Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Актуальность темы. Расстройства личности (психопатии) чрезвычайно широко распространены в популяции. По некоторым данным, они встречаются с частотой до 135 случаев на 1000 населения, что обусловливает значимость данной темы для психиатрии. С начала 70-х годов определение «психопатия» в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием «расстройство личности». Последний термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств. Расстройство личности как синоним психопатий включено в МКБ-10, а также в последние классификации американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-R, DSM-IV).

Общая цель. Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и оказания помощи лицам с расстройством личности.

Конкретная цель. На основании клинико-психопатологического и патопсихологического исследования провести диагностику, дифференциальную диагностику и оказание помощи лицам с расстройствами личности.

Содержание обучения

Теоретические вопросы:

1. Определение понятия «расстройство личности».

2. Особенности формирования расстройств личности.

3. Триада Ганнушкина.

4. Акцентуации характера.

5. Дифференциация между расстройствами личности и акцентуациями характера.

6. Типологические варианты личности.

7. Черты, определяющие индивидуальность человека.

8. Классификация E. Kraepelin.

9. Систематика K. Schneider.

10. Классификация П.Б. Ганнушкина.

11. Классификация согласно МКБ-10.

12. Динамика расстройств личности.

13. Понятия компенсации, декомпенсации.

14. Фазы и патологические реакции.

15. Лечение и профилактика.

Определение понятия  «расстройство личности»

Расстройства личности (психопатии) — это такие аномалии характера, которые, по словам П.Б. Ганнушкина, «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» и «мешают... приспособляться к окружающей среде». Эти три критерия были обозначены О.В. Кербиковым как тотальность, относительная стабильность патологических черт характера и их выраженность до степени, нарушающей социальную адаптацию. Данные критерии служат основными ориентирами в диагностике психопатий. Личность, страдающая указанной патологией, начинает обнаруживать свой тип характера еще с дошкольного возраста — во взаимоотношениях со сверстниками, со старшими, в семье, с посторонними, в дошкольных (школьных) учреждениях, на производстве, в развлечениях, в условиях обыденных и привычных, а также в чрезвычайных ситуациях. Гипертимная личность кипит энергией, шизоидная — отгораживается от окружения незримой завесой, а истероидная — жаждет привлечь к себе внимание. Охраняющий свой внутренний мир от любых посягательств  не сможет ни при каких условиях легко и охотно знакомиться с посторонними людьми, а склонный к накопительству не раздаст свои богатства даже в экстремальных условиях. И так всю жизнь, начиная с подросткового возраста и даже достигая зрелости и мудрости. Как показывают наблюдения, личность не способна кардинально меняться. Кардинальные изменения характера должны настораживать, т.к. могут являться маркерами возникновения психических процесс­уальных расстройств. Если очень общительный, живой, шумливый, неугомонный ребенок превращается в угрюмого, замкнутого, ото всех отгороженного подростка или нежный, ласковый, очень чувствительный и эмоциональный в детстве становится изощренно-жестоким, холодно-расчетливым, бездушным к близким юношей, то как бы ни были выражены патологические черты характера, случаи эти нередко оказываются за рамками расстройств личности. Но наиболее ярко видны проявления расстройств личности в подростковом возрасте. Говоря об относительной стабильности, следует учитывать три обстоятельства.

Подростковый возраст представляет собой наиболее критический период для возникновения расстройств личности, именно в этом возрасте заостряются черты личности, хотя каждый тип психопатий имеет свой возраст формирования. Шизоида можно определить с первых лет жизни — такие дети любят играть одни. Психастенические черты нередко расцветают в первых классах школы, когда беззаботное детство сменяется требованиями к чувству ответственности. Неустойчивый тип выдает себя либо уже при поступлении в школу с необходимостью сменить удовольствие игр на регулярный учебный труд, либо с пубертатного периода, когда спонтанно складывающиеся группы сверстников позволяют вырваться из-под родительской опеки. Гипертимный тип становится особенно ярко выраженным с подросткового возраста. Циклоидность, особенно у девочек, может проявиться с начала полового созревания, но чаще она формируется позже, уже в молодые годы. Сенситивный тип складывается обычно лишь к 16–19 годам — в период вступления в самостоятельную жизнь с ее нагрузкой на межперсональные отношения. Паранойяльная психопатия крайне редко встречается у подростков, максимум ее развития, как известно, припадает на 30–40 лет.

Существует мнение о некоторых закономерностях трансформации типов характера в подростковом возрасте. С наступлением полового созревания наблюдавшиеся в детстве гипертимные черты характера могут смениться очевидной циклоидностью, недифференцированные невротические черты — психастеническим или сенситивным типом, эмоциональная лабильность — заслониться выраженной истероидностью, к гипертимности — присоединиться черты неустойчивости и т.п. Все эти трансформации могут произойти в силу как биологических, так и социальных (прежде всего особенностей воспитания) причин.

Социальная дезадаптация в случаях расстройств личности обычно проходит через всю жизнь человека. В силу только особенностей своего характера, а не из-за недостатка способностей человек не удерживается ни в школе, ни в вузе, быстро бросает ту работу, на которую еще только что поступил. Столь же напряженными, полными конфликтов или патологических зависимостей оказываются любые межличностные отношения (семейные, производственные и др.). Страдающий расстройствами личности либо вообще не способен устанавливать контакты с окружающими, либо отношения бывают полными конфликтов (для иллюстрации сказанного хотелось бы напомнить о гениальном кинематографическом образе, созданном Олегом Далем в фильме «Утиная охота»).

