Газета «Новости медицины и фармации» 6 (450) 2013

14–15 марта в Харькове состоялась научно­практическая конференция «ХII Данилевские чтения», которая традиционно проводится на базе Института проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского (ИПЭП) НАМН Украины. Конференция собрала более 500 врачей­эндокринологов и ученых из Украины и России, а также отечественные и зарубежные фармацевтические компании.

Ежегодно проводя «Данилевские чтения», сотрудники института не только стремятся почтить память великого ученого, расширить знания практических эндокринологов, но и пытаются привлечь внимание специалистов из других областей медицины к проблемам пациентов с различными эндокринными заболеваниями. По словам директора института — д.м.н., профессора Юрия Ивановича Караченцева, традиция проведения научно­практической конференции памяти великого физиолога, врача, ученого­эндокринолога и земляка — академика Василия Яковлевича Данилевского, основавшего Институт эндокринной патологии 94 года назад, была предложена корифеем отечественной экспериментальной эндокринологии, заведующей лабораторией репродуктивной эндокринологии, д.б.н., профессором Аллой Ивановной Гладковой 12 лет тому назад. К слову сказать, эндокринологическая клиника института, первая в СССР и третья в мире, открытая в 1927 году при институте также академиком Данилевским, успешно функционирует и сегодня.

Проф. А.И. Гладкова в начале конференции представила собственную монографию «Андрологические проявления стресса», которая является логичным итогом более чем 30­летней научной работы автора и коллектива школы репродуктивной эндокринологии института.

Уязвимый щит

Проф. Ю.И. Караченцев акцентировал внимание собравшихся на проблеме диагностики и выбора тактики лечения узлового зоба в Украине. В частности, он отметил, что в Украине после аварии на ЧАЭС по сравнению с 1989 годом в среднем по различным областям заболеваемость узловым зобом возросла в 4,2–39 раз, а раком щитовидной железы (ЩЖ) — в 8 раз. Учитывая, что узловые поражения ЩЖ являются предраковыми заболеваниями ЩЖ, в клинике их часто весьма тяжело дифференцировать с собственно раком ЩЖ, а поэтому от выбора консервативной (супрессивной терапии L­тироксином) или хирургической тактики лечения зависит выживаемость пациентов. Кроме того, метод тонкоигольчатой биопсии узлов ЩЖ в 15–30 % случаев не дает возможности однозначно дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования ЩЖ. Поэтому специалисты клиники ИПЭП выступают за хирургическое лечение подобных узловых поражений ЩЖ, что в большинстве случаев дает возможность предупредить осложнения и сохранить жизнь пациентам.

 Доброкачественные новообразования ЩЖ встречаются в 6–8 раз чаще среди женщин, а злокачественные составляют от 5 до 10 % всех случаев узлового зоба независимо от половой принадлежности.

«В отличие от тонкоигольчатой биопсии, где материал для гистологического исследования отбирается точечно, в нашей хирургической клинике из полученного операционного материала готовится не менее 40 мазков, чтобы не пропустить рак, ведь, согласно мировой статистике, его находят в 77–89 % случаев узелковой патологии ЩЖ, — отметил проф. ­Караченцев. — Мы рекомендуем удалять узлы ЩЖ, ведь даже при их размерах менее 1 см возможна их малигнизация».

Продолжил тему лечения заболеваний ЩЖ гость из России Роман Аристархов, хирург­эндокринолог, к.м.н., РМУ имени академика И.П. Павлова (г. Рязань), который представил опыт успешного использования физиотерапии с помощью инфракрасного лазера в комплексном лечении 350 пациентов с подострым тиреоидитом Де Кервена.

Акценты сахароснижающей терапии

Н.А. Кравчун, проф., д.м.н., зам. директора по научной работе, руководитель отдела фармакотерапии эндокринных заболеваний ИПЭП, подробно остановилась на значении гипогликемических состояний в клинической практике и их предупреждении. Она отметила, что гипогликемия — это синдром, который, как правило, развивается в течение короткого периода времени и характеризуется общей слабостью, усталостью, потливостью, сердцебиением, внутренним напряжением, беспокойством, страхом, чувством голода, причем все указанные симптомы ликвидируются приемом пищи. Нижние пределы уровня глюкозы в плазме крови у больных сахарным диабетом (СД) 1­го и 2­го типа должны быть не ниже 4,0–4,2 ммоль/л. Если по каким­то причинам больной не может принять пищу, то сначала развивается нарушение, затем — потеря сознания, неадекватное поведение, судороги. Это состояние может быть прервано внутривенным введением глюкозы. Такие эпизоды значительно ухудшают комплайентность пациентов. У пациентов с СД 2­го типа гипогликемия возникает в связи с применением инсулина и препаратов сульфонилмочевины.

