Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (09) 2013

Хроническая боль и нарушение функции плечевого сустава беспокоят до 60 % людей в возрасте старше 40 лет. Причинами могут быть разные патологии: остеохондроз шейного отдела позвоночника, плечелопаточный периартрит, нейродистрофические синдромы, адгезивный капсулит и др. Особенно популярной нозологической единицей является плечелопаточный периартрит, хотя такой нозологической единицы в Меж­дународной классификации болезней Х пересмотра (МКБ Х) не существует. Термин популярен вследствие отсутствия общепринятого понимания патологии, патогенеза, диагностики и лечения хронической патологии плечевого сустава. Потому разработка унифицированного подхода в диагностике и лечении хронической патологии плеча является актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты лечения хронической патологии плечевого сустава на основе патогенетически обоснованного подхода к профилактике, диагностике и дифференцированному лечению.

Материалы и методы. На базе отделения микрохирургии и реконструктивной хирургии верхней конечности ИТО НАМН Украины в период с 2003 по 2011 год проведено лечение 864 больных с хронической патологией плечевого сустава. Средний возраст больных составил 32,4 года, женщин было 53 %, мужчин — 47 %. Диагностику и дифференциальную диагностику проводили при помощи клинических, лучевых, ультразвуковых, компьютерно­томографических, магнитно­резонансных методов исследования. После постановки диагноза проводилось дифференциальное лечение: медикаментозная терапия, консервативные инвазивные методики, открытые и артроскопические методики оперативного лечения. Оценка функционального состояния плечевого сустава проводилась по 100­балльной шкале оценки функции плечевого сустава.

Результаты и их обсуждение. Средний срок от начала заболевания до постановки диагноза составил 174,6 дня. Установлено 6 групп больных в зависимости от выявленной патологии: синдром субакромиального конфликта (ССК), разрывы сухожилий ротаторной манжеты плеча (РМП), кальцифицирующий тендинит сухожилий РМП, повреждение суставной губы лопатки в зоне прикрепления сухожилия длинной головки бицепса, повреждения сухожилия длинной головки бицепса в зоне межбугорковой борозды, адгезивный капсулит плечевого сустава.

ССК наблюдался у 117 пациентов, средний возраст которых составил 46 лет (женщин — 68, мужчин — 49). Больные жаловались на боль в эполетной зоне во время движений и ночью. Болезнь развивалась беспричинно и постепенно, в основном после хронической перегрузки (89 %). Большинство больных (73 %) до момента обследования проходили консервативное лечение по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника. При осмотре отмечались гипотрофия над­остной и подостной мышц, нарушение плечелопаточного ритма, боль при пальпации большого бугорка, передненаружной поверхности акромиального отростка лопатки, позитивные тесты Hawkins, импиджмент­тесты. Характерным для данных больных было значительное уменьшение или даже исчезновение боли после введения раствора местного анестетика в субакромиальное пространство. Заболевание данной группы было связано с субакромиальным псевдосуставом. Лечение больных данной группы включало режим безболезненных нагрузок, лечебную физкультуру для укрепления мышц РМП, однократное внутрисуставное введение 1 мл дипроспана с раствором местного анестетика под ультразвуковым контролем, операцию субакромиальной декомпрессии под артроскопическим контролем с последующей реабилитацией. Функциональные результаты улучшились с 63,4 до 89,7 % через 18 месяцев после операции.

Вторая группа — 128 пациентов (72 женщины, 56 мужчин), средний возраст 62 года. Больные жаловались на боль в эполетной зоне во время движений, в покое и ночью, снижение силы и невозможность активного отведения и наружной ротации плеча при сохранении или незначительном ограничении пассивных движений, в анамнезе отмечалась травма. Клинически, рентгенологически и при помощи ультразвука определялись признаки субакромиального конфликта, акустические феномены по типу хруста и щелканья в зоне плеча, признаки дефекта сухожилий РМП. Лечение больных проводилось открыто или под артроскопическим контролем. Функциональные результаты улучшились с 63,4 до 89,7 % через 18 месяцев после операции.

Третья группа больных — 152 пациента. У 132 — жалобы на боль хронического, постоянного, ноющего, грызущего характера, усиливающуюся при отведении плеча в пределах 70–120° в эполетной зоне плеча с иррадиацией в верхнюю треть предплечья, с постепенным развитием заболевания на протяжении нескольких месяцев или лет. У 20 заболевание началось с резкой боли указанной локализации, дергающей, простреливающей, с резким ограничением движений конечности, позитивными Hawkins и импиджмент­тес­тами. При помощи ультразвукового исследования устанавливали диагноз кальцифицирующего тендинита. Лечение проводилось 2 методами: размыванием кальцината под ультразвуковым контролем и оперативным. Функциональные результаты улучшились с 43,64 до 92,5 балла через год после операции.

Четвертая группа — 286 человек (мужчин — 54, женщин — 232), средний возраст 46,4 года. Больные жаловались на боль в эполетной зоне плеча, которая усиливается во время движений, ночью, резкое ограничение движений в суставе. Заболевание развивалось постепенно (86 %) или вследствие травмы (14%). Клинически и рентгенологически отмечались гипотрофия дельтовидной, подостной и надостной мышц, резкое ограничение движений в плечевом суставе, синдром субакромиального псевдоконфликта. Для диагностики использовали балльную систему. Консервативно лечили 88,6 % пациентов, остальных — оперативно. Функцио­нальные результаты улучшились с 18,6 до 83,4 балла.

Пятая группа — 239 пациентов (средний возраст 28,7 года, мужчин — 74,48 %) с жалобами на боль в эполетной зоне плеча, хрустом в суставе, ограничением функциональных возможностей плеча при нагрузке с травмой в анамнезе. Клинически использовались специальные тесты: O’Brain slap, Compression rotation, Andrews, Ludington. Рентгенологическое и ультразвуковое исследования подтверждали диагноз при выявлении: субакромиального конфликта, тендинита длинной головки бицепса, нарушении артикуляции в субакромиальном суставе. Больные лечились оперативно. Функциональные результаты улучшились с 64,5 до 96,7 балла.

Выводы. Выполнение адекватной диагностики и дифференцированного консервативного и оперативного лечения позволило получить улучшение функции плечевого сустава у всех больных, которым на предварительном этапе был поставлен диагноз «плечелопаточный периартрит».