Акцентуации характера

Перед психиатрами и психологами, особенно решающими различные экспертные вопросы, нередко ставится практически важная задача: отграничить психопатии, как патологические аномалии характера, от крайних вариантов нормы. Еще в 1886 г. В.М. Бехтерев упоминал о «переходных степенях между психопатией и нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не проявляется». В 1894 г. бельгийский психиатр Dalemagne выделил наряду с desequili-bres, т.е. «неуравновешенными» (термин во французской психиатрии того времени, аналогичный «расстройствам личности»), еще и desequilibrants, т.е. «легко теряющих равновесие». Подобные случаи Е. Kahn назвал «дискордантно-нормальными», П.Б. Ганнушкин — «латентными психопатиями».

Было предложено много других наименований, в том числе и термин, предложенный К. Leonhard (1968), — «акцентуированная личность». Это наименование подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о зачатках патологии («предпсихопатии» по М. Tramer, 1949), и что эта крайность сказывается в усилении (акцентуации отдельных черт). По мнению А.Е. Личко, правильнее было бы говорить не об акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Личность — понятие более широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т.п. Характер считается базисом личности, он формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое — уже при взрослении. Именно типы характера, а не личности в целом описаны К. Leonhard, именно особенности характера отличают в его описаниях один тип от другого.

Известный детский психиатр В.В. Ковалев (1981) считал, что в детском возрасте в связи с несформированностью характера можно говорить лишь об отдельных акцентуированных чертах, а уже в подростковом и зрелом возрасте — о расстройствах личности.

При акцентуациях характера его особенности, в противовес расстройствам личности, могут проявляться не везде и не всегда. Они могут даже обнаруживаться только в определенных условиях. И главное — особенности характера либо вообще не препятствуют удовле­творительной социальной адаптации, либо ее нарушения бывают преходящими. Эти нарушения могут возникнуть либо в силу биологических пертурбаций во время пубертатного периода (пубертатные кризы), либо — чаще — под влиянием особого рода психических травм или трудных ситуаций в жизни, а именно — тех, которые предъявляют повышенные требования к locus resistentiae minoris, «месту наименьшего сопротивления» в характере.

Каждому типу акцентуации характера присущи свои, отличные от других типов слабые места, у каждого типа своя ахиллесова пята. Например, такого рода психическими травмами и трудными ситуациями для гипертимного характера могут послужить изоляция от сверстников, вынужденное безделье при строго размеренном режиме, для характера шизоидного — необходимость быстро установить с окружением глубокие неформальные эмоциональные контакты. Если же психическая травма, даже тяжелая, не адресуется к месту наименьшего сопротивления, не задевает этой ахиллесовой пяты, если ситуация не предъявляет в этом отношении повышенных требований, то дело обычно ограничивается адекватной личностной реакцией, не нарушая надолго и существенно социальной адаптации. Наоборот, при акцентуациях характера в отношении некоторых неблагоприятных условий может выступить даже повышенная устойчивость. Шизоидный подросток легко переносит одиночество, гипертимный — обстановку, требующую повышенной активности, сиюминутной находчивости, даже изворотливости.

На важность учета так называемой ахиллесовой пяты, иначе говоря, места наименьшего сопротивления, обращал внимание А.Е. Личко. По его мнению, описанный признак в дополнение к критериям П.Б. Ганнушкина — О.В. Кербикова служит одним из важных отличий акцентуаций характера от психопатий. При расстройствах личности декомпенсации могут быть следствием любого рода психических травм и самых разнообразных жизненных ситуаций и даже возникать без видимых причин. При акцентуациях адаптация нарушается только при ударах по месту наименьшего сопротивления. Сходная мысль об «индивидуальной чувствительности» к психическим травмам была высказана В.Н. Мясищевым (1960) в отношении развития неврозов, Н.И. Фелинской (1965), Н.Д. Лакосиной (1970) и Г.К. Ушаковым (1978) — в отношении возникновения разного рода других пограничных состояний.

Наиболее распространенным является следующее определение акцентуаций характера: акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим.

Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуации характера представляют собой хотя и крайние, но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может быть психиатрическим диа­гнозом. Констатация акцентуации и ее типа — это определение преморбидного фона, на котором могут возникать различные расстройства: острые аффективные реакции, неврозы и иные реактивные состояния, непсихотические нарушения поведения, даже реактивные психозы — только они могут служить диагнозом. Однако в подавляющем большинстве случаев акцентуаций характера дело до развития подобных расстройств не доходит. По мнению К. Leonhard (1976, 1981), в развитых странах более половины популяции относится к акцентуированным личностям. Выделяют также понятия «явная акцентуация» и «скрытая акцентуация». Скрытая акцентуация обнаруживается в ряде случаев только при тестировании, но при неблагоприятных ситуациях скрытая акцентуация может перерасти в явную, что следует учитывать при профессиональном отборе (летчики, сотрудники правоохранительных органов, железнодорожники и др.).

До настоящего времени остаются весьма популярными классификации К. Leonhard (1976) и А.Е. Личко (1977).

