Журнал «Травма» Том 13, №1, 2012

Переломы дистального эпиметафиза лучевой кости являются одними из наиболее частых переломов костей опорно-двигательного аппарата, составляя до10–33 % от числа всех переломов костей и 70–90 % среди переломов костей предплечья [1, 2]. Наиболее часто применяемым способом лечения переломов данной локализации до настоящего времени остается закрытая коррекция с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой. Однако часть переломов являются нестабильными, склонными к вторичному смещению, что диктует необходимость применения оперативных методов лечения. Одним из распространенных методов оперативного лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости является наружный чрескостный остеосинтез (ЧКО). К его преимуществам относят минимальную инвазивность, возможность внеочаговой фиксации и использование так называемого лигаментотаксиса. Эти качества делают ЧКО высокоэффективным, в частности, при открытых, многооскольчатых переломах [4, 5, 8]. Разработаны и широко используются аппараты внешней фиксации различных конструкций (DINAWRIST, SYNTHES, ZIMMER). Тем не менее, несмотря на многообразие используемых конструкций, все они не лишены серьезных недостатков (техническая сложность, проблемы этапной управляемости, связи аппарата с костью и др.). Исходя из изложенного, целью данной работы стала разработка нового способа ЧКО перелома дистального эпиметафиза лучевой кости, применение которого позволило бы компенсировать недостатки существующих способов и улучшить результаты лечения пострадавших.

Материал и методы лечения

В качестве базовой модели (прототипа) для совершенствования методики ЧКО был избран один из достаточно новых и занявших достойное место в травматологической практике способов ЧКО, описанный в монографии О.В. Бейдика с соавторами [3]. По данному способу винт-стержень вводят в проксимальный метафиз локтевой кости и проводят спицу через II–IV пястные кости, затем она фиксируется в полукольцевой опоре после предварительного натягивания. Дистальная опора соединяется с помощью резьбовых штанг с промежуточной кольцевой опорой на уровне дистального конца проксимального фрагмента лучевой кости и с проксимальной опорой 1/4 окружности, на которой закрепляют винт-стержень. После этого с помощью одномоментной дистракции добиваются возобновления правильного соотношения в лучезапястном суставе. В промежуточном кольце проводят репонирующую спицу для окончательного устранения смещения по ширине. В случае наличия крупного дистального фрагмента допускается установка в нем винта-стержня, с помощью которого устраняют остаточное смещение, а отломок дополнительно фиксируют.

Но данный способ имеет недостатки, которые способны уменьшить его эффективность и, с нашей точки зрения, требуют исправления. В частности, при дистракции в аппарате внешней фиксации с опорой на односторонне закрепленный винт-стержень в проксимальном метафизе лучевой кости не исключено нарушение осевых соотношений за счет деформации свободной части винта-стержня или изменения его положения за счет сминания губчатой кости в метафизарном отделе. Вероятность последнего возрастает при остеопорозе. С другой стороны, при проведении единственной спицы за пястные кости перпендикулярно к оси предплечья не исключено перемещение кости вдоль спицы на этапе выполнения репонирующих манипуляций, которое способно привести к нарушению стабильности фиксации и вторичному смещению. Указанные обстоятельства требуют усовершенствования существующих конструкций и способов их применения.

Для устранения выявленных недостатков мы разработали способ чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости, который отличается от существующих тем, что винт-стержень вводят в проксимальный эпиметафиз локтевой кости под углом 45°, спицу в кольцевой опоре над дистальным участком проксимального отдела лучевой кости проводят до начала дистракции, спицу через пястные кости вводят под углом 15–20° к продольной оси, после чего вводят дополнительную спицу с односторонним креплением во II пястную кость. Такие усовершенствования обеспечивают повышение стабильности фиксации кисти, предупреждение вторичного смещения, которое может быть вызвано нестабильностью связи аппарата с костью в результате значительных напряжений во внешней конструкции и элементах связи аппарата с костью. С другой стороны, выполнение дистракции с опорой на спице двустороннего крепления в аппарате обеспечивает более высокую точность и управляемость дистракции, предупреждение деформации оси на этапе дистракции в аппарате.

Общая схема осуществления разработанного способа чрескостного остеосинтеза переломов дистального эпиметафиза лучевой кости приведена на рис. 1. Предложенное вмешательство включает несколько последовательных этапов.

После обработки операционного поля антисептиком в проксимальный эпиметафиз локтевой кости вводят винт-стержень (1 ) под углом 45°, который закрепляют с помощью консольной приставки (2) на плоской планке (3), входящей в состав проксимального модуля аппарата внешней фиксации, включающего кольцо (4) и указанную выше планку (3). Потом проводят спицу над дистальным участком проксимального отломка лучевой кости (5) и закрепляют в кольцевой опоре (4) с помощью спицефиксаторов (6). Проводят мануальную репозицию, после чего вводят спицу через пястные кости (7) под углом 15–20° к продольной оси и закрепляют ее в дистальном модуле аппарата из полукольцевой опоры (8) с помощью спицефиксаторов (6). Затем вводят дополнительную спицу с односторонним креплением (9) во II пястную кость и закрепляют ее с помощью консольной приставки (2) и спицефиксатора (6). Проксимальный и дистальный модули аппарата соединяются с помощью резьбовых штанг (10) и полусферических пар (11) из комплектов аппаратов Илизарова или «Остеомеханик». После этого на операционном столе выполняют контрольные рентгенограммы лучезапястного сустава для подтверждения точности репозиции и потом накладывают асептические повязки в местах введения винта-стержня и спиц.

Преимуществом предложенного способа мы считаем обеспечение точности дистракции, предупреждение деформации оси на этапе дистракции, а также повышение стабильности фиксации кисти и предупреждение вторичного смещения, которое может быть вызвано нестабильностью связи аппарата с костью.

На данный способ лечения получен патент на полезную модель № 49475 [6].

Результаты и их обсуждение

Разработанный способ был применен при лечении 72 больных в отделении восстановительной травматологии НИИТО ДонНМУ им. М. Горького в период 2007–2010 гг.

Контрольную группу составили 28 больных, лечившихся методом ЧКО по известным способам.

Сравнительный анализ частоты осложнений у пострадавших исследуемой и контрольной групп (табл. 1) показал, что применение разработанной методики позволило сократить частоту осложнений с 14,4 до 5,6 %, т.е. на 8 %. При этом не наблюдалось посттравматических невритов и контрактур пальцев кисти. Мы связываем это с уменьшением травматизации мышц предплечья в ходе репозиции и повышением стабильности связи аппарата с костью.

Изучение результатов лечения в сроки 3–5 месяцев после травмы показало, что клиническое применение разработанной методики лечения позволило получить хорошие результаты у 76,4 % пострадавших по сравнению с 35,7 % в контрольной группе, уменьшить до 1,4 % количество неудовлетворительных результатов. По балльной шкале оценки [7] средний балл в изученной группе составил 91,6 ± 1,5, что соответствует отличному результату и свидетельствует о высоком уровне клинической эффективности предложенной методики.

Выводы

Применение разработанного способа ЧКО дистального эпиметафиза лучевой кости позволило сократить частоту осложнений на 8,8 % и добиться 98,6 % положительных результатов, в том числе 76,4 % хороших. Полученные данные говорят об эффективности разработанного способа и возможностей его применения в практике травматологических отделений.