Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (01) 2012

Визначення проблеми

Психічні захворювання, що маніфестують у дитячому віці, є важким економічним тягарем для суспільства. Значних фінансових витрат потребують тривале медикаментозне лікування, медична та соціальна реабілітація, спеціальна освіта, опіка інвалідів, не менш значущими є опосередковані збитки, пов’язані з обмеженням соціальної активності членів родини хворої дитини. Поведінкові розлади підліткового віку суттєво збільшують рівень підліткової злочинності, вартість витрат, пов’язаних із ювенільною юстицією.

Психіатрична допомога дітям не є звичайною формою спеціалізованої медичної допомоги. Вона є важливим напрямом соціальної політики держави, зокрема, спрямованим на реалізацію прав та законних інтересів дітей з особливими потребами, їх інклюзію до суспільства.

Рівень організації системи охорони психічного здоров’я дітей у суспільстві є тестом на його зрілість. Запровадження профілактичних програм, спрямованих на охорону психічного здоров’я дітей, вимагає координації дій закладів, що надають психіатричну допомогу, закладів освіти, соціальних служб, правоохоронної системи. Імплементація таких програм вимагає наявності спеціально підготовленого персоналу, високого рівня інформованості суспільства з питань дитячої психіатрії.

Аналіз причин необхідності вдосконалення психіатричної допомоги дітям та обґрунтування шляхів її реформування

Сьогодні кожна четверта-п’ята дитина в Україні потерпає як мінімум від одного психічного розладу, кожна п’ята має поведінкові, когнітивні або емоційні проблеми, у кожної восьмої діагностується хронічний психічний розлад. Майже 3 % дітей в Україні постійно потребують психіатричної допомоги, більшості дітей потрібна підтримка психолога чи логопеда.

Організація спеціалізованої психіатричної допомоги дітям в Україні є застарілою. Основні ресурси служби зосереджені в дитячих психіатричних відділеннях психіатричних лікарень. Амбулаторна допомога розвинена слабо, погано інтегрована з загальномедичною допомогою. Лікарі первинної ланки медичної допомоги психіатричну допомогу дітям не надають. Спеціалізована психіатрична допомога дітям стигматизована, зорієнтована переважно на біологічне лікування. Доступ дітей із психічними розладами до психотерапевтичної допомоги, спеціальних освітніх та соціальних послуг обмежений.

Загальносвітова економічна криза негативно вплинула на систему охорони психічного здоров’я дітей в Україні, виявила її слабкі сторони. Психіатрична стигма сама по собі істотно обмежує конкурентоспроможність споживачів психіатричної допомоги та членів їх родин на ринку праці. Зростаюча конкуренція в першу чергу негативно впливає на уразливі групи населення, передусім на осіб з обмеженими можливостями й розладами психіки, батьків дітей з особливими потребами, підлітків із психічними розладами, які досягли працездатного віку. Фінансування психіатричної допомоги дітям відбувається майже виключно за рахунок місцевих бюджетів. Економічна криза призвела до скорочення асортименту послуг, що надаються споживачам психіатричної допомоги на рівні громад та медичних закладів. Зокрема, суттєво погіршився доступ споживачів психіатричної допомоги до сучасних медикаментів, насамперед імпортного виробництва, безоплатного стаціонарного лікування, програм медико-соціальної реабілітації та підтримуючої терапії, спеціальних освітніх програм. Були припинені дії в напрямку створення регіональних програм інклюзивної освіти.

У сільській місцевості внаслідок відсутності дитячих психіатрів психіатричну допомогу дітям і підліткам надають дільничні психіатри центральних районних лікарень. В умовах економічної кризи віддаленість сільських населених пунктів від районних центрів у сільській місцевості призвела до зниження частоти звернень батьків за спеціалізованою психіатричною допомогою. У великих містах на зниження частоти звернення батьків за психіатричною допомогою, зменшення показників діагностики психічних розладів у дітей впливала стигматизація психіатричної допомоги дітям, нерозвинутість послуг, що надаються в амбулаторній ланці. Значна частина дітей із розладами психіки та поведінки отримують медичну допомогу в приватних медичних структурах, закладах, створених організаціями батьків, у дитячих неврологів. Більшість таких звернень не враховуються медичною статистикою як випадки первинно діагностованих розладів психіки. Зменшення платоспроможного попиту в умовах економічної кризи призвело до зменшення доступності як спеціалізованих психіатричних, так і спеціальних освітніх та соціальних послуг дітям із психічними розладами.