Тип акцентуированной личности по К. Leonhard

Демонстративный

Педантичный

Застревающий

Возбудимый

Гипертимический

Дистимический

Аффективно-лабильный

Аффективно-экзальтированный

Эмотивный

Тревожный (боязливый)

Экстравертированный

Интровертированный

Тип акцентуации характеpaпо классификации А.Е. Личко

Истероидный

Психастенический

Эпилептоидный

Гипертимный

Циклоидный

Лабильный

Сенситивный

Гипертимно-конформный

Шизоидный

Неустойчивый

Конформный

Астеноневротический

Люди различаются между собой не только акцентуированными чертами. Даже не обнаруживая таковых, люди все же несходны между собой. Имеются в виду те особенности, которые придают человеку как таковому его индивидуальные черты. Если мы задались целью понять, что же такое акцентуация личности, необходимо познать эти отличительные черты.

Людей отличают друг от друга не только врожденные индивидуальные черты, но также и разница в развитии, связанная с течением их жизни. Поведение человека зависит от того, в какой семье он вырос, в какой школе учился, кто он по профессии, в каком кругу вращается. Два человека с натурами, первоначально сходными, могут впоследствии иметь весьма мало общего между собой, а с другой стороны, у лиц с первоначально различными чертами характера близкие жизненные обстоятельства могут выработать сходные черты и реакции.

Так называемые характерологические штампы хорошо известны служителям Мельпомены. Например, тип служащего, офицера, коммерсанта, ученого, учителя, официанта формируется благодаря тому, что определенное положение или должность накладывают отпечаток на образ жизни. Так, например, у учителя профессия формирует известную уверенность в себе и самоуверенность, что естественно, поскольку он привык играть важную роль в детском коллективе. Совсем другое впечатление производит человек, самоуверенность которого не обусловлена его профессией. Кстати, наряду с уверенностью в себе учитель может обладать безусловной скромностью. Или возьмем офицера, отличающегося исключительной дисциплинированностью, аккуратностью. Такая черта в военном более оправдана, чем из ряда вон выходящий педантизм у лиц другой специальности.

Обычно поведение, связанное с профессиональной привычкой, не смешивают с поведением, отражающим внутреннее своеобразие человека. Основные черты, определяющие индивидуальность и характер человека, весьма многочисленны, но все же их число нельзя считать неограниченным. Несмотря на многообразие характеров, различные оттенки человеческой индивидуальности, все же «костяк» человеческой личности повторяется, поэтому поведение практически здорового человека предсказуемо.

Черты, определяющие индивидуальность человека, могут быть отнесены к различным психическим сферам. Назовем прежде всего сферу, которую правильнее всего было бы обозначить как сфера направленности интересов и склонностей. Некоторые интересы и склонности носят характер эгоистический, другие, напротив, альтруистичны. Так, один человек может все подчинять жажде наживы или обладать непомерным тщеславием, другой — отзывчив, добр, у него высоко развито чувство гражданской ответственности. К этой же сфере относятся и чувство справедливости, боязливость или ненависть к человеку. Если одно из этих свойств психики очень ярко выражено или, напротив, мало развито, то есть основания говорить о них как об индивидуальных чертах человека, т.е. яркую выраженность описываемых индивидуальных черт еще нельзя считать основной причиной акцентуации личностей, которые неизменно чем-то выделяются на фоне людей среднего уровня.

Легко установить, что отклонения в ту или иную сторону у личностей неакцентуированных всегда находятся в пределах общечеловеческих норм. Эти черты, заложенные в человеке от природы, именно вследствие своей общечеловеческой значимости составляют настолько крепкий остов, что особого индивидуального «разнобоя» обычно не наблюдается. Не исключены, конечно, вариации человеческого реагирования: бывают люди более или менее эгоистичные или альтруистичные, более или менее тщеславные, более или менее сознательно относящиеся к своему долгу, однако допустимы вариации в сфере направленности интересов и склонностей, в норме допустимы различные индивидуальности, т.е. лиц с различными индивидуальностями и различным реагированием нельзя отнести к акцентуированным личностям.

Вторую сферу можно обозначить как сферу чувств и воли. Характер внутренней переработки явлений также определяет значительные индивидуальные различия. В результате возникают модификации индивидуальности и характера. Речь идет о самом процессе протекания эмоций, о скорости, с которой они овладевают человеком и затем ослабевают, о глубине чувства. Сюда же относятся и виды волевых реакций, к которым мы относим не только слабость или силу воли, но также и внутреннюю волевую возбудимость в плане холерического или флегматического темперамента. Свойства этой эмоционально-волевой сферы также в той или иной мере обусловливают различные вариации поведения, наделяя людей специфическими индивидуальными чертами. Однако и они не определяют сами по себе личность, которая отчетливо выделялась бы на среднем фоне.

Третья сфера связана с интеллектом и мышлением, которые обычно не включают в понятие личности. Существует, однако, область ассоциативных чувств, в которых заложено начало таких черт личности, как продумывание ситуации и вытекающая оттуда осторожность, избегание т.н. острых углов и горячих точек, застревания на мелочах, что характерно для ананкаста. Данная сфера может быть названа ассоциативно-интеллектуальной. Такую черту человека, как любовь к порядку, нельзя сразу же категорически определять как потребность ананкаста в упорядоченности. Сплошь и рядом эта черта является лишь одним из индивидуальных проявлений ассоциативно-интеллектуальной сферы, которое отнюдь не должно связываться с чертами акцентуации личности.

