Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2012

«Здоровье — одновременно важнейшее конституционно гарантированное право человека и вместе с тем объект национальной безопасности. Эффективные национальные системы здравоохранения не могут быть реализованы вне учета вызовов и угроз социального характера, в том числе и психологических факторов. А с точки зрения национальных стратегических интересов, здоровье нации — базовая составляющая человеческого капитала и конкурентной способности государства» (из доклада д.м.н., чл.­-корр. НАНУ Р.В. Богатыревой на совете по теоретической и профилактической медицине).

И хотя распространенность психических расстройств в Украине в 10 раз меньше по сравнению со странами Западной Европы (отечественная психиатрическая служба начала полноценно функционировать лишь после принятия в 2000 г. Закона Украины «О психиатрической помощи»), это не означает, что наши граждане менее им подвержены.

Р.В. Богатырева.

Детермінанти здоров’я та національна безпека

Психическое здоровье — один из параметров, определяющих качество жизни населения. Охрана психического здоровья населения является одной из наиболее актуальных проблем любого государства. Это связано с тем, что именно психическое здоровье его граждан определяет национальную безопасность страны.

Если говорить о реформе сегодня, то создается впечатление, что специализированных служб, особенно психиатрической, она еще не коснулась, но мы уже ощутили первые практические шаги реформы.

Несколько слов о психиатрической службе Донецкой области.

Под наблюдением врачей-психиатров находятся 131 330 пациентов, что составляет 3 % населения области. В Украине — 1 168 717 человек, или 2,6 % населения страны.

Населению области оказывают психиатрическую помощь:

1. Стационарную (3720 коек):

— 4 областные психиатрические больницы (1555 коек);

— 7 городских психиатрических больниц (2140 коек);

— Центр судебно­­психиатрической экспертизы (25 коек).

2. Амбулаторную:

— реабилитационно­­диагностический центр г. Константиновки;

— 3 городских психоневрологических диспансера;

— 14 диспансерных отделений, в том числе 40 психиатрических кабинетов, 22 дневных стационара на 1105 мест;

— 387 врачей-­психиатров.

Обеспеченность койками в Донецкой области — 8,4 на 10 тыс. населения, в Украине — 9,3, в Германии — 15,5, однако это вместе с местами в домах­­интернатах психоневрологического профиля. В Донецкой области — 10 психоневрологических домов­­интернатов (3841 место), и совместный показатель обеспеченности равен 17,2 на 10 тыс. населения.

За период 2000–2011 гг. коечный фонд психиатрической службы сократился на 1120 коек (30,1 %) и составляет на сегодня 3720 коек.

Всего в 2011 году в стационарах области пролечено 28 876 пациентов, что составляет 22 % от всех состоящих под наблюдением.

Средства от сокращения стационарных коек были перераспределены на увеличение финансирования амбулаторного медикаментозного лечения льготной категории пациентов, так как основными направлениями совершенствования психиатрической помощи были признаны повышение роли амбулаторного звена и увеличение финансирования амбулаторной службы.

В 2006 году финансирование льгот­ной категории пациентов с психиче­скими расстройствами (в учреждениях областного финансирования) составляло 923 900 грн, а в 2010–2012 гг. — 5,3 млн грн (увеличилось более чем в 5 раз). В 2011 году на одного пациен­та­­льготника учреждений областного подчинения приходилось в среднем 160,0 грн/год. На одного пациента диспансерных отделений ЦГБ, ЦРБ — в среднем 44,3 грн/год (в 3,6 раза меньше).

До 2012 года психиатрическая служба Донецкой области финансировалась из разных источников. Психиатрические больницы и диспансеры — из областного бюджета, это стационарная помощь всему населению области (100 %) и амбулаторная помощь 57,4 % населения области; из городских/районных бюджетов — амбулаторная помощь 42,6 % населения области (рис. 1).

После проведения реформы целесо­образной была бы централизация финансирования из областного бюджета для оказания психиатрической помощи (100 % стационарной и амбулаторной, в том числе льготного обеспечения медикаментами пациентов с психическими расстройствами). Это позволит под­держивать единые стандарты и качество предоставляемых услуг в области (рис. 2).

