Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря


UkraineNeuroGlobal

UkraineCardioGlobal

Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології

Актуальні інфекційні захворювання


Травма та її наслідки

UkraineOncoGlobal

Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий

UkrainePediatricGlobal

Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій

Жінка та війна: формули виживання

Коморбідний ендокринологічний пацієнт

Газета "Новини медицини та фармації" 20-22, 2012

Повернутися до номеру

Рациональный подход к выбору b-­блокатора у пациента с артериальной гипертензией

О разнообразии класса b-­блокаторов и о том, как правильно выбрать b-­блокатор для лечения пациента с артериальной гипертензией (АГ), мы беседуем с врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук, главным внештатным кардиологом департамента здравоохранения г. Черкассы Петром Петровичем Герасимюком.

 

— Уважаемый Петр Петрович, b­блокаторы — одни из наиболее часто назначаемых препаратов в клинической практике. Однако сегодня складывается впечатление, что в лечении артериальной гипертензии они стали использоваться реже, чем препараты других классов (например, ингибиторы АПФ). Существуют ли клинически значимые ограничения в использовании данного класса?

— Однозначно, b­блокаторы — одни из самых широко используемых препаратов в современной кардиологии. При этом они, как и все антигипертензивные средства, имеют ряд противопоказаний. Не будем сегодня останавливаться на классических противопоказаниях к их назначению (AV­блокада, брадикардия, гипотензия, бронхиальная астма и т.д.), о которых можно прочитать в любом учебнике по клинической кардиологии. Давайте поговорим о новых данных, появившихся в литературе начиная с 2007 года, касающихся максимально эффективного и безопасного назначения препаратов этого класса.

 

— Почему за точку отсчета вы принимаете 2007 год?

— Именно в этом году появились новые Европейские рекомендации по ведению пациентов с АГ. Именно в этих рекомендациях впервые сделан акцент на том, что b­блокаторы — неоднородный класс и принципиальное значение имеет наличие или отсутствие вазодилатирующих свойств даже у высокоселективных препаратов. Тогда же появились данные о том, что так называемые классические кардио­селективные препараты не нужно применять в лечении АГ у пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом (МС), а ведь это около 30 % наших пациентов! Данный подкласс не следует комбинировать с классом тиазидов из­за возрастания риска развития новых случаев сахарного диабета. Впервые в рекомендациях 2007 г. выделен особый подкласс вазодилатирующих b­блокаторов, которые можно назначать пациентам с МС и безопасно комбинировать с диуретиками. Если обратиться к пересмотру Европейских рекомендаций по ведению пациентов с АГ 2009 г., то обращают на себя внимание еще 2 очень важных момента:

1. Вазодилатирующий препарат небиволол лучше влияет на показатели центрального АД, чем низкоселективный атенолол.

2. Только неби­волол из всего класса b­блока­торов не имеет негативного влияния на эректильную функцию.

 

— Расскажите, пожалуйста, о прак­тических подходах к назначению вазодилатирующих b­-блокаторов при АГ.

— В нашей практике мы используем 2 вазодилатирущих препарата: карведилол, неселективный b­ и a­блокатор (вазодилатацию обеспечивает a­блокада), и высокоселективный небиволол — препарат, снижающий тонус периферических артерий за счет увеличения выработки оксида азота. Первый препарат мы чаще всего используем в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью, учитывая большую доказательную базу по использованию карведилола у такого контингента больных. Небиволол имеет преимущества в терапии АГ, т.к. в лечении данной патологии предпочтительно использование кардиоселективного препарата.

 

— В чем заключаются особенности и преимущества небиволола?

— Небиволол — очень интересная молекула. Левовращающий изомер является стимулятором выработки оксида азота эндотелием сосудов, а правовраща­ющий — наиболее селективный из всех созданных на сегодня b­блокаторов. Почему это так важно с клинической точки зрения? Потому что у пациента с АГ мы добиваемся оптимальных (для класса b­блокаторов) изменений гемодинамики: с одной стороны — достаточно «мягкое» уменьшение числа сердечных сокращений с вытекающим отсюда удлинением диастолы, с другой — снижение тонуса периферических сосудов с вытекающим отсюда более эффективным, чем на невазодилатирующих препаратах, снижением скорости пульсовой волны. Именно поэтому небиволол в отличие от всех классических кардиоселективных b­блокаторов (от атенолола до бисопролола) совершенно пропорционально снижает как периферическое, так и центральное артериальное давление. Недостаточное влияние классических препаратов на показатели центрального кровообращения, с моей точки зрения, и явилось причиной некоторого снижения частоты их использования при АГ. Особое значение приобретает способность небиволола эффективно снижать систолическое и пульсовое давление в аорте и каротидных артериях. Этот факт имеет важное значение для популяции украинских пациентов, т.к. в нашей стране наиболее частое осложнение гипертонии — инсульт. При этом даже выпускнику медицинского вуза сегодня понятно, что предупредить инсульт без эффективного снижения давления в каротидных артериях просто невозможно.

 

— У каких пациентов с АГ вы чаще всего отдаете предпочтение b­-блокаторам и как происходит выбор того или иного препарата?

— Согласно современным нормативным документам по лечению АГ, b­блокаторы назначаются в качестве препаратов I линии пациентам с сопутствующими стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, тахикардией (тахиаритмией), глаукомой, а также больным, перенесшим острый инфаркт миокарда. При этом, назначая тот или иной препарат, мы контролируем цифры АД исключительно на лучевой артерии. Измерение показателей центрального АД сегодня используется преимущественно в научных целях. Именно поэтому для всех этих категорий пациентов небиволол можно рассматривать как препарат выбора в своем классе, т.к. сегодня накоплено достаточное количество данных о равном влиянии препарата на показатели периферического и центрального АД. С учетом этих достаточно новых данных в отношении вазодилатирующих b­блокаторов у клиницистов появилась возможность значительно чаще использовать данный класс в лечении АГ у пожилых пациентов. Невазодилатирующие b­блокаторы чаще используются у пациентов с ИБС или у постинфарктных больных при нормальных уровнях артериального дав­ления.

 

— Как следует назначать небиволол при АГ?

— Очень важно помнить, что стартовая доза небиволола зависит от возраста пациента. Чем больше возраст пациента, тем меньше должна быть стартовая доза. У лиц пожилого и старческого возраста есть основания начинать терапию с дозы 2,5 мг. Если это пациент средних лет, то терапия начинается с дозы 5 мг, которую при необходимости можно увеличить до 10 мг. Дальнейшее увеличение дозы обычно не дает дополнительного положительного эффекта в плане снижения уровня артериального давления. В такой ситуации целесообразно назначение комбинированной терапии. Особого внимания заслуживает комбинация с современными дигидропиридинами. Всегда необходимо учитывать также все противопоказания, указанные в инструкции.

 

— Уважаемый Петр Петрович, большое спасибо за ваши отве­ты, которые, мы уверены, будут полезны нашим читателям в их повседневной практике.

 

Подготовила Н. Куприненко



Повернутися до номеру