Не всегда легко провести четкую грань между чертами, формирующими акцентуированную личность, и чертами, определяющими вариации индивидуальности человека. Колебания здесь наблюдаются в двух направлениях. Прежде всего особенности застревающей, или педантической, или гипоманиакальной личности могут быть выражены в человеке столь незначительно, что акцентуация как таковая не имеет места, можно лишь констатировать отклонение от некоего «трафаретного» образца. Особенно ярко это выражено при определении тех или иных свойств темперамента, представляющих все промежуточные ступени его видов, вплоть до почти нейтральной. Акцентуация всегда в общем предполагает усиление степени определенной черты. Эта черта личности, таким образом, становится акцентуированной: так, бережливость человека может быть акцентуированной и переходить в скупость, осторожность — в трусость и т.д.

Ряд черт личности не является патогномоничным для какой-либо акцентуации. Например, эгоцентризм характерен как для шизоидной акцентуации, так и для истероидной. Многие черты невозможно строго дифференцировать, т.е. трудно установить, относятся они к ряду акцентуаций или лишь к индивидуальным вариациям личности. Например, если говорить о честолюбии, то следует прежде всего определить, относится оно к сфере интересов и склонностей или является акцентуированной чертой. Последнее определение возможно при яркой выраженности данной черты: твердолобый, слепой карьеризм вряд ли можно отнести к сфере направленности интересов. Кроме того, акцентуация никогда не проявляется одним только честолюбием, к нему присоединяются повышенная чувствительность к обидам и сильно выраженная злопамятность.

С подобным же положением мы сталкиваемся, наблюдая яркие проявления чувства долга. Егоможно отнести к сфере направленности интересов и склонностей, но можно усматривать в нем и черту, свойственную ананкастам. Дифференциация должна учитывать следующие моменты: в случаях, когда чувство долга — просто характерологическая особенность, человек отличается ровным, спокойным поведением, его преданность долгу лишена напряженности и является чертой как бы само собой разумеющейся; у ананкаста же чувство долга сопряжено с беспокойством, постоянными вопросами о том, достаточно ли самоотверженно он поступает.

Акцентуированные черты далеко не так многочисленны, как варьирующие индивидуальные. Акцентуация — это, в сущности, те же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к переходу в патологическое состояние. Ананкастические, паранойяльные и истерические черты могут быть присущи в какой-то мере, собственно, любому человеку, но проявления их так ничтожны, что они ускользают от наблюдения. При большей выраженности они накладывают отпечаток на личность как таковую и, наконец, могут приобретать патологический характер, разрушая структуру личности. Патология характера имеет множество переходных оттенков и полутонов. Можно выделить индивидуальность — скрытую акцентуацию — явную акцентуацию — расстройство личности — процесс.

П.Б. Ганнушкин не проводил достаточно четкой границы между акцентуацией характера и расстройством личности, однако его интересовали лишь личности с особенностями характера. Наряду с выделением шизоидных, истероидных, эпилептоидных, психастенических и других вариантов личности он выделял конституционально глупых, или «салонных», лиц. При этом данные лица вовсе не были глупы, но у них не было так называемой изюминки или, по современному определению, харизмы, которая делает человека интересной, незабываемой личностью. Акцентуанты и психопаты могут иметь высокий или низкий интеллект, т.е. характер человека не коррелирует с его интеллектуальными возможностями. Но лица с высоким интеллектом и акцентуированным характером всегда привлекали к себе внимание. Наиболее яркие в этом отношении истероидные личности: описанные в литературе «кровавые слезы», мнимые беременности, потеря слуха, памяти, чувствительности и т.д. всегда привлекали к себе внимание и ученых, и обывателей. Загадочным сфинксом называл E. Kretschmer истероидную женщину. Хрупкая и грациозная, с кажущейся мягкостью, нежностью и податливостью, она представляет собой «танк, усыпанный розами». Коварство и эгоцентризм скрывается под маской эмоциональности, чувственности и артистичности. Яркие, внешне очаровательные, обворожительные, эти женщины играют судьбами людей и нередко оставляют след в истории. И. Тургенев склонялся перед Полиной Виардо. Блестящий писатель, дворянин, богач всю жизнь вынужден был скитаться, потакая капризам своей избранницы, которой прощал все, и даже предательство. Широко известен тот факт, что в тот момент, когда он заболел опасной болезнью, Полина Виардо отказалась от него, испугавшись заразиться, но он, выздоровев, простил ей это, как и многое другое, и увековечил ее в своих произведениях. Во всех его произведениях главной героиней является женщина-вамп, которая уничтожает своих положительных, но более пресных соперниц, увлекает и ломает жизнь главному герою. Главный герой понимает это, но не может противостоять. Истероид готов на все, чтобы быть не таким как все. Шизоидная личность в описании Ганнушкина — личность очень привлекательная для молодежи. Интеллектуалы, тонко чувствующие, внутренне ранимые, но внешне холодные, сдержанные, аристократичные, ироничные, никого не пускающие в глубину своей души, интравертированные, склонные к философии, рассуждательству, со своей точкой зрения, часто не совпадающей с точкой зрения других людей, оригинальным мышлением. Оригинальность присуща как истероидам, так и шизоидам, но истероиды готовы отдать все, чтобы не быть такими как все, а шизоиды мечтают быть такими, как все, но оригинальность им органически присуща. Истеричка несколько часов проведет перед зеркалом, для того чтобы шляпка сидела на ней не так, как на других, а шизоид мимоходом нахлобучит шляпу, и она будет сидеть на нем колом. Примером шизоида может служить Андрей Болконский. Недаром старый Ростов не хотел, чтобы его Наташа выходила замуж за Болконского, несмотря на его богатство и знатность. Его отпугивали холодность и высокомерие будущего зятя. Психастеники, робкие и застенчивые, продумывающие и анализирующие различные ситуации, могут не замечать окраску обоев в своей квартире или цвет глаз своей жены, но хорошо ориентируются в человеческой сущности, прекрасно понимают причины тех или иных человеческих поступков, они нередко оказываются на вторых ролях и вторично у них возникают депрессивные реакции, потому что менее умные и значимые люди обходят их по служебной лестнице и забирают те материальные блага, которые судьба могла бы предоставить им. Осторожные, несколько трусоватые в минуту опасности, они безрассудно жертвуют собой. Примером психастеника может быть главный герой «Служебного романа». Достоевский страдал эпилепсией, он не может быть примером эпилептоидной акцентуации, но он может быть примером эпилептоидной личности. Смесью «божьего человека» с «цепной собакой» называют эпилептоида. То последней рубашкой готов поделиться, то убьет не за понюшку табака, и это ярко продемонстрировано во всех произведениях Достоевского всеми его героями. Так, Версилов то целует подол платья невесты, то размахивает пистолетом, угрожая ее убить. Страстные, азартные, игроки, дипсоманы, верующие до фанатизма эпилептоиды ни в чем не знают меры. Жестокие и злобные, не могут совершать тяжелые преступления. Гипертимы — экстраверты, веселые, общительные, имеющие много друзей, любимцы многочисленных женщин, кутилы, прожигатели жизни — пользуются обычно всеобщей любовью и в поле зрения психиатра попадают, как правило, только на судебной экспертизе.

