


Сучасні академічні знання у практиці лікаря загальної практики - сімейного лікаря
UkraineNeuroGlobal
UkraineCardioGlobal
Сучасні тренди діагностики і лікування в стоматології
Актуальні інфекційні захворювання
Травма та її наслідки
UkraineOncoGlobal
Всесвітній день боротьби із запальними захворюваннями кишечника
день перший
день другий
UkrainePediatricGlobal
Національна школа терапевтів України
день перший
день другий
день третій
Жінка та війна: формули виживання
Коморбідний ендокринологічний пацієнт
Газета "Новини медицини та фармації" 18 (431) 2012
Повернутися до номеру
Петлевые диуретики: Какой эффект мы ожидаем от разных доз и разных форм высвобождения?
Автори: Д. Иванов, зав. кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев
Рубрики: Терапія
Розділи: Довідник фахівця
Версія для друку
Диуретики давно являются неотъемлемой составляющей лечения пациентов с болезнями почек, сердца и некоторыми другими заболеваниями. Традиционно наиболее назначаемые группы диуретиков — тиазидные (тиазидоподобные) и петлевые — рассматривались как мочегонные, а в последнее десятилетие они являются составляющей антигипертензивной терапии. Таким образом, в клинической практике сформировались основные показания для назначения диуретиков:
- отечный синдром (острый гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, асцит, сердечная недостаточность);
- состояния, характеризующиеся наличием гипертензии и/или кардиоваскулярных рисков.
Следует подчеркнуть, что при острой почечной недостаточности (остром повреждении почек) в настоящее время диуретики для восстановления диуреза не рекомендованы, так как не улучшают ни прогноз, ни выживаемость больных [1]. То есть показанием для их назначения при остром повреждении почек фактически является только гипергидратация пациента с ограниченной водовыделительной функцией почек.
Диуретики являются достаточно гетерогенной группой препаратов, различаясь по механизму действия:
1) проксимальные диуретики (ингибиторы карбоангидразы): ацетазоламид, диакарб; в настоящее время их применение достаточно ограничено;
2) петлевые диуретики (Na+K+2Clингибиторы): фуросемид, торасемид;
3) диуретики дистального извитого канальца (Na+Clингибиторы): гидрохлортиазид;
4) диуретики собирательной трубки (блокаторы Na+каналов): амилорид, триамтерен и антагонисты альдостерона: спиронолактон, эплеренон.
По фармакологическим группам диуретики классифицируют следующим образом:
- тиазиды (гидрохлортиазид) и тиазидоподобные (хлорталидон, индапамид, ксипамид);
- петлевые (фуросемид, торасемид, этакриновая кислота, буметанид);
- калийсохраняющие (амилорид, триамтерен, спиронолактон, эплернон);
- осмодиуретики (спирты: маннитол, сорбитол, изосорбид, ксилит; декстраны: полиглюкин, реополиглюкин; ГЭК: волювен, рефортан, стабизол);
- комбинированные (триампур композитум (25 мг триамтерена + 12,5 мг гидрохлортиазида), модуретик (5 мг амилорида + 50 мг гидрохлортиазида)).
Какие из петлевых диуретиков наиболее часто применяются в клинической практике, в том числе при заболеваниях почек? Это прежде всего торасемид и фуросемид. Как правило, быстрые диуретики (торасемид, фуросемид) применялись для интенсивной терапии отеков и гипертонических кризов либо 1–3 раза в неделю — для плановой терапии при задержке жидкости. В последнее время низкодозовые формы торасемида (5–10 мг) используются для ежедневной терапии с целью контроля баланса жидкости и уровня АД. В этом их основное клиническое отличие от тиазидных диуретиков, в основном используемых в лечении гипертензии. Тем не менее для обеих групп характерны как диуретические, так и вазодилатирующие свойства (рис. 1).
Петлевые диуретики ингибируют реабсорбцию NaCl в петле Генле, начинают проявлять свое действие через 30–60 минут, имеют мочегонный эффект на протяжении 2–6 (фуросемид) или 12 часов (торасемид) и считаются препаратами с наиболее выраженным диуретическим эффектом. К наиболее частым побочным реакциям следует отнести развитие гипокалиемии (редко наблюдается при одновременном приеме пациентом ИАПФ или БРА), нарушение сердечного ритма и гипотензию (при быстрой потере жидкости), редко — развитие интерстициального нефрита (чаще ятрогенного).
В настоящее время торасемид все шире используется вместо фуросемида. Торасемид характеризуется высокой биодоступностью (80–90 %), не снижающейся, подобно фуросемиду, при сердечной недостаточности, большей диуретической активностью, меньшим калийуретическим действием и пролонгированным эффектом (10–12 часов) [2]. Основной доказательной базой, свидетельствующей о преимуществе торасемида, явилось исследование TORIC, продемонстрировавшее снижение внезапной, кардиальной и общей смертности при использовании торасемида в прямом сравнении с фуросемидом [3].
