Газета "Новини медицини та фармації" 20-22, 2012

О разнообразии класса b-­блокаторов и о том, как правильно выбрать b-­блокатор для лечения пациента с артериальной гипертензией (АГ), мы беседуем с врачом высшей категории, кандидатом медицинских наук, главным внештатным кардиологом департамента здравоохранения г. Черкассы Петром Петровичем Герасимюком.

— Уважаемый Петр Петрович, b­блокаторы — одни из наиболее часто назначаемых препаратов в клинической практике. Однако сегодня складывается впечатление, что в лечении артериальной гипертензии они стали использоваться реже, чем препараты других классов (например, ингибиторы АПФ). Существуют ли клинически значимые ограничения в использовании данного класса?

— Однозначно, b­блокаторы — одни из самых широко используемых препаратов в современной кардиологии. При этом они, как и все антигипертензивные средства, имеют ряд противопоказаний. Не будем сегодня останавливаться на классических противопоказаниях к их назначению (AV­блокада, брадикардия, гипотензия, бронхиальная астма и т.д.), о которых можно прочитать в любом учебнике по клинической кардиологии. Давайте поговорим о новых данных, появившихся в литературе начиная с 2007 года, касающихся максимально эффективного и безопасного назначения препаратов этого класса.

— Почему за точку отсчета вы принимаете 2007 год?

— Именно в этом году появились новые Европейские рекомендации по ведению пациентов с АГ. Именно в этих рекомендациях впервые сделан акцент на том, что b­блокаторы — неоднородный класс и принципиальное значение имеет наличие или отсутствие вазодилатирующих свойств даже у высокоселективных препаратов. Тогда же появились данные о том, что так называемые классические кардио­селективные препараты не нужно применять в лечении АГ у пациентов с сопутствующим метаболическим синдромом (МС), а ведь это около 30 % наших пациентов! Данный подкласс не следует комбинировать с классом тиазидов из­за возрастания риска развития новых случаев сахарного диабета. Впервые в рекомендациях 2007 г. выделен особый подкласс вазодилатирующих b­блокаторов, которые можно назначать пациентам с МС и безопасно комбинировать с диуретиками. Если обратиться к пересмотру Европейских рекомендаций по ведению пациентов с АГ 2009 г., то обращают на себя внимание еще 2 очень важных момента:

1. Вазодилатирующий препарат небиволол лучше влияет на показатели центрального АД, чем низкоселективный атенолол.

2. Только неби­волол из всего класса b­блока­торов не имеет негативного влияния на эректильную функцию.

— Расскажите, пожалуйста, о прак­тических подходах к назначению вазодилатирующих b­-блокаторов при АГ.

— В нашей практике мы используем 2 вазодилатирущих препарата: карведилол, неселективный b­ и a­блокатор (вазодилатацию обеспечивает a­блокада), и высокоселективный небиволол — препарат, снижающий тонус периферических артерий за счет увеличения выработки оксида азота. Первый препарат мы чаще всего используем в лечении пациентов с хронической сердечной недостаточностью, учитывая большую доказательную базу по использованию карведилола у такого контингента больных. Небиволол имеет преимущества в терапии АГ, т.к. в лечении данной патологии предпочтительно использование кардиоселективного препарата.

— В чем заключаются особенности и преимущества небиволола?

— Небиволол — очень интересная молекула. Левовращающий изомер является стимулятором выработки оксида азота эндотелием сосудов, а правовраща­ющий — наиболее селективный из всех созданных на сегодня b­блокаторов. Почему это так важно с клинической точки зрения? Потому что у пациента с АГ мы добиваемся оптимальных (для класса b­блокаторов) изменений гемодинамики: с одной стороны — достаточно «мягкое» уменьшение числа сердечных сокращений с вытекающим отсюда удлинением диастолы, с другой — снижение тонуса периферических сосудов с вытекающим отсюда более эффективным, чем на невазодилатирующих препаратах, снижением скорости пульсовой волны. Именно поэтому небиволол в отличие от всех классических кардиоселективных b­блокаторов (от атенолола до бисопролола) совершенно пропорционально снижает как периферическое, так и центральное артериальное давление. Недостаточное влияние классических препаратов на показатели центрального кровообращения, с моей точки зрения, и явилось причиной некоторого снижения частоты их использования при АГ. Особое значение приобретает способность небиволола эффективно снижать систолическое и пульсовое давление в аорте и каротидных артериях. Этот факт имеет важное значение для популяции украинских пациентов, т.к. в нашей стране наиболее частое осложнение гипертонии — инсульт. При этом даже выпускнику медицинского вуза сегодня понятно, что предупредить инсульт без эффективного снижения давления в каротидных артериях просто невозможно.

— У каких пациентов с АГ вы чаще всего отдаете предпочтение b­-блокаторам и как происходит выбор того или иного препарата?

— Согласно современным нормативным документам по лечению АГ, b­блокаторы назначаются в качестве препаратов I линии пациентам с сопутствующими стенокардией, хронической сердечной недостаточностью, тахикардией (тахиаритмией), глаукомой, а также больным, перенесшим острый инфаркт миокарда. При этом, назначая тот или иной препарат, мы контролируем цифры АД исключительно на лучевой артерии. Измерение показателей центрального АД сегодня используется преимущественно в научных целях. Именно поэтому для всех этих категорий пациентов небиволол можно рассматривать как препарат выбора в своем классе, т.к. сегодня накоплено достаточное количество данных о равном влиянии препарата на показатели периферического и центрального АД. С учетом этих достаточно новых данных в отношении вазодилатирующих b­блокаторов у клиницистов появилась возможность значительно чаще использовать данный класс в лечении АГ у пожилых пациентов. Невазодилатирующие b­блокаторы чаще используются у пациентов с ИБС или у постинфарктных больных при нормальных уровнях артериального дав­ления.

— Как следует назначать небиволол при АГ?

— Очень важно помнить, что стартовая доза небиволола зависит от возраста пациента. Чем больше возраст пациента, тем меньше должна быть стартовая доза. У лиц пожилого и старческого возраста есть основания начинать терапию с дозы 2,5 мг. Если это пациент средних лет, то терапия начинается с дозы 5 мг, которую при необходимости можно увеличить до 10 мг. Дальнейшее увеличение дозы обычно не дает дополнительного положительного эффекта в плане снижения уровня артериального давления. В такой ситуации целесообразно назначение комбинированной терапии. Особого внимания заслуживает комбинация с современными дигидропиридинами. Всегда необходимо учитывать также все противопоказания, указанные в инструкции.

— Уважаемый Петр Петрович, большое спасибо за ваши отве­ты, которые, мы уверены, будут полезны нашим читателям в их повседневной практике.

Подготовила Н. Куприненко