Классификация

Разработку клинической классификации расстройств личности затрудняет многообразие вариантов аномальных личностей и существование многочисленных переходных типов. Анализируя типологию психопатий (расстройств личности), K. Schneider справедливо отмечает, что неизмеримо большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упорядочению по образцу клинической диагностики. Выделению сопоставимых типов расстройств личности препятствуют особые положения расстройств личности среди других нозологических форм. Одним полюсом они примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Наибольшую известность получили следующие классификации расстройств личности.

Классификация E. Kraepelin(1915)выделяет 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легковозбудимые. Бездушные — лишенныечувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K. Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т.е. по описательно-психологическому принципу. В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer(1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по мнению E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяются у них следующие черты темперамента: либо общительность, мягкосердечие, приветливость, добродушие, либо веселость, юмористичность, живость, горячность, либо спокойствие, грусть, мягкость. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают «внешнюю сторону» и «глубину». Внешней стороной является язвительная суровость или угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость. Шизоиды считают, что их представления никому не доступны, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определению E. Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) E. Kretschmer выдвинул концепцию полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяют различные соотношения между повышенным и депрессивным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т.е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью).

В отечественной психиатрии начиная с 30-х годов наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933).

П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклоиды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые астенические и др.), в классификации П.Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П.Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E. Kretschmer термин «шизоид», П.Б. Ганнушкин, исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции, значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П.Б. Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении по E. Bleuler. Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П.Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах. При общности подходов к типологии психопатий взгляды П.Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Kretschmer рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П.Б. Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндогенных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П.Б. Ганнушкин выступает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разграничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П.Б. Ганнушкина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может «доразвиться» до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип), т.е. до уровня психопатии. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т.д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

На современном уровне психопатии (расстройства личности) рассматриваются как клинически значимые состояния поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат влияния конституциональных факторов и индивидуального опыта, в то время как другие приобретаются позднее. Согласно МКБ-10, расстройства личности разделяются на ряд вариантов.

Расстройство личности ананкастное (F60.5). Обсессивно-компульсивная личность, характеризующаяся чувством внешней незащищенности и сомнениями, которые приводят к чрезмерной совестливости, упрямству, осторожности и ригидности. Могут отмечаться упорные и неприятные мысли или побуждения, которые, однако, по выраженности не соответствуют обсессивно-компульсивному расстройству. Часто наблюдаются перфекционизм и дотошная аккуратность, вследствие которых возникает необходимость в многократной проверке деталей.

Расстройство личности истерическое (F60.4). Характерными признаками являются небольшая глубина и лабильность эмоций, драматичность, театральность, чрезмерное (преувеличенное) выражение эмоций, внушаемость, эгоцентричность, потворство своим желаниям, недостаточное внимание к другим, уязвимость чувств, постоянное стремление к признанию, восхищению и вниманию.