Торасемид назначается в четырех терапевтических режимах для лечения отеков различной степени выраженности:
- дозы 5–10 мг/сутки обладают преимущественно вазодилатирующим эффектом, не ухудшают показатели липидограммы и применяются ежедневно однократно в комбинированной антигипертензивной терапии;
- дозы 20–40 (60) мг используются в терапии пастозности для контроля гипергидратации в режиме 2–3 раза в неделю длительно; в лечении умеренного отечного синдрома: ежедневно 5–6 дней прием, один — перерыв. Дозировка 60 мг, как правило, используется у пациентов с диабетическим поражением почек;
- дозы 80–100 мг используются в лечении выраженного отечного синдрома в режиме 5–6 дней прием, один — перерыв;
- доза 200 мг назначается при резистентном к диуретикам отечном синдроме (как правило, при сниженной скорости клубочковой фильтрации и диабетической нефропатии) в режиме 2 дня прием — 2 дня перерыв.
Клинически отеки проявляются при наличии 3–7 л избыточного количества жидкости в организме, и их появление зависит от массы тела и количества жировой ткани пациента. Для оценки наличия лишней жидкости в интерстициальной ткани проводится внутрикожная проба МакКлюра с физиологическим раствором. Наличие внутрисосудистой гипергидратации оценивается по гематокриту либо величине центрального венозного давления. Однако наиболее используемым методом оценки выраженности отеков является взвешивание пациента (для пациентов с ожирением — желательно с одновременной оценкой жировых отложений) с одновременным измерением импеданса для оценки количества жидкости, жировой и мышечной ткани.
В зависимости от генеза формирования отеков используют и различную тактику инфузионной терапии (табл. 1).
При диуретической терапии целесообразно помнить о вариантах гиперволемии/гиповолемии, что существенно влияет на индивидуализацию тактики диуретической терапии (табл. 2). Немало дискуссий вызывает сравнительная эффективность обычной и пролонгированной (SR) форм торасемида. Основная доказательная база торасемида медленного высвобождения использует результаты исследования Torafic, в котором дозы торасемида были в 2 раза выше, чем при обычной форме высвобождения торасемида. Следует также обратить внимание на особенности дизайна и интерпретации результатов исследования. Первоначально в исследование Torafic включали больных 2–4го функционального класса ХСН, а для окончательного анализа отобрали только пациентов 2го класса. Для каждого пациента исследование длилось 8 месяцев, однако всю группу больных набрали в течение 9 лет. Первоначально оно планировалось в разных странах и закончилось только странойпроизводителем — Испанией. Первоначально конечной точкой Torafic была кардиоваскулярная смертность, 5 лет назад она была исключена из протокола, вторичная точка — признаки и симптомы сердечной недостаточности — также не была представлена в окончательном отчете по исследованию (обо всех изменениях протокола смотри на сайтах http://clinicaltrials.gov и http://clinicaltrials.gov/archive/NCT00409942/2007_05_29/changes). В итоге положительные результаты влияния торасемида немедленного высвобождения на миокардиальный фиброз и ХСН не подтверждены для торасемидаSR [3], не получены также достоверные отличия при прямом сравнении с фуросемидом. Очевидно, поэтому в стране — производителе бренда торасемидSR имеется только одно показание — артериальная гипертензия.
Ввиду отсутствия доказательных данных об эффективности пролонгированной формы высвобождения торасемида у нефрологических больных в настоящее время нет объективных оснований рекомендовать торасемидSR как приоритетный препарат и для пациентов с отечным синдромом. Торасемид как молекула сам по себе является петлевым диуретиком длительного действия. Отсутствие пиковых концентраций препарата в крови было призвано обеспечить более выраженный антигипертензивный эффект, что не было документировано при прямом сравнении препаратов [4]. Вместе с тем 24часовой контроль АД имел небольшие преимущества при назначении торасемидаSR.
Резюмируя доказательную базу, накопленную к настоящему времени, можно сформулировать следующие практические выводы:
1. ТорасемидSR не имеет преимуществ перед торасемидом в формировании диуретического эффекта. Высокодозовые режимы торасемидаSR для терапии выраженного отечного синдрома отсутствуют.
2. ТорасемидSR не демонстрирует преимуществ перед фуросемидом и не оказывает в отличие от торасемида положительного влияния на миокардиальный фиброз и ХСН.
3. ТорасемидSR обеспечивает одинаковый с торасемидом антигипертензивный эффект, имея некоторое преимущество в 24часовом контроле АД.
4. Очевидно, требуются дальнейшие исследования, которые позволят продемонстрировать не худшие результаты в использовании торасемидаSR в сравнении с торасемидом у пациентов с кардиоваскулярной патологией и отечным синдромом.
1. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/AKI.php; переклад на сторінці http://nephrology.kiev.ua
2. Трифас — новый петлевой диуретик в Украине // Медицина сегодня. — 2006. — № 5. — С. 8.
3. Effects of ProlongedRelease Torasemide Versus Furosemide on Myocardial Fibrosis in Hypertensive Patients with Chronic Heart Failure: A Randomized, BlindedEnd Point, ActiveControlled Study / The TORAFIC Investigators Group Clinical Therapeutics. — 2011. Sept. — Vol. 33, Is. 9. — P. 12041213.e3.
4. RocaCusachs A., AracilVilar J., CalvoGоmez C. et al. and the TorasemidePR in Hypertension Clinical Trial Investigators Group. Clinical Effects of Torasemide Prolonged Release in MildtoModerate Hypertension: A Randomized Noninferiority Trial Versus Torasemide Immediate Release // Cardiovascular Therapeutics. — 2008. — 26. — 91100.