Любая реформа начинается с понимания и осознания ее самими специалистами. Большинство главных врачей психиатрических клиник Донецкой области ­ознакомились с организацией работы психиатрических служб в других регионах Украины (г. Киев, Киевская, Житомирская, Запорожская, Ивано­­Франковская, Львов­ская области, АР Крым), а также в Германии. Двадцать пять специалистов Донецкой области про­шли стажировку в Германии. В июне 2011 года совместно с немецкими коллегами обсуждались основные пути реформирования системы оказания психиатрической помощи Донецкой области в рамках проекта международного сотрудничества двух министерств здравоохранения — Украины и Германии — в 4 пилотных регионах (Донецкая, Львовская, Одесская области и г. Киев).

В ноябре 2011 года на обсуждение общественности был представлен проект стратегии реформирования системы оказания психиатрической помощи Донецкой области. Он обсуждался на совещании главных врачей психиатрических учреждений совместно с заведующим кафедрой психиатрии Донецкого национального медицинского университета, в рамках проведения дня специалиста, дважды — на совещаниях районных/городских специалистов, а также с коллегами из других областей Украины.

И теперь непосредственно о реформе

Пациенты должны получать психиатрическую помощь на всех 3 уровнях, но отличаться эта помощь будет объемом предоставляемых услуг, их длительностью и профессиональным уровнем специалистов, ее оказывающих.

На первичном уровне компетенция семейного врача в вопросах охраны психического здоровья — это проведение комплекса профилактических мероприятий; ранняя диагностика данных расстройств; свое­временное направление к врачу-­­психиатру; ведение определенных групп пациентов с психическими заболеваниями под контролем врачей-­­психиатров (рис. 3).

В течение переходного периода необходимо направить все усилия на повышение профессионального уровня врачей семейной практики в вопросах профилактики, диагностики, основных подходов лечения пациентов с психическими расстройствами.

Вторичный уровень оказания психиатрической помощи — основной, он должен покрывать все население области специализированной психиатрической помощью во всех ее видах (амбулаторная, полустационарная, стационарная, консультативная и т.д.).

Организационная структура амбулаторной психиатрической помощи будет представлена 2 формами.

Первая — это психиатрические кабинеты в структуре консультативно­­диагностических центров больниц планового лечения (например, г. Красноармейск, Харцызск, Торез, Селидово, Волновахский район и др.) (рис. 4).

Вторая — самостоятельные диспансеры или диспансерные отделения в структуре межгоспитальных психиатрических больниц (например, г. Донецк, Макеевка, Мариуполь, Краматорск, Енакиево, Горловка, Константиновка, Дзержинск, Славянск). Диспансерное отделение является структурным подраз­делением психиатрического учреждения, однако территориально кабинет психиатра может размещаться и в консультативно­­диагностических центрах больниц планового лечения для приближения помощи к населению при согласовании руководителей учреждений и наличии практических возможностей (рис. 5).

Участковые врачи­­-психиатры оказывают амбулаторную помощь закрепленному населению согласно Приказу МЗ Украины от 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» и консультативную — всем лечебным учреждениям госпитального округа.

Стационарная психиатрическая помощь представлена в межгоспитальных психиатрических больницах, так как в госпитальных округах действующей нормативной базой не предусмотрены психиатрические стационарные отделения. Организационная структура стационарной и амбулаторной психиатрической помощи населению области будет представлена и следующим образом: например, краматорская психиатрическая больница будет оказывать стационарную и амбулаторную помощь жителям города г. Краматорска, а также стационарную — жителям г. Дружковки, где амбулаторная помощь оказывается в психиатрическом кабинете больницы планового лечения (рис. 6).

Окончательное распределение территорий обслуживания психиатрическими больницами по оказанию стационарной помощи жителям Донецкой области будет утверждено после формирования госпитальных округов.

Оказание высокоспециализированной психиатрической помощи на третичном уровне будет обеспечиваться высокоспециализированными психиатрическими отделениями, консультативно­­диагностическими центрами научно­­исследовательских институтов АМН Украины, Министерства здравоохранения Украины, университетских клиник, а также многопрофильных учреждений системы здравоохранения и, возможно, специализированными психиатрическими учреждениями с целью оказания консультативной и стационарной помощи в сложных диагностических случаях (рис. 7).

Следует обратить внимание на то, что, учитывая совокупность правового, финансово­­экономического и лечебного аспектов при реформировании системы оказания психиатрической помощи, ни на первичном, ни на третичном уровне не могут заниматься вопросами оказания амбулаторной помощи и выполнять функции участковых врачей­­-психиатров.