Расстройство личности диссоциальное (F60.2). Особенностями являются неуважение к социальным обязанностям в сочетании с недостаточным сочувствием и бездушным безразличием по отношению к другим. Наблюдается выраженное несоответствие поведения общепринятым социальным нормам. Поведение плохо корригируется личным опытом, включая наказание. Отмечаются низкая фрустрационная толерантность и низкий порог реакций агрессии, включая насилие. Присутствует тенденция обвинять других или выдвигать вероятные рациональные объяснения поведения, приводящего к конфликту индивидуума с обществом. Включает аморальную, антисоциальную, психопатическую и социопатическую личности (расстройства личности).

Расстройство личности зависимое (F60.7). Для него характерна склонность в принятии как важных, так и более мелких жизненных решений во всем пассивно полагаться на других людей, выраженная боязнь остаться в одиночестве, переживания беспомощности и неспособности к самостоятельным действиям, пассивное подчинение желаниям других людей, в частности старших, слабая реакция на требования повседневной жизни. Недостаток энергии может проявляться в интеллектуальной или эмоциональной сфере; часто отмечается тенденция реагировать на неприятности, перекладывая ответственность на других.

Расстройство личности параноидное (F60.0). Характерными признаками являются чрезмерная чувствительность к препятствиям, злопамятность, подозрительность, тенденция к искажению опыта посредством истолковывания нейтральных или дружественных действий как враждебных или презрительных, а также агрессивное и упорное отстаивание своих прав. Может наблюдаться склонность к патологической ревности либо чрезмерное подчеркивание собственной важности и отнесение происходящего на свой счет.

Расстройство личности тревожное (избегающее) (F60.6). Характерны чувства напряжения, опасения, незащищенности, ущербности. Наблюдаются постоянное стремление нравиться и быть принятым, повышенная чувствительность к неприятию другими и критике в сочетании с ограниченными личными привязанностями и тенденцией к избеганию определенных видов деятельности посредством привычного преувеличения потенциальной опасности или рискованности повседневных ситуаций.

Расстройство личности шизоидное. Характерными признаками являются уход от эмоциональных, социальных и других контактов, преобладание фантазирования и индивидуальных видов деятельности, интроспективная направленность, неспособность к выражению чувств и испытанию удовольствия.

Расстройство личности эмоционально неустойчивое (F60.3). Характерными признаками являются выраженная тенденция к импульсивным действиям без учета последствий, непредсказуемое и изменчивое настроение. Наблюдаются склонность к бурным эмоциональным взрывам и неспособность контролировать поведенческие проявления. Отмечается склонность к задиристому поведению, взрывчатости, конфликтам, особенно при попытке ограничить или сдерживать импульсивные действия. Различают два типа расстройства: первый — импульсивный, характеризующийся в основном эмоциональной неустойчивостью и недостаточным контролем побуждений, и второй — пограничный, характеризующийся, в дополнение к перечисленным выше проявлениям, нарушениями образа Я, целей, внутренних предпочтений, а также насыщенными и нестабильными межличностными отношениями, тенденцией к саморазрушающему поведению, проявляющейся суицидальными попытками, в том числе демонстративными.

Динамика расстройств  личности

Расстройства личности проходят этапы компенсации и декомпенсации. Психопатические личности отличаются не только аномальным складом характера, но и значительно большей по сравнению со здоровыми людьми ранимостью, повышенной чувствительностью к влиянию как внутренних — биологических (возрастные кризы, менструальный цикл, беременность, роды и т.д.), так и внешних — психогенных, социальных и соматогенных факторов. Как указывает П.Б. Ганнушкин (1933), способность психопатов терять психическое равновесие и приводит к тому, что «психопатическая почва», как правило, обусловливает гораздо более яркую и разнообразную динамику, чем нормальная.

Основы учения о динамике психопатий в отечественной психиатрии заложены П.Б. Ганнушкиным (1933). Ученый решительно отвергал существовавший в то время взгляд на психопатии как на застывшие, не меняющиеся в течение жизни аномалии, решительно выступил против статической характерологии. «Хотя мы и противопоставляем, — писал П.Б. Ганнушкин, — психопатии как стационарные состояния психозам-процессам, однако статика эта очень условна: она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика».

В ряде случаев лишь динамика патохарактерологических свойств, обусловленная воздействием тех или иных патогенных для данной личности факторов, «проявляет» психопатические свойства личности и они достигают степени клинически очерченной аномалии. Чаще это наблюдается при неглубоких личностных аномалиях, в ­обычных условиях остающихся на уровне «акцентуаций характера» по А.Е. Личко (1977), акцентуированных личностей по К. Leonhard (1968, 1981).

Динамика расстройств личности больше определяется внешними причинами, нежели относительно четко биологически детерминированными закономерностями, которым подчиняется течение эндогенных психозов. Чрезвычайно широкому диапазону возможных внешних влияний, в свою очередь, соответствует многообразие психопатических проявлений на протяжении жизни аномальных личностей.

Динамика психопатий может изменяться в связи с присоединяющимся алкоголизмом и злоупотреблением наркотиками.

Клиническая картина декомпенсаций (особенности клинических проявлений, тяжесть и длительность), а также тенденции к дальнейшему развитию расстройств личности после декомпенсации определяются не только внешними воздействиями, но и выраженностью и типологическими различиями психопатических изменений. При разных типах расстройств личности конфликты и реакции возникают по разным причинам, имеют разное содержание. Так, шизоидные и психастенические личности лучше адаптированы в семейных условиях, но легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами. Возбудимые, наоборот, прежде всего окружены семейными неурядицами. Они нетерпимы в семье и представляют значительно меньшие трудности в производственных условиях. Истеричные «истеричны» всюду, но лишь в соответствующей ситуации.