39 % пациентов с СД 2­го типа, принимающих препараты сульфонилмочевины, переносят как минимум 1 эпизод гипогликемии за 9 месяцев ­лечения.

Предпочтительнее использование ингибиторов ДПП­4 (ситаглиптин, саксаглиптин и др.) и агонистов ГПП­1 при двойной терапии вместе с метформином вместо производных сульфо­нилмочевины у пациентов с уровнями гликозилированного гемоглобина (HbA1c) 6,5–7,5 %, что основано на данных об эффективности и общей безопасности.

М.Л. Кирилюк, д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической эндокринологии Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев), также отметил преимущества и безопасность препаратов новой группы ингибиторов ДПП­4, в частности саксаглиптина, в терапии СД 2­го типа.

По данным исследования UKPDS (American Diabetes Association, 2003), снижение уровня HbA_1с на 1 % сопровождается уменьшением риска развития осложнений СД на 35 %.

В.В. Полторак, д.м.н., профессор, заведующая отделом патофизиологии ИПЭП, также обратилась к проблеме дисгликемии при СД 2­го типа. В частности, она отметила, что выбор специфических антидиабетических препаратов определяется их глюкозопонижающей эффективностью, экстрагликемическими эффектами¹, которые могут уменьшить долгосрочные осложнения, безопасным профилем, переносимостью, легкостью использования и ценой. Таким препаратом, согласно данным, представленным докладчиком, является глимепирид. Это единственная молекула из группы сульфонилмочевин, утвержденная FDA для комбинированной терапии с инсулином. В каждодневной практике глимепирид вызывает существенно меньшее количество эпизодов тяжелых гипогликемий по сравнению с глибенкламидом, резюмировала проф. Полторак.

«Символично, что в эти же дни ­мировая общественность отмечает Всемирный день почки (14 марта, www.worldkidneyday.org), ведь почки — это мишень поражения при СД, — акцентировал И.И. Топчий, д.м.н., профессор, заведующий отделом нефрологии ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины». Он отметил, что в сложном патогенезе диабетической нефропатии большую роль играют не только артериальная гипертензия, дислипидемия, гликемия, атеросклероз, но и оксидативный стресс почечной ткани. Основываясь на собственных исследованиях и мировом опыте, проф. И.И. Топчий рекомендовал включать в терапию таких пациентов препараты, содержащие витамин Е, незаменимые полиненасыщенные жирные кислоты и L­аргинин.

Диабет и нервы

По данным, приведенным П.Р. Камчатным, д.м.н., РНИМУ им. Н.И. Пирогова (г. Москва), диабетическая нейропатия (ДН) и сопровождающий ее болевой синдром наносят серьезный ущерб здоровью и экономике развитых стран. Одной из форм ДН, вносящих негативный вклад в смертность больных СД, является кардиальная автономная нейропатия (КАН). Смертность больных СД с КАН составляет 24,2 %, а при ее отсутствии — 4,1 % (6 : 1). При этом общим свойством всех форм ДН является болевой синдром. Однако скорость прогрессирования КАН опережает формирование поздних сосудистых осложнений СД, тогда как 50 % больных с КАН погибают уже в течение 2,5 года после ее диагностики. При этом для купирования болевого синдрома наиболее эффективны препараты габапентина, а для патогенетической терапии рекомендуются курсовые схемы a­липоевой (тиоктовой) кислоты (a­ЛК) и препараты витаминов группы В.

Фундаментальные проблемы поражения мозга при СД в своем докладе представила профессор В.В. Полторак. Так, ряд международных исследований показал ускорение СД и предиабетом перехода от слабого когнитивного ухудшения к деменции более чем на 3,18 года. При этом в мире ежегодно диагностируется 4,6 млн новых случаев деменции и прогнозируется удвоение числа больных каждые 20 лет до 81,1 миллиона к 2040 году. И только наличие СД было связано с прогрессированием к деменции.

Составляя всего 2 % от общей массы тела, мозг утилизирует 20–25 % получаемого организмом кислорода.

Так как содержание фосфолипидов в мозге в 1,5 раза больше, чем в печени, и в 3–4 раза больше, чем в сердце, то превращение в супероксид­анион всего 0,1 % кислорода оказывается крайне токсичным для нейронов. Оксидативный стресс эндотелия сосудов и нервной ткани играет одну из ключевых ролей в патогенезе диабетической энцефалопатии. В результате у больных СД с болезненной и безболезненной диабетической нейропатией (ДН) диагностирована увеличенная атрофия периферического серого вещества по сравнению с больными без ДН и здоровыми лицами. Профессор В.В. Полторак также привела данные, что антиоксидант a­ЛК, введенный внутривенно, является единственным патогенетическим лечением пери­ферической ДН, эффективность которого подтверждена рядом рандомизированных контролированных исследований и метаанализом (уровень доказательности А).