Функции участковых врачей­-психиатров выходят за рамки оказания медицинской помощи в обычном ее понимании, они включают:

1. Профилактику общественно­­опасных действий лиц с психическими расстройствами.

2. Принудительное амбулаторное лечение пациентов с психическими расстройствами по решению суда.

3. Работу с правоохранительными органами и судами при решении вопросов оказания психиатрической помощи лицам с тяжелыми психическими расстройствами.

4. Совместно с юристами решение вопросов защиты законных прав и интересов пациентов (сохранность жилья и имущества, опека, сохранение или закрепление на работе, разрешение конфликтных ситуаций в семье и др.).

5. Проведение комплекса реабилитационных мероприятий с целью ресоциализации пациентов.

6. Решение вопросов оказания социальной помощи пациентам с психическими расстройствами (денежная помощь, компенсации и т.д.).

7. Активное наблюдение, контроль за получением пациентом рекомендованного в амбулаторных условиях лечения с целью предотвращения обострений заболевания, соблюдения при этом принципа добровольности оказываемой помощи.

8. Систематическую оценку психического состояния пациентов и коррекцию лечения, когда значительная часть пациентов с тяжелыми психическими расстройствами уклоняются от самостоятельного обращения за помощью и выполнения врачебных рекомендаций в связи с особенностью протекания психических расстройств, снижением критического отношения к своему психическому состоянию.

Участковая служба действующим приказом МЗ Украины от 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», кроме участковых врачей­­-терапевтов и участковых врачей­-педиатров, предусмотрена:

— во фтизиатрической помощи (приложение № 18 к приказу) — 0,5 ставки на 10 тыс. взрослого и 0,5 ставки на 10 тыс. детского населения;

— в психиатрической помощи (приложение № 17 к приказу) — 1,0 ставки участкового врача­­-психиатра на 30 тыс. взрослого населения и 1,0 ставки участкового врача­­-психиатра на 15 тыс. детского населения;

— в наркологической помощи (приложение № 22 к приказу) — должности устанавливаются в зависимости от количества больных под наблюдением.

Оказание психиатрической помощи имеет особенности, отличающие ее от оказания помощи другими специалистами. Являясь специализированной помощью (что теоретически относит ее ко вторичному и третичному уровням), имеет в своем составе участковых врачей­-психиатров, что возлагает на нее функции первичного уровня оказания помощи для пациентов с психическими расстройствами. Кроме того, Законом Украины «О психиатрической помощи», ст. 6 «Конфиденциальность сведений о состоянии психического здоровья лица и оказании психиатрической помощи», ограничивается предоставление информации о состоянии психического здоровья больных и оказании им психиатрической помощи, что не может не учитываться при реформировании системы здравоохранения вообще и системы оказания психиатрической помощи в частности.

Участковые врачи-­­психиатры имеют специальные знания и опыт по установлению контактов и общению с пациентами с тяжелыми психическими расстройствами, соблюдению этики и деонтологии.

Сегодня в Донецкой области существуют 7 специализированных бригад скорой психиатрической помощи в 6 регионах области (Донецк, Макеевка, Горловка, Краматорск, Мариуполь, Славянск), которые обслуживают 52,6 % населения области. Остальные 47,4 % населения области обслуживают линейные бригады (рис. 8).

Совместно с главным специалистом по скорой неотложной медицинской помощи Донецкой области изучается вопрос равномерного рассредоточения бригад скорой психиатрической помощи на станциях или подстанциях скорой медицинской помощи для полного (100 %) охвата всей территории Донецкой области.

Сегодня мы можем поделиться проблемами, с которыми столкнулись в системе оказания психиатрической помощи при практическом проведении реформирования системы здравоохранения в Донецкой области с целью их неповторения при внедрении нашего опыта в другие регионы Украины:

1. Изучение возможности разграничения функций психиатров на первичном и вторичном уровнях и необходимость введения психиатра в Центр первичной медико­­санитарной помощи (ЦПМСП).

2. Несоответствие правовых, финансово­экономических и лечебных подходов к вопросам реформирования, а имен­но — соблюдение положений Закона Украины «О психиатрической помощи» при обеспечении медикаментами льготной категории пациентов с психическими расстройствами.