Аналіз наявних ресурсів для надання психіатричної допомоги дітям

Система психіатричної допомоги дітям є частиною психіатричної допомоги для дорослих, за винятком Львівської області, у якій працює дитячий психіатричний диспансер.

Основні ресурси служби зосереджені в дитячих психіатричних відділеннях психіатричних лікарень. Амбулаторна допомога розвинена слабо. На кінець 2009 року дитячий ліжковий фонд психіатричної служби становив 1844 ліжка. Надмірна кількість психіатричних ліжок призводила до їх нераціонального використання, зокрема необґрунтованих госпіталізацій.

Окремою проблемою організації стаціонарної психіатричної допомоги дітям було зловживання госпіталізаціями до психіатричних лікарень дітей-сиріт, дітей, позбавлених батьківського піклування, вихованців інтернатів Міністерства науки та освіти та Міністерства праці та соціальної політики. Госпіталізація таких дітей не завжди була зумовлена медичною необхідністю, а подекуди мала на меті виконання плану ліжка-дня. У значній кількості таких випадків дітей можна було лікувати в умовах інтернатів, що мають у своєму штаті лікарів — дитячих психіатрів, або амбулаторно в територіальних закладах охорони здоров’я, що не потребувало використання дороговартісного спеціалізованого ліжка. За офіційними даними Генеральної прокуратури України, з року в рік мали місце численні порушення прав таких дітей, пов’язані з необґрунтованими госпіталізаціями вихованців інтернатів та будинків дитини до психіатричних лікарень. Зафіксовані випадки надання такої допомоги дітям без згоди їх законних представників, попереднього огляду дитячим психіатром, підписання згоди на госпіталізацію дитини юридично не вповноваженими особами, при відсутності обґрунтування комісією лікарів-психіатрів необхідності продовження стаціонарного лікування дитини на термін понад 30 діб.

Протягом 2010 року відповідно до рішення апаратної наради МОЗ «Питання якості та безпечності надання психіатричної допомоги» від 24.07.09 та на підставі листа МОЗ від 22.04.09 № 04.04.19-43 в Україні були вжиті системні заходи щодо дотримання законодавства, недопущення безпідставних госпіталізації зазначених контингентів дітей. У 2010 році допомога зазначеним контингентам дітей надавалась переважно в амбулаторних умовах.

Проводилася робота щодо оптимізації використання наявного ліжкового фонду. Лише протягом 2010 року ліжковий фонд дитячої психіатричної служби скоротився на 80 ліжок (4,3 %) і на кінець року складав 1764 ліжка. Частина ліжок була розгорнута в багатопрофільних дитячих міських лікарнях, відкривалися ліжка денного стаціонару в диспансерах. У психіатричних диспансерах Криму, Дніпропетровської, Львівської, Рівненської, Черкаської областей розгорнуто 250 ліжок (14,2 % ліжкового фонду). У Харківській області та Криму по 60 ліжок (6,8 % ліжкового фонду) розгорнуті в багатопрофільних дитячих міських лікарнях. У 2011 році 60 ліжок було розгорнуто в багатопрофільній обласній лікарні Дніпропетровської області. У Запорізькій області працює дошкільний психоневрологічний центр санаторного типу.

Забезпеченість дитячими психіатричними ліжками на початок 2011 року становила 21,8 ліжка на 100 000 дитячого населення, 24,4 % ліжкового фонду було разміщено за межами психіатричних лікарень для дорослих.

В Україні в 2010 році було 521,75 посади дитячих психіатрів (у 2009 році — 524,75), з них зайняті 472,0 (у 2009 році — 480,75). Ці посади обіймали 406 (у 2008 році — 408) фізичних осіб. Укомплектованість штатних посад фізичними особами склала 77,82 %. Забезпеченість дитячого населення дитячими психіатрами залишилася на рівні 2009 року і дорівнювала 5,84 на 100 000 дитячого населення.

Забезпеченість дитячого населення дитячими психіатрами протягом останніх років суттєво різнилась у різних регіонах країни. При середньоукраїнському показнику 5,02 в Києві показник забезпечення сягав 8,87, в АР Крим — 8,64, у Луганській області — 7,83, у Львівській — 7,04, у місті Севастополі — 6,72 на 100 000 дитячого населення. У західних та південих областях України кількість дитячих психіатрів була значно нижчою. У Миколаївській області кількість фізичних осіб дитячих психіатрів на 100 000 дитячого населення становила 0,94, Рівненській — 1,47, Закарпатській та Кіровоградській — 2,79, Херсонській — 2,97, Хмельницькій — 2,80, Київській — 2,95, Волинській — 3,40, Вінницькій — 3,92. Протягом кризових 2008–2010 ро-ків розбіжності між регіонами збільшувалися.