Динамика психопатий тесно связана с возрастной эволюцией. На протяжении жизни аномальных личностей, как правило, происходит ряд сдвигов, чаще всего совпадающих с возрастными кризами. Наиболее опасны в плане декомпенсации период полового созревания и инволюции. Первый из них можно разделить на две фазы: подросткового и юношеского возраста. Подростковый возраст (11–15 лет) сопровождается лабильностью эмоций и крайней неуравновешенностью поведения с бурными аффективными реакциями, резкими немотивированными переходами от подавленности и слезливости к безудержной и шумной веселости. Подростки в это время становятся непоседливыми, беспокойными, упрямыми, непослушными и вспыльчивыми: незначительные препятствия могут стать поводом для аффективных вспышек с гневливостью, обмороками и истерическими припадками. Для юношеского возраста (16–20 лет) наряду с сохраняющейся аффективной лабильностью характерно изменение круга интересов и всего строя мышления с обостренной рефлексией, увлечением «вечными», неразрешимыми вопросами, сложными философскими системами (метафизическая интоксикация). С 20–25 лет постепенно уменьшаются всякие конфликты, срывы и другие проявления декомпенсации, приводящие к нарушениям социальной адаптации или даже требующие лечения. Характер становится более уравновешенным, постепенно возрастает способность к адаптации при изменяющихся требованиях жизни. В периоде возрастной инволюции (45–60 лет) психопатические особенности личности вновь усугубляются, становятся гипертипическими, по выражению W. Ваеуег (1951). В этом возрастном периоде, так же как и в возрасте полового созревания, резко увеличивается вероятность нарушения психического равновесия, что связано с уменьшением гибкости суждений и поведения в целом, ослаблением активности и инициативы, нарастающим консерватизмом и ригидностью или, напротив, усилением эмоциональной лабильности, повышением раздражительности, плаксивостью. Возможности адаптации у психопатических личностей в этом возрасте особенно часто нарушаются при изменении привычного жизненного стереотипа (перемена работы или места жительства, выход на пенсию и т.п.). Наступающие при этом состояния декомпенсации проявляются обычно аффективными нарушениями с пессимизмом, чувством уныния, неуверенностью в себе, с тревогой за будущее. Иногда декомпенсация затягивается. Нередки массивные истерические проявления, депрессивно-ипохондрические состояния с повышенной заботой о своем здоровье и преувеличенным вниманием к малейшим соматическим недомоганиям. Возможно также резкое усиление конфликтности с утрированным правдоискательством и сутяжничеством. В целом динамике психопатий свойственны две основные тенденции: компенсации и декомпенсации; они определяются взаимодействием ряда факторов (тяжестью и типом психопатии, социальными условиями, возрастом и др.).

В периоды преобладания тенденции к компенсации психопатические личности, как правило, не нуждаются в медицинской помощи и остаются вне поля зрения врача; при этом реакция на внешнюю среду, соматические изменения, возрастную эволюцию приближаются к проявлениям нормального развития личности. По сути дела, это уже не форма патологии личности, выявляющаяся на тех или иных этапах жизненного пути, а естественное движение по жизни («шаги по жизни»), приобретающее индивидуальные формы, свойственные каждой человеческой судьбе. П.Б. Ганнушкин говорил в связи с этим о компенсированных, или «латентных», психопатиях и отмечал, что возможности установления психического равновесия сохраняются до 25–30 лет. При благоприятных жизненных условиях лица с нерезкими психопатическими чертами характера после периода декомпенсации, например в юношеском возрасте, постепенно становятся психически более зрелыми, их духовная жизнь обретает черты внутренней гармонии. Большинство из них достаточно полноценно приспосабливаются к окружающей среде, корригируют свои реакции и поведение, осознают и критически оценивают свои поступки, ведут наполненную смыслом жизнь.

Наиболее благоприятны перспективы компенсации в группе расстройств личности астенического полюса (астенические, сенситивные шизоиды и т.д.). При уже установившейся компенсации социальная адаптация при этом типе расстройств личности, даже в очень трудных жизненных условиях, нарушается меньше, чем у лиц возбудимого и истерического типа. У них любое изменение ситуации, приводящее к ограничению их своевольных требований или ущемлению интересов, может повлечь за собой серию конфликтов, нередко с алкогольными эксцессами, увольнением с работы и т.п.

Существуют данные, что достаточно полная социальная адаптация наступает у 2/3 психопатических личностей, ранее нуждавшихся в связи с декомпенсацией в медицинской помощи и даже госпитализации. Механизмы адаптации таких лиц в обществе могут быть различными в зависимости от типа психопатии, социальных и других условий.

Можно выделить два основных направления дифференцировки механизмов адаптации. При первом из них определенное равновесие психопатической личности со средой достигается путем сужения сферы его деятельности и ограничения связи с окружающим до пределов их выносливости. Такой компенсаторный механизм чаще наблюдается при преобладании аномалий астенического, сенситивного полюса. Неизменно пользуясь репутацией обязательных, добросовестных и очень исполнительных работников, такие люди обычно занимают положение ниже их профессиональных возможностей. С трудом преодолевая чувство малоценности, нерешительности, они неохотно и после больших колебаний берутся за ответственные задания, не стремятся к повышению по службе. Они хотят работать «за спиной» авторитетного начальства, берущего на себя все репрезентативные функции и тем самым обеспечивающего защиту от излишних контактов и превратностей окружающего мира.