В соответствии с приказом МЗ Украины от 20.05.2011 № 304 «Про затвердження Тимчасових методичних рекомендацій з визначення обсягів фінансування закладів охорони здоров’я за видами надання медичної допомоги у пілотних регіонах», п. 3 ІІ раздела «Визначення обсягів видатків на первинну медичну допомогу здійснюється за КЕКВ 1132 шляхом прямого розрахунку, виходячи із кількості відвідувань. До видатків за цим КЕКВ також включаються витрати на безоплатний або пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування, які розраховуються як середні витрати на кількість громадян, що мають право на безоплатне або пільгове придбання ліків...», финансирование льготной категории пациентов с психическими расстройствами было включено в финансирование ЦПМСП. В последующем, после определения объемов финансирования, данный приказ МЗ Украины был отменен приказом от 25.10.2011 № 689 «Про скасування деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України».

В результате изучения 2­­месячного опыта работы (январь — февраль) передача фонда на бесплатное обеспечение медикаментами льготных категорий пациентов с психическими расстройствами в ЦПМСП имела отрицательные последствия:

— полное отсутствие медикаментов или значительное уменьшение ассигнований в некоторых регионах области для льготной категории пациентов с психическими расстройствами вследствие преобладания приоритетов для других льготных категорий пациентов;

— усложнение маршрута пациента с тяжелым психическим расстройством, а именно: в абсолютном большинстве случаев — необходимость обращения пациента за рекомендациями по медикаментозному лечению вначале к участковому врачу­­-психиатру, а затем для выписки рецепта — к семейному врачу и в конечном итоге — поиск аптеки, в которой можно получить данные препараты. Это привело к необоснованному увеличению кратности обращений пациента для получения медикаментов, повышению нагрузки семейных врачей, отказу части пациентов с тяжелыми психическими расстройствами от прохождения трехэтапного порядка получения медикаментов, связанного к тому же с расширением числа лиц, которым станет известно о состоянии их психического здоровья, и к прерыванию лечения;

— нарушение ст. 6 Закона Украи­ны «О психиатрической помощи» об ограничении предоставления информации о психическом состоянии пациентов и оказания им психиатрической помощи;

— в условиях крайне недостаточного финансирования бесплатного обеспечения медикаментами льготной категории пациентов с психическими расстройствами дробление фонда между ЦПМСП ограничило возможности маневра ассигнованиями в зависимости от динамики изменения потребности в них на территории деятельности психиатрических диспансерных отделений и привело к ухудшению обеспечения больных медикаментами;

— разрушение функции участкового врача­-психиатра.

3. Сокращение психиатрических штатов на вторичном уровне, в центральных городских и районных больницах, вследствие недостаточного финансирования.

4. Транспортировка пациентов с психическими расстройствами линейными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.

5. Разграничение функций психиатрических учреждений на вторичном и третичном уровнях.

В Донецкой области 16 психиатрических учреждений с общим коечным фондом в 3720 коек, кроме того, 4 областные психиатрические больницы (1555 коек). С учетом незначительного удельного веса финансирования учреждений третичного уровня по сравнению с первичным и вторичным уровнем возникла необходимость четкого определения функций психиатрического учреждения третичного уровня и количества психиатрических коек, требуемых для оказания высокоспециализированной стационарной психиатрической помощи.

Вышеперечисленные проблемы по мере их возникновения изучались, обсуждались и анализировались со специалистами и руководством главного управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации, после чего принимались необходимые пути решения.

Шаги по устранению возникших проблем при практическом воплощении реформы:

1. Принято решение о месте участкового психиатра на вторичном уровне.

2. Принято решение о необходимости передачи финансирования льготной категории пациентов с психическими расстройствами на вторичный уровень путем делегирования полномочий решением сессий местных советов.

3. Ведется работа по сохранению психиатрических кабинетов в городах и районах путем их присоединения в структуру психиатрических учреждений.

4. Разрабатываются предложения по улучшению качества оказания неотложной психиатрической помощи путем равномерного рассредоточения бригад скорой психиатрической помощи на станциях или подстанциях скорой медицинской помощи для полного (100 %) охвата всей территории Донецкой области.

5. Создана рабочая группа, состоящая из ведущих специалистов профильных психиатрических кафедр Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, главных врачей психиатрических клиник, районных/городских специалистов для дальнейшей работы по реформированию, в том числе по вопросу разграничения функций на вторичном и третичном уровнях.