У закладах для спеціалізованої психіатричної допомоги дітям спостерігається брак спеціалістів, які можуть надавати психологічну та психотерапевтичну допомогу дітям. Відсутня підготовка спеціалістів із дитячої психотерапії. Гостро стоїть проблема відсутності спеціалістів із дитячої психіатрії в сільськогосподарських регіонах країни, маленьких містах.

Аналіз показників психічного здоров’я дитячого населення України, визначення найбільш соціально значущих розладів психіки та поведінки

Психічні розлади дітей становлять від 30 до 40 % усієї психічної захворюваності. Вони вкрай рідко закінчуються спонтанною ремісією: приблизно в 20 % випадків вони, як мінімум, приводять до порушень соціальної, сімейної та трудової адаптації.

На дитячий вік припадає 8,6 % інвалідності, зумовленої розладами психіки. Контингент дітей-інвалідів упродовж останніх 5 років зменшився на 22,8 %.

Первинна інвалідність у дитячому віці, зумовлена розумовою відсталістю, з 2005 року зменшилася в Україні в 2,2 раза.

Зменшення інвалідності зумовлене поступовим поліпшенням медичної, зокрема неврологічної, допомоги дітям з органічним ураженням мозку на першому році життя. Так, первинна психіатрична інвалідність у дитячому віці, зумовлена епілепсією, з 2005 року зменшилася в 2,3 раза.

Протилежною є динаміка показників інвалідності, зумовлених психічними розладами, насамперед розладами зі спектра аутизму. З 2006 до 2010 року захворюваність на розлади зі спектра аутизму та зумовлена нею інвалідність зросли в 2,5 раза. В Україні розлади зі спектра аутизму часто діагностуються невчасно, у дітей помилково діагностуються психічні розлади, зумовлені органічними ураженнями мозку, помірна та глибока розумова відсталість. Діти помилково скеровуються до дитячих неврологів, вчасно не отримують спеціалізованої психіатричної допомоги. Відсутні програми ранньої діагностики розладів зі спектра аутизму у дітей віком від 1,5 до 3 років, програми ранніх втручань, заклади для надання дітям високоспеціалізованої психіатричної допомоги, зокрема спеціальних форм поведінкової, ігрової терапії та логопедичної корекції.

Рання діагностика та рання психіатрична допомога визначають прогноз перебігу розладів зі спектра аутизму. Якщо розлад діагностується у віці до трьох років, спеціальні терапевтичні програми, побудовані на принципах поведінкової терапії, дозволяють більш ніж половину дітей успішно інтегрувати в загальноосвітні навчальні заклади. При діагностиці розладу в 6–7 років 60 % дітей мають помірну розумову відсталість. Тяжкі поведінкові розлади роблять проблематичним навчання таких дітей навіть у спеціальних закладах освіти.

Опозиційно-зухвала (опозиційно-демонстративна) поведінка в одних випадках стає закономірним етапом формування антисоціального (кондуктивного) розладу, в інших — з роками може компенсуватися і в зрілому віці не виходити за межі «нормальної», суспільно-прийнятної. Антисоціальні та опозиційні розлади поведінки в дитячому віці тісно пов’язані з розладом із дефіцитом уваги/гіперактивністю. Введення в клінічну практику Європи та США психостимуляторів та програм поведінкової терапії дозволило багатьом із таких дітей завершити шкільну освіту, зменшило рівень кримінальної поведінки, алкоголізації та наркотизації.

Якість діагностики гіперкінетичних та поведінкових розладів в Україні залишається незадовільною. Існуюча мережа закладів спеціалізованої психіатричної допомоги дітям та порядок надання дітям із розладами поведінки соціальних та освітніх закладів зумовлюють низьку ефективність психіатричної допомоги дітям із поведінковими розладами в Україні.

Психіатрична допомога дітям із поведінковими розладами має надаватися переважно в амбулаторних, у дестигматизованих, наскільки це можливо, умовах, у тісній взаємодії із закладами освіти та правоохоронними органами; мають бути створені передумови для інклюзії цих дітей у загальноосвітні навчальні заклади, створені умови для надання дітям та їх батькам психотерапевтичної допомоги за місцем проживання чи навчання, для дітей з гіперкінетичними розладами має бути поліпшена доступність передбачених клінічним протоколом психотропних засобів.