Л.В. Журавлева, профессор, д.м.н., зав. кафедрой внутренней медицины № 3 ХНМУ, в своем выступлении также поддержала мнение предыдущих докладчиков об универсальности a­ЛК как антиоксиданта, а также ее высокой эффективности при ДН.

Заслуженный врач Украины, руководитель отдела Украинского НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, профессор В.И. Панькив (г. Киев) привел ряд данных о месте глибенкламида в терапии СД 2­го типа.

«Наша задача — сохранить b­-клетки» (В.И. Панькив).

В частности, он отметил, что в среднем скорость снижения секреции инсулина составляет примерно 6 % в год, то есть к моменту выявления СД нормально функционируют уже только около 50 % общего количества b­клеток поджелудочной железы. Поэтому, начиная терапию СД 2­го типа, очень важно сохранить эту остаточную функцию. В связи с этим лечение СД 2­го типа, согласно Приказу МЗ Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Унифицированный клинический протокол первичной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Сахарный диабет 2 типа» и другим международным рекомендациям, начинают с модификации образа жизни пациента одновременно с назначением терапии метформином, причем независимо от массы тела пациента. Относительно недавно были получены данные о том, что глибенкламид обладает специфическими механизмами нейропротекции в усло­виях острого нарушения мозгового кровообращения. 6 февраля 2013 г. исследователи из США K.N. Sheth и др. на пленарной сессии Международной конференции по инсульту (International Stroke Conference), организованной в Гонолулу (Гавайские острова, США) Американской ассоциацией сердца (American Heart Association) и Американской ассоциацией по инсульту (American Stroke Association), выступили с докладом GAMES (Glyburide Advantage in Malignant Edema and Stroke) Pilot Study — «Преимущества глибурида (глибенкламида) при тяжелых формах отека мозга и инсульта». Как известно, тяжелые формы инсульта характеризуются образованием отека мозга, при котором основным видом терапии остается декомпрессионная трепанация черепа. АТФ­зависимый кальциевый канал, регулируемый рецептором SUR₁, блокируется глибенкламидом, который уменьшает количество мозговой жидкости, что доказано в доклинических моделях обширного инсульта.

«ДН — самое частое из клинически значимых осложнений СД», — отметила О.О. Хижняк, профессор, д.м.н., зав. отделом клинической эндокринологии ИПЭП. Она сказала, что при этом пациенты жалуются на боль, которая субъективно ощущается как жгучая глубинная тупая болезненность нижних конечностей преимущественно в ночное время. При этом оптимальными направлениями терапии являются контроль гликемии, стимуляторы миелинизации (уридин, келтикан, актовегин), витамины группы В (препараты витамина группы В₁ в комбинации с витаминами В₆ и В₁₂) и a­ЛК.

Питание и сахарный диабет

О важности коррекции питания пациентов с СД в своей презентации рассказал О.В. Швец, главный внештатный диетолог МЗ Украины (г. Киев). Он отметил, что оптимальная диета дает возможность достичь такого же качества жизни, как и у людей, не страдающих СД. В частности, докладчик раскритиковал стол № 9 — диету Певзнера как устаревшую и имеющую слишком много ограничений для ее соблюдения.

Ключевым критерием эффективности питания является способность поддерживать следующие показатели на следующем уровне:

- уровень гликемии (НbА_1с) — 4–6 %;

- липидный профиль;

- артериальное давление (АД) < < 130/80 мм рт.ст.;

- индекс массы тела (ИМТ) 18,5–25 кг/м².

При этом увеличение ИМТ, даже в пределах нормальных величин ИМТ (от 21 до 24,9), связано с увеличением риска диабета 2­го типа, артериальной гипертензии, ИБС и холелитиаза. Изменение образа жизни: уменьшение энергетической ценности пищи и увеличение расхода энергии. При высоком риске диабета 2­го типа необходимы индивидуальные программы по изменению образа жизни, включая постепенное стабильное уменьшение массы тела, регулярную физическую активность (более 150 минут в неделю), гипокалорийную диету с содержанием насыщенных жиров менее 10 % энергетической ценности. При высоком риске СД 2­го типа следует употреблять достаточное количество пищевых волокон (14 г/1000 ккал) и цельнозерновые продукты. Большинству женщин и мужчин с минимальной физической активностью и взрослым после 55 лет рекомендуется потреблять не более 29 ккал/кг массы тела в сутки, резюмировал докладчик.