой, признаваемым по всем законам и нормативам вменяемыми, но в определенные периоды их жизни способными выходить из нормального состояния и совершать серьезные правонарушения. Определение наказания таким гражданам в виде лишения свободы лишь усложняет работу ИТУ, поскольку воспитательным воздействием дефекты психики не устраняются» (Маймистов И. Расширяя границы гласности // Воспитание и правопорядок. — 1988. — № 7).

Не очень замечаемая нашим правосудием и прокуратурой проблема — долгое, месяцами или годами, содержание в тюрьмах без какого­либо психиатрического лечения правонарушителей, являющихся носителями выраженной психической патологии, установленной экспертами судебно­психиатрической комиссии. Со слов компетентного пенитен­циар­ного специалиста, таких случаев не­много — даже в таком «густонаселенном» изоляторе, как Лукьяновская тюрьма в Киеве, редко бывает более трех психически больных узников одновременно. Но… есть закон о психиатрической помощи, его следует выполнять. Как? Это наша компетенция, именно мы обязаны предложить решение нашим законодателям, нашим министрам.

Существуют и другие труднорешаемые проблемы: подготовка специалистов, подготовка и издание необходимой специальной литературы, лоббирование выведения всех медицинских экспертиз в зону компетенции Министерства юстиции. Проблем действительно множество. Ни украинский омбудсмен, ни Европейский суд по правам человека эти проблемы не решит.

Существует два способа отношения к этим проб­лемам. Первый — очень простой: не видеть их. Но вся эта правовая и специально­психиатрическая неопределенность была удобна (и выгодна, чего уж тут скрывать) прежде, в отсутствие института омбудсмена и Европейского суда. Наступают другие времена, мы, страна Украина и ее население, меняемся. Помощи ждать неоткуда. Ни Национальный институт психического здоровья в США, ни столь же национальный центр им. Сербского в России нам не помогут. У всех свои проблемы… Это второй способ: видеть и решать.

Поэтому мы сочли необходимым подготовить такой выпуск нашего «Вестника АПУ». Его ждут и в офисе омбудсмена, и в судебной администрации, ждут и руководители Министерства здравоохранения. Не все сказанное в этом журнале неоспоримо. Необходима дискуссия.