Несприятливі мікросоціальні умови в родині, психічні травми в ранньому дитячому віці є специфічними факторами ризику для низки психічних і психосоматичних розладів у дорослих. Емоційна депривація у перші три роки життя дитини, перенесена в дитинстві депресія пов’язані з більшою частотою звернень до лікарів загальної практики та більшими витратами на загальномедичне обслуговування у зрілому віці.

Проблемою в діяльності дитячої психіатричної служби України залишаються розлади харчової поведінки, які можуть стати передумовою тяжких порушень репродуктивного здоров’я, порушень загального фізичного розвитку, хронічних органних захворювань, стати причиною смерті дитини. У більшості підлітків розлади харчової поведінки, насамперед анорексія, діагностуються невчасно, переважно після виникнення соматичних ускладнень. У 2010 році в Україні було зафіксовано 101 випадок розладів харчової поведінки. Більшість (77,5 %) пацієнтів перебували під наглядом дитячих психіатричних служб у 8 регіонах України (у Львівській, Луганській, Харьківській, Донецькій, Київській, Тернопільскій, Запорізькій, Дніпропетровській областях).

В Україні відсутні спеціалізовані ліжка для надання високоспеціалізованої, зокрема невідкладної, психіатричної та психотерапевтичної допомоги дітям із анорексією та булімією. Невідкладна допомога дітям із розладами харчової поведінки надається в реанімаційних, гастроентерологічних, психіатричних відділеннях. Немає інструкції МОЗ України щодо застосування недобровільної госпіталізації та заходів примусового характеру у випадках, коли ненадання медичної допомоги загрожує життю дитини чи може стати причиною тяжких порушень здоров’я. Нормами діючого Закону України «Про психіатричну допомогу» не передбачено надання недобровільної медичної допомоги при відсутності інформованої згоди одного чи обох батьків, не передбачена відповідальність батьків за створення перешкод для надання дитині невідкладної медичної допомоги.

Загальномедичні, психіатричні та психотерапевтичні форми допомоги підліткам із розладами харчової поведінки, як правило, погано скоординовані; обсяги допомоги, сфери компетенції спеціалістів не врегульовані клінічним протоколом Міністерства охорони здоров’я України. Лише в Донецьку та Львові діють програми спеціалізованої напівстаціонарної та амбулаторної психіатричної та психологічної допомоги цьому контингенту хворих. У межах цих програм для дітей та підлітків доступні сімейна, когнітивно-поведінкова та психодинамічно орієнтована терапія.

Мета концепції

Метою концепції є вирішення актуальних завдань у сфері охорони психічного здоров’я дітей, створення належних умов для забезпечення реалізації прав та законних інтересів неповнолітніх при наданні їм психіатричної допомоги.

Нормативно-правові передумови концепції

Реформування системи охорони психічного здоров’я дітей є складовою загальної медичної реформи і нової філософії державної соціальної політики у сфері охорони здоров’я дітей та підлітків. Новий порядок надання психіатричної допомоги має бути скоординований із заходами щодо виконання Заключних спостережень Комітету ООН із прав дитини за підсумками розгляду третьої та четвертої зведених періодичних доповідей про реалізацію Україною положень Конвенції ООН про права дитини, передбачати безумовне дотримання вимог законодавства у сфері охорони прав дітей з особливими потребами.

Базові принципи єдиної політики країн Європи в сфері охорони психічного здоров’я відбиті в Гельсінській декларації Європейської конференції ВООЗ на рівні міністрів охорони здоров’я, Європейському плані дій у галузі психічного здоров’я (Гельсінкі, Фінляндія, 2005), Меранській декларації, конференції національних координаторів Програми охорони психічного здоров’я ВООЗ (Мерано, Італія, 2008), Флорентійській декларації XIII конгресу Європейського товариства дитячої та підліткової психіатрії (Флоренція, Італія, 2007).

Основний наголос у цих документах робиться: 1) на наданні психіатричної допомоги дітям у максимально нестигматизованих умовах — за місцем проживання чи навчання (на рівні громад), з повагою прав дитини, без обмеження зв’язків із батьками та референтним оточенням дитини; 2) розширенні спектра та підвищенні якості психіатричних послуг на етапі первинної медичної допомоги; 3) перенесенні акценту з біологічного лікування на психологічні (психотерапевтичні) і соціальні форми допомоги; 4) залученні громадських організацій до створення мережі агентств, зайнятих підтримкою особливих потреб дітей, пов’язаних з охороною здоров’я, освітою, культурою.

