Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

О реформе системы здравоохранения в настоящее время говорится все больше и больше. Пока делаются первые шаги в этом направлении и, наверное, рано каким-то образом оценивать происходящее. Однако очевидно, что медицинская реформа уже имеет огромную армию как сторонников, так и противников. В частности, одним из острых является вопрос о том, какие функции будут возложены на врача первичного звена, или семейного врача. Безусловно, теоретически было бы хорошо, если бы с любой медицинской проблемой пациент мог обратиться к своему семейному врачу — специалисту, обладающему широким спектром знаний по всем медицинским специальностям, который сможет оказать квалифицированную медицинскую помощь, прибегнув к помощи своих коллег — узких специалистов только в сложных случаях. Но насколько это возможно на практике, реально ли это? Отвечая на подобного рода вопросы, сторонники медицинской реформы приводят пример западных стран. О том, как осуществляется оказание психиатрической помощи семейными врачами в Великобритании, мы беседуем с президентом Ассоциации психиатров Украины, членом Королевского колледжа психиатров Великобритании Семеном Фишелевичем Глузманом и членом правления Ассоциации психиатров Украины, главным специалистом по детской психиатрии Минздрава Украины Игорем Анатольевичем Марценковским, которые недавно вернулись из рабочей поездки в Лондон.

— Уважаемые Игорь Анатольевич и Семен Фишелевич, от ваших коллег я узнала, что вы были в Лондоне с рабочим визитом, цель которого — получение информации о работе семейных врачей в Великобритании. Если это так, сразу же вопрос: зачем вам, психиатрам, такая информация?

С.Ф. Глузман: Именно так, имен­но та­кой была цель нашего визита. И странного в этом ничего нет. Украина вступила в период реформы своей системы здравоохранения. Сейчас речь идет о реформировании системы первичной ме­дицинской помощи. Семейный врач — это не переименованный участковый терапевт и участковый педиатр. Зона его диагностической и лечебной компетенции шире, глубже. Он обязан знать и уметь лечить пациентов с психиатрической патологией в числе многого другого, чем никогда не занимались наши участковый терапевт и участковый педиатр. Английские коллеги дали нам возможность познакомиться с реалиями (я подчеркиваю — с реалиями) работы английского семейного врача в сфере оказания психиат­рической помощи.

— И что же вы увидели? Чем обогатились?

И.А. Марценковский: Важным является опыт Великобритании по организации психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи. В Украине продолжается дискуссия о том, в какой степени семейный врач должен быть причастен к оказанию психиатрической помощи. Многие мои коллеги считают, что сферой компетенции врача первичной медицинской помощи является исключительно ранняя диагностика психических расстройств, в крайнем случае — лечение нетяжелых депрессий и тревожных расстройств. Семейный врач в Англии — главная фигура, оказывающая психиатрическую помощь большинству граждан. От 20 до 30 % его рабочего времени уходит на оказание психиатрической помощи больным с психическими расстройствами, в том числе детям с дефицитом внимания и гиперактивностью, расстройствами из спектра аутизма. Врач первичной медицинской помощи, вернее институт семейного врача, поскольку в его амбулатории работают и другие специалисты (медицинские сестры, психологи, социальные работники и даже врачи-специалисты), занимается диагностикой и лечением депрессий, шизофрении, биполярного и тревожных расстройств. Он не диспетчер, он — основное звено медицинской помощи. 80 % пациентов с депрессиями, тревожными расстройствами, детей с гиперкинетическим расстройством даже не попадают в поле зрения психиатров. Все необходимые медицинские услуги: диагностику, психотерапевтическую, психофармакологическую помощь — пациенты получают на этапе первичной медицинской помощи. Только пациенты с наиболее сложными для диагностики случаями коморбидных психических расстройств, острых психозов попадают в специализированные психиатрические отделения, многие из которых находятся в структуре многопрофильных больниц.

Еще один важный компонент психиатрической помощи на этапе первичной медицинской помощи — неотложная медицинская помощь. В данном случае речь идет о скорой медицинской помощи, которая обслуживает и психиатрические вызовы. Пациент с острым психическим расстройством может быть госпитализирован на срок от суток до нескольких суток. В мире существуют и специальные центры неотложной медицинской психиатрической помощи. С работой одного из таких центров я имел возможность ознакомиться в США (штат Нью-Йорк, Сиракузы). Этот центр работает в структуре первичной медицинской помощи. В нем оказывается неотложная амбулаторная кризовая психологическая и психиатрическая помощь. При необходимости проводится кратковременная добровольная или недобровольная госпитализация. Сотрудники центра решают все юридические и социальные вопросы, связанные с оказанием психиатрической помощи своим клиентам, находят для социально дезадаптированных клиентов, утративших связь с семьей, не имеющих жилья и медицинской страховки, семейного врача или место в психиатрическом отделении, куда они могут быть госпитализированы, связываются с социальными службами, находят для них место жительства или форму опеки.