Второй путь адаптации психопатических личностей — повышенная активность, стремление к практическим успехам и приобретению материальных благ. Хотя такая деятельность подчас идет вразрез с душевными устремлениями и прежними идеалами, она служит средством самоутверждения, позволяющим отвлечься от внутренних сомнений, преодолеть неуверенность и мнительность. Место мечтательности и склонности к фантазиям занимает теперь сугубый прагматизм, «житейская хватка». В общении с людьми появляется несвойственная ранее суровость, иногда даже грубость и напыщенность.

В соответствии с систематикой П.Б. Ганнушкина к патологической динамике относятся: 1) спонтанные (аутохтонные) фазы; 2) патологические реакции, т.е. психопатические, невротические или психотические симптомокомплексы, возникающие в ответ на внешние соматические (соматогенные реакции) или психические (психогенные реакции) воздействия.

Фазы-приступы возникают у психопатических личностей без видимых причин аутохтонно; по их завершении возвращается состояние, имевшее место до начала приступа. Представление о спонтанности возникновения фаз не исключает их зависимости от различных внешних влияний. Так, В.М. Бехтерев (1886) отмечал их связь не только с психогенными воздействиями, но и с менструальным циклом, беременностью, соматическими заболеваниями и даже изменениями погоды. Однако все эти факторы играют роль пусковых, провоцирующих механизмов и не влияют существенным образом ни на клиническую картину (сохраняющую обычно эндогенную структуру), ни на длительность фазы.

Склонность к фазовым состояниям обнаруживается у психопатических личностей сравнительно рано. В 70 % случаев они возникают у лиц моложе 20 лет (В.Я. Гиндикин, 1963). С точки зрения прогноза спонтанная фаза свидетельствует о возможности периодического повторения сходных, аутохтонно возникающих психических нарушений.

Клиническая картина фаз в рамках личностной патологии имеет значительные вариации, что связано как с выраженностью аффективных нарушений, так и с особенностями их психопатологической структуры в целом. В рамки фазовых состояний включают большой диапазон психопатологических расстройств — от самых легких беспричинных изменений настроения, преходящих колебаний аффекта и умственной работоспособности, наиболее свойственных психопатическим личностям, до относительно редких при психопатиях тяжелых длительных депрессий.

К патологическим (психогенным) реакциям относятся шоковые реакции и затяжные реактивные состояния как невротического, так и психотического уровня. В содержании психопатологических расстройств, определяющих психогенные реакции, преобладает психотравмирующая ситуация. Клиническая картина психогенных реакций не специфична для того или иного типа психопатий. Она соответствует клинике психогенных заболеваний.

В группу патологических реакций включаются также конституциональные психопатические реакции (реакции «в пределах ресурсов личности», по Н.И. Фелинской, характерологические, психопатические реакции, по А.Г. Наку, М.Г. Ревенко, Н.А. Опря, 1980) и патологические развития. Конституциональные реакции возникают при субъективно сложных для данного лица ситуациях (вынужденная смена привычного жизненного стереотипа, утрата близких, семейная драма, бытовые конфликты и т.д.). Клиническим проявлением таких реакций может быть временное значительное усиление основных аномальных черт личности (реакции, однозначные типу психопатии, по Б.В. Шостаковичу, 1971). Как правило, они скоротечны и проходят в течение нескольких дней. В других случаях отмечаются психопатические формы реагирования, неоднозначные типу личностной аномалии. Они обусловлены резким усилением факультативных черт аномальной личности. В этих случаях могут возникать реакции, конт­растные основным свойствам данного типа личности: астенические — у возбудимых, агрессивно-взрывчатые — у астеников, эксплозивные — у сенситивных. К универсальным формам психогенного реагирования относятся также депрессивные, ипохондрические, истерические, реже параноидные реакции.

Лечение и профилактика

Лечение расстройств личности связано с большими трудностями, т.к. ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов построения межличностных отношений. Имеющиеся психотропные средства позволяют воздействовать лишь на отдельные патологические проявления.

Одно из ведущих мест в структуре многих психопатических состояний занимают различные аффективные расстройства. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного. При депрессивных расстройствах применяют антидепрессанты (СИОЗС). При психопатии часто отмечается нарушение сна. Сон нормализуется после приема современных снотворных (имовал, иводал) или антидепрессанта, воздействующего на биоритмы (мелитор). При паранойяльных реакциях следует применять малые дозы антипсихотиков. По общему признанию специалистов, ведущая роль в коррекции расстройств личности должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в ее представление о своем «я» и помочь найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Каждая из форм психотерапии имеет свои достоинства. Наиболее часто применяются 3 психотерапевтических направления, а именно бихевиоральное, психоаналитическое и экзистенциально-гуманистическое. В нашей стране в настоящее время наиболее распространена рациональная и семейная психотерапия. Все чаще используются психоанализ, трансактный анализ, гештальт-терапия и др.