Рішення круглих столів, організованих комітетами з питань охорони здоров’я та з питань сім’ї, молодіжної політики, спорту та туризму Верховної Ради України від 6 червня 2008 року, Національною радою з питань охорони здоров’я населення при президенті України «Криза в психіатрії дитячого віку: мультидисциплінарні підходи до вирішення проблеми» від 5 травня 2009 року, розпорядження Кабінету Міністрів України «Про затвердження плану заходів із виконання в 2010 році загальнодержавної програми «Національний план дій щодо реалізації Конвенції ООН про права дитини» на період до 2016 року», наказ МОЗ України № 176 від 19.03.09 «Про затвердження заходів МОЗ України щодо удосконалення психіатричної допомоги на 2009–2010 роки», рішення наради МОЗ України від 22.12.09 за участю міністра охорони здоров’я «Стан надання та перспективи розвитку психіатричної допомоги в Україні» відзначили кризовий стан системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні та шляхи її реформування.

Наприкінці 2011 року президентом України було прийняте політичне рішення про реформування системи психіатричної допомоги дітям, виконання Україною міжнародних зобов’язань щодо дотримання прав дітей з особливими потребами при наданні їм соціальних, освітніх та медичних, зокрема психіатричних, послуг. Указом президента України № 1163/2011 «Про питання щодо забезпечення реалізації прав дітей в Україні» від 16 грудня 2011 року Міністерству охорони здоров’я доручено: опрацювати в шестимісячний строк питання щодо вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям, зокрема відокремлення стаціонарної психіатричної допомоги для дітей від психіатричної допомоги для дорослих, вжити невідкладних додаткових заходів щодо підвищення якості медичних послуг для дітей, забезпечення лікарськими засобами дітей пільгових категорій.

Напрямки реформування системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні

Визначені п’ять провідних напрямків реформування системи охорони психічного здоров’я дітей в Україні:

1. Налагодження міжсекторальної взаємодії закладів Міністерства охорони здоров’я, Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України з питань охорони психічного здоров’я дітей:

а) промоція здорового способу життя: розробка спеціальних профілактичних програм для навчальних закладів, що сприятимуть зміцненню психічного здоров’я учнів, запобігатимуть антисоціальній поведінці, жорстокому поводженню, забезпечать формування в учнів соціально-адаптивних форм поведінки;

б) розробка програм інтеграції дітей з обмеженими можливостями та особливими потребами і дітей з психічними розладами в існуючі загальні системи освіти та професійної підготовки;

в) запровадження програм підготовки вчителів щодо загальних принципів психосоціальної терапії дітей із дефіцитом уваги, імпульсивністю, гіперактивністю та розладами поведінки;

г) створення програм підтримки дітей з обмеженими можливостями та особливими соціальними та освітніми потребами, дітей із психічними розладами за місцем їх проживання шляхом використання лікарями первинної практики (сімейними лікарями) ресурсів реабілітаційних програм батьківських організацій, закладів освіти, соціальних служб.

2. Удосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям. Перерозподіл ресурсів між екстреною (невідкладною), первинною, вторинною (спеціалізованою) та третинною (високоспеціалізованою) психіатричною допомогами:

а) розвиток медичної, зокрема психіатричної, допомоги дітям із психічними розладами та особливими потребами за місцем проживання на первинному рівні медичної допомоги;

б) інтеграція спеціалізованої психіатричної допомоги дітям із загальномедичною допомогою;

в) відокремлення психіатричної допомоги дітям від психіатричної допомоги для дорослих, організація відділень для надання спеціалізованої психіатричної допомоги в структурі багатопрофільних лікарень для планового лікування;

г) створення міжрегіональних центрів для надання високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям з розладами зі спектра аутизму, дітям із розладами харчової поведінки на третинному рівні медичної допомоги.

3. Приведення змісту психіатричної допомоги дітям у відповідність до сучасного рівня розвитку науки:

а) розробити та регулярно переглядати клінічні протоколи й критерії якості допомоги для найбільш поширених та соціально значущих розладів психіки та поведінки у дітей (розладів зі спектра аутизму, гіперкінетичних розладів, розладів харчування (анорексії та булімії), розладів поведінки, депресій);

б) забезпечити доступ дітей із психічними розладами до лікарських засобів, які в установленому порядку зареєстровані на території України, ефективність яких ґрунтується на принципах доказової медицини;

в) забезпечити перенесення акценту при наданні допомоги дітям із біологічного лікування на психосоціальну допомогу та психотерапію, насамперед когнітивно-поведінкову.