Третьей важнейшей составляющей охраны психического здоровья на этапе первичной медицинской помощи является профилактика. Психообразование на микросоциальном уровне (семьи, пациенты должны знать, как протекает их расстройство, как повысить качество жизни, предотвратить обострения, зачем необходимо принимать лекарства) и макросоциальном уровне (пропаганда здорового образа жизни, создание для этого условий на уровне общин). В качестве успешного примера в Великобритании приводят факт существенного снижения расходов на менеджмент основных заболеваний в семейных амбулаториях после запрета курения в общественных местах.

— Игорь Анатольевич, вы действительно уверены в том, что такое возможно в Украине? Вы не похожи на романтика…

И.А. Марценковский: В любом случае врачи общей практики, психиатры должны иметь четкую картину того здания, которое хочет построить власть, начавшая медицинскую реформу. Я понимаю, что сложно ожидать от семейных врачей в Украине квалифицированной психиатрической помощи, соответствующей мировому уровню доказательной медицины. Они могут допускать ошибки при диагностике, они не владеют навыками психотерапевтических вмешательств, плохо знают современные психотропные препараты. Потребуется время для внесения изменений в программы их подготовки, в том числе последипломного образования. На мой взгляд, существуют и юридические проблемы. Нынешней редакцией Закона Украины «Про психиатрическую помощь» врачам общей практики фактически запрещено ставить психиатрические диагнозы и назначать пациентам психотропные препараты. Это абсурдные ограничения, не соответствующие современным принципам организации психиатрической помощи населению в цивилизованных странах мира. Трудно сказать, сколько может потребоваться времени для внесения изменений в действующую нормативно-правовую базу. Я верю, что это будет сделано быстро. Главное — иметь политическую волю к проведению реформ и поддержку этих реформ врачами.

С.Ф. Глузман: Хочу немного дополнить: никто не говорит о немедленных, революционных изменениях. Для изменений нужны годы. Легко и быстро строятся только потемкинские деревни. Необходимо начинать. Если мы, психиатры, не выработаем свои предложения, свои аргументы, кто-то другой, некомпетентный безымянный чиновник в безымянном кабинете заполнит этот пробел в проекте реформы своими некомпетентными соображениями. Бороться с глупостью всегда труднее, нежели ее предотвратить. И речь не только о семейном враче… Есть, к примеру, такой вид скорой помощи — скорая психиатрическая помощь. Просто отменить ее невозможно, эти бригады в автомобилях выполняют свои конкретные функции. А в проекте реорганизации системы о ней забыли. И это надо продумать. Нужна дискуссия специалистов, экономические расчеты, наконец.

— Вернемся к семейным врачам. Можете ли вы рассказать об их психиатрической компетенции подробнее, действительно ли в Великобритании семейный врач регулярно, а не эпизодически занимается решением психиатрических проблем?

И.А. Марценковский: Компетенция тех семейных врачей в области психиатрии, с которыми я имел возможность общаться, очень высокая. На мой взгляд, она существенно выше, чем у некоторых отечественных психиатров. Они проводят диагностику с использованием современных диагностических критериев, назначают препараты в соответствии с современными клиническими протоколами.

— Это звучит как сказка. Неужели в Великобритании обыкновенный семейный врач владеет знаниями в психофармакологии, психотерапии и т.д. Такое возможно?

И.А. Марценковский: Подготовка семейных врачей в области нейропсихофармакологии действительно очень хорошая. Психотерапевтическая помощь на первичном уровне медицинской помощи тоже оказывается. О ее организации следует рассказать отдельно. В Великобритании действует система государственного страхования. По существу, это бюджетная система здравоохранения в капиталистической стране. Для включения той или иной формы помощи в клинический протокол необходимо, чтобы была доказана ее клиническая и экономическая эффективность. Было доказано, что поведенческая терапия чрезвычайно эффективна при многих психических расстройствах, что привело к выделению значительных материальных ресурсов для ее включения в перечень услуг, доступных в амбулаториях семейных врачей. Семейные врачи не занимаются психотерапией, впрочем, как и психиатры, относительно редко непосредственно проводят психотерапевтические сессии. В амбулатории семейного врача психотерапевтические вмешательства обычно проводят психологи и социальные работники. Уровень подготовки этого персонала в области психотерапии различный. Семейный врач делает все необходимое, чтобы он стал выше. С этой целью он может непосредственно проводить супервизии во время психотерапевтических сессий.

— Извините, но я вернусь к первому своему вопросу. Вы — психиатры. Вы не являетесь специалистами в сфере общественного здравоохранения. Почему в Лондон поехали вы?