4. Проведення заходів, що унеможливлюють порушення прав дітей при наданні їм психіатричної допомоги, порушення прав дітей з особливими потребами та психічними розладами при наданні їм загальномедичної допомоги, соціальних та освітніх послуг:

а) привести порядок надання психіатричної допомоги дітям у відповідність до міжнародних зобов’язань України, зокрема розробити та затвердити інструкції Міністерства охорони здоров’я: «Про порядок госпіталізації до психіатричних відділень дітей», «Про порядок надання загальномедичної, психіатричної допомоги дітям із розумовою відсталістю», «Про порядок надання загальномедичної, психіатричної допомоги дітям, позбавленим опіки та піклування»;

б) заохочувати створення громадськими організаціями мережі агенцій, зайнятих задоволенням особливих побутових, освітніх, культурних потреб дітей із психічними розладами, проведення активної кампанії в засобах масової інформації проти психіатричної стигми, запровадження соціальної реклами охорони психічного здоров’я дітей, насамперед тез про те, що люді з обмеженими можливостями та особливими потребами можуть повністю інтегруватися до сучасного суспільства, що психічні розлади в дітей рідко супроводжуються насильницькими діями;

в) усунути зловживання психіатрією при організації медичного супроводу надання соціальних та освітніх послуг дітям-сиротам, дітям, позбавленим батьківського піклування, вихованцям інтернатів Міністерства соціальної політики, Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України.

5. Підвищення професійних стандартів, престижу та зміцнення соціального захисту дитячих лікарів загальної практики (педіатрів), дитячих психіатрів, психотерапевтів, медичних психологів, відповідного середнього медичного персоналу та соціальних працівників, а також науковців, які працюють у сфері охорони психічного здоров’я дітей:

а) забезпечити зміну порядку надання психіатричної допомоги дітям кваліфікованими кадрами, здатними працювати в нових умовах: організувати підготовку сімейних лікарів з питань дитячої психіатрії, дитячих психіатрів з питань психотерапії в медичних університетах, внести відповідні зміни до навчальних програм підготовки лікарів в інтернатурі з сімейної медицини та психіатрії, на курсах післядипломної освіти з дитячої психіатрії;

б) підтримати наукові дослідження в галузі охорони психічного здоров’я дітей, розробку та апробацію сучасних методів діагностики, лікування, профілактики та реабілітації найбільш поширених психічних розладів у дітей, кооперацію з міжнародними науковими програмами;

в) створити систему заохочень для залучення молоді для роботи в галузі охорони психічного здоров’я дітей, ввести диференційовану оплату для дитячих психіатрів, медичних психологів, що працюють на вторинному та третинному рівнях психіатричної допомоги та надають високотехнологічні форми психотерапевтичної допомоги.

Шляхи та способи вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям

Вдосконалення порядку надання психіатричної допомоги дітям може буде здійснене:

— шляхом переходу від біологічної до біопсихосоціальної моделі допомоги з наданням переваги психотерапії, психосоціальній допомозі та реабілітації над біологічним лікуванням, перенесенням акценту з терапії на профілактику психічних розладів, впровадження програм ранньої діагностики та ранньої допомоги, розширення низки профілактичних заходів, промоцією здорового способу життя;

— шляхом раціонального розподілу фінансових та кадрових ресурсів між екстренною (невідкладною), первинною, вторинною (спеціалізованою) та третинною (високоспеціалізованою) ланками психіатричної допомоги;

— шляхом її дестигматизації, відокремлення від психіатричної допомоги дорослим та інтеграції із загальномедичною допомогою.

— порядок зміни психіатричної допомоги дітям має бути забезпечений кваліфікованими кадрами, здатними працювати в нових умовах, підготовкою сімейних лікарів з питань дитячої психіатрії, дитячих психіатрів з питань психотерапії, зокрема сімейної, ігрової та когнітивно-поведінкової.

На первинному рівні медичної допомоги психіатрична допомога буде надаватися сімейними лікарями центрів первинної медичної (медико-санітарної) допомоги.

Первинна психіатрична медична допомога — вид первинної медичної допомоги, що включає: організацію профілактичних заходів з охорони психічного здоров’я дітей у закладах дошкільної та шкільної освіти (спільно з районними медико-педагогічними консультаціями, навчально-реабілітаційними центрами Міністерства освіти, науки, молоді та спорту України); організацію профілактичних заходів з охорони психічного здоров’я дітей у соціально дезадаптованих родинах (спільно з органами опіки та піклування); організацію профілактичних заходів щодо вживання алкоголю та тютюнопаління; проведення скринінгу психічного розвитку дітей відповідно до наказу МОЗ від 20.03.2008 № 149); проведення попередньої діагностики психічних розладів, станів залежності від алкоголю та психоактивних речовин і скерування на консультацію чи лікування до дитячого психіатра на етап спеціалізованої психіатричної допомоги; проведення лікування та реабілітації психічних розладів у дітей, зокрема ускладнених зловживанням алкоголем та психоактивними речовинами, відповідно до рекомендацій, наданих на другому та третьому рівнях медичної допомоги; діагностику та лікування нетяжких депресивних, тривожних, соматоформних, симптоматичних розладів.

На етапі первинної медичної допомоги будуть створюватися умови для інклюзії дітей з обмеженими можливостями та особливими потребами в існуючі загальні системи освіти та професійної підготовки. З цією метою в структурі центрів первинної медичної допомоги можуть створюватися кабінети охорони психічного здоров’я дітей, до штатного розкладу яких можуть включатися посади лікарів — медичних психологів, логопедів. Кабінети охорони психічного здоров’я дітей забезпечать інтеграцію психіатричної допомоги з спеціальними освітніми послугами, будуть надавати дітям із розладами шкільних навичок, мови, уваги, активності та поведінки логопедичну, психологічну, психотерапевтичну та психіатричну допомогу за місцем проживання. Для надання реабілітаційних послуг, основним змістом яких є спеціальні освітні та соціальні послуги, сімейні лікарі зможуть використовувати ресурси реабілітаційних центрів Міністерства соціальної політики та навчально-реабілітаційних центрів Міністерства освіти, науки, молоді та спорту.

На вторинному рівні медичної допомоги буде надаватися спеціалізована психіатрична допомога.

Спеціалізована психіатрична допомога дітям буде надаватися окремо від психіатричної допомоги для дорослих і буде забезпечуватися в стаціонарних умовах багатопрофільними лікарнями планового лікування, спеціалізованими дитячими психіатричними закладами; в амбулаторних умовах — дільничними дитячими психіатрами консультативно-діагностичних підрозділів багатопрофільних лікарень планового лікування, спеціалізованих дитячих психіатричних закладів.

Психіатричні послуги третинного рівня будуть розмежовані зі спеціалізованою психіатричною допомогою дітям, що буде надаватися на другому рівні.

Третинна (високоспеціалізована) психіатрична допомога — вид медичної допомоги, що буде надаватися в амбулаторних або стаціонарних умовах у плановому чи невідкладному порядку і буде передбачати надання консультацій, проведення діагностики, лікування психічних розладів із залученням фахівців, що мають спеціальну підготовку та високу кваліфікацію, із застосуванням складних діагностичних процедур, високотехнологічного обладнання та психотерапевтичної допомоги високої складності.

Надання третинної (високоспеціалізованої) психіатричної допомоги дітям буде забезпечуватися високоспеціалізованими дитячими психіатричними відділеннями, консультативно-діагностичними та реабілітаційними центрами науково-дослідних інститутів АМН України, Міністерства охорони здоров’я України, міжрегіональними високоспеціалізованими дитячими психіатричними закладами. Функції Державного центру охорони психічного здоров’я дітей можуть бути покладені на ДУ «Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології».

До третинної (високоспеціалізованої) психіатричної допомоги дітям відноситься надання консультацій, проведення діагностики, лікування хвороб із залученням фахівців, що мають спеціальну підготовку та високу кваліфікацію із застосуванням складних діагностичних процедур та психотерапевтичної допомоги високої складності. Високоспеціалізована психіатрична допомога дітям буде надаватися: при тяжких коморбідних психічних розладах, зокрема у випадках подвійної діагностики психічного розладу та залежності від психоактивних речовин та алкоголю; при психічних розладах, лікування яких вимагає застосування високоспеціалізованих методів психотерапії, зокрема когнітивно-поведінкової терапії, діалектичної поведінкової терапії, міжперсональної, сімейної терапії, прикладного поведінкового аналізу; хворим із підлітковою шизофренією, іншими психотичними розладами, розладами харчової поведінки, розладами зі спектра аутизму; хворим з епілепсією з коморбідними психічними та поведінковими розладами.