С.Ф. Глузман: Совершенно правильный вопрос. С нами должны были лететь Валерия Никитична Лехан, идеолог нашей реформы, и юрист, работающий в группе реформы при Минздраве, Наталья Васильевна Коваль. К сожалению, в силу технических причин они остались в Украине, хотя им оплатили авиабилеты и гостиничные номера. Очень жаль, что так все сложилось. Но их по-прежнему ждут в Лондоне, Имперском медицинском колледже, и в системе, где работают семейные врачи. Надеюсь, этот очень важный для нас всех рабочий визит вскоре состоится.

— Игорь Анатольевич, расскажите, пожалуйста, об особенностях работы английского семейного врача в сфере детской психиатрии. Кстати, не боитесь ли вы, что ваши коллеги — украинские детские психиатры лишатся куска хлеба, если в их зону компетенции вступят семейные врачи?

И.А. Марценковский: Я не думаю, что детские психиатры останутся без работы. Правильнее предположить, что они смогут сосредоточить свои силы на оказании высокоспециализированной психиатрической помощи детям. Детские психиатры также должны взять на себя заботу по профессиональной подготовке и организации эффективной деятельности огромного количества семейных врачей, психологов, специальных педагогов, социальных работников в области охраны психического здоровья детей. Детская психиатрия — элитная медицинская специальность. Для подготовки грамотного детского психиатра требуется много времени и ресурсов. Правда, заработная плата у работника элитной специальности далеко не элитная. Непозволительно использовать специалистов такого уровня для оказания медицинской помощи, которая может быть оказана на этапе первичной медицинской помощи, непозволительно платить им нищенскую заработную плату. В результате лучшие специалисты уходят из профессии, покидают страну.

— Все логично. Вы оба убедительны, но только в теории. Наши украинские реалии плохо подготовлены к таким изменениям. Специалистов — добротных специалистов — необходимо добротно готовить. Увы, у нас серьезная проблема с добротными, квалифицированными преподавателями. Да и с добротными учебниками. Таких семейных врачей необходимо готовить здесь, а не в Лондоне. Что же делать?

С.Ф. Глузман: Очень важный вопрос. Это — кричащая проблема. И не только в подготовке врачей. Относительно недавно я подал президенту Украины свою рабочую записку о состоянии медицинского образования, буду писать и кричать еще и еще. Да, кричать. В Украине вполне достаточно умных, квалифицированных специалистов, они должны сменить тех, кто по своим знаниям не вправе учить молодежь. Это компетенция Министерства здравоохранения. А требовать эффективную работу Министерства — в компетенции президента.

— Уважаемые доктора, позвольте задать такой острый вопрос: вы узнали много полезного. Полезного для страны в первую очередь. По-видимому, вы будете готовить рабочую запис­ку. Кому вы передадите свой текст? Вообще, нужны ли кому-либо, кроме вас, эти новые знания?

С.Ф. Глузман: Да, нужны. Всем нам, украинским гражданам, украинским налогоплательщикам. Можете не сомневаться, что эту будущую Рабочую записку я положу на стол Виктору Федоровичу Януковичу. Я ведь член его гуманитарного общественного совета. Также передам эту записку Ирине Михайловне Акимовой, отвечающей за проведение реформ в стране. Подчеркиваю: не пошлю почтой, а передам. И, разумеется, министру здравоохранения, а также украинским масс-медиа, потому что я очень хорошо знаю реалии моей страны и традиции обращения чиновников с поступившими на их стол бумагами. Все это слишком серьезно, важно. Наш президент не эксперт в вопросах общественного здравоохранения, но он проявил политическую волю, начав реформу медицинской системы в стране, за это ему честь и слава. Не он должен заниматься непосредственной подготовкой реформы. Для этого существуют в самой системе ответственные специалисты. А президент и широкая общественность будут осуществлять контроль за динамикой реформы. Для этого и президенту, и обществу нужна информация. Честная и точная информация.

Но я понимаю и принимаю горечь вашего вопроса. По-видимому, вы хотели спросить, верю ли я в то, что реформа действительно состоится и будет успешной.

— Да, я хотела спросить вас об этом, не решилась. Ответите?

С.Ф. Глузман: Отвечу. Знаю, что многие врачи к реформированию отрасли относятся негативно. Очень многие. Причин несколько: непонимание сути реформ, страх оказаться не у дел (т.е. без работы), грубая ложь начальства, сообщающего ложь о сути реформ, и т.п. Знаете, когда двадцать лет назад группа психиатров во главе с доктором Юрием Юдиным готовила Закон о психиатрической помощи, там были революционные для Украины изменения. Я опасался, что и врачи, и пациенты, и суды (закон вводил судебный конт­роль в нашу работу) категорически откажутся работать по-новому. Да, были отдельные элементы сопротивления, но достаточно быстро люди привыкли к нововведениям. Так могло бы быть и сейчас с внедрением новых моделей в медицине в целом… Но, боюсь, так не будет. По многим причинам.

— Почему вы остановились? Назовите причины!

С.Ф. Глузман: Не хочу, сейчас и здесь — не хочу.

Беседовала Наталья Мягкова