Екстрена та невідкладна психіатрична допомога дітям передбачає надання невідкладних та реанімаційних послуг дітям: консультативної допомоги для вирішення питання про необхідність невідкладної чи недобровільної госпіталізації; невідкладної амбулаторної психіатричної допомоги; невідкладної психологічної та загальномедичної допомоги жертвам насильства, дітям та підліткам із загрозливими для життя загальномедичними станами після незавершених суїцидів; невідкладної інтенсивної терапії та цілодобового спостереження при загрозливих для життя психічних розладах (кататонічних станах при шизофренії, деліріозних розладах неінфекційного походження, тяжких депресіях, тяжких екстрапірамідних побічних ефектах); невідкладної психіатричної, неврологічної та інтенсивної загальномедичної допомоги при загрозливих для життя соматичних станах, зумовлених психічними захворюваннями (розладах харчування з критичною втратою ваги тіла, серійних епілептичних нападах та епілептичних статусах).

Організація надання екстреної медичної допомоги буде здійснюватися шляхом створення у кожному регіоні центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф з мережею його відділень та пунктів тимчасового базування виїзних бригад швидкої медичної допомоги або станцій, підстанцій швидкої медичної допомоги з розрахунку виконання нормативу прибуття бригад швидкої медичної допомоги до пацієнта у строк не більш ніж 20 хвилин.

Надання цілодобової невідкладної психіатричної допомоги дітям буде забезпечене створенням у спеціалізованих психіатричних лікарнях дитячих спеціалізованих відділень невідкладної психіатричної допомоги та інтенсивної терапії. До складу відділень будуть входити консультативні кабінети лікарів — дитячих психіатрів, ліжка для короткочасного перебування та спостереження дітей, блок інтенсивного лікування.

Очікувані результати:

— Удосконалення нормативно-правової бази у сфері охорони психічного здоров’я дітей, усунення випадків порушення прав дітей при наданні їм психіатричної допомоги.

— Створення структурованої, інституціонально організованої, відокремленої від психіатричних закладів для дорослих дитячої психіатричної служби.

— Зменшення зростання інвалідності дітей із розладами загального розвитку (розладами зі спектра аутизму).

— Зростання рівня соціальної інклюзії дітей з психічними розладами, зменшення потреби в місцях у спеціальних закладах освіти та інтернатах системи соціального забезпечення.

— Зменшення рівня шкільної агресії, підліткової злочинності.

— Зменшення рівня дитячої смертності внаслідок суїцидів та нещасних випадків.

— Зменшення числа випадків втрати репродуктивної функції жінок внаслідок розладів порушень харчової поведінки.

Ризики:

1. Опір реформуванню з боку населення внаслідок невпевненості батьків дітей із психічними розладами в збереженні механізмів їх соціального захисту та якості психіатричної допомоги при зміні порядку надання психіатричної допомоги та острах батьків здорових дітей щодо зростання шкільної агресії через соціальну інклюзію споживачів психіатричних послуг.

2. Опір реформуванню з боку медичного персоналу закладів, що підлягають реорганізації, через острах втратити роботу чи не відповідати новим професійним вимогам.

3. Недостатня інформаційна підтримка процесу вдосконалення психіатричної допомоги дітям, низький рівень інформованості населення і працівників засобів масової інформації з питань дитячої психіатрії та стигматизація.

4. Низький рівень підготовки лікарів первинної ланки медичної допомоги (сімейних лікарів) з питань діагностики та лікування психічних розладів у дітей, відсутність відповідних програм післядипломної освіти.

5. Низький рівень підготовки дитячих психіатрів з питань психотерапії, насамперед когнітивно-поведінкової, сімейної, ігрової, мультисистемної та інших, відсутність спеціалізації та післядипломної підготовки з питань дитячої психотерапії, що ускладнює організацію надання психіатричної допомоги дітям відповідно до сучасного розвитку науки.

6. Низький рівень оплати, соціальної престижності праці спеціалістів, що надають психіатричну допомогу дітям, особливо в сільскій місцевості.

7. На перших етапах реформування можливе тимчасове зменшення доступності психіатричної допомоги через певне розбалансування роботи існуючих закладів та невідпрацьованість механізмів міжбюджетного фінансування.