Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Стоит учесть, что психология в СССР длительное время находилась под идеологическим прессом, в большинстве своем решая задачи коммунистического воспитания: «…педагогика повествовала о том, каким должен быть школьник, но мало могла сказать о том, как его таковым сделать» [19, с. 28]. При этом, как пишут И.Е. Сироткина и Р. Смит (цит. по А.В. Юревич, 2010, с. 157), «…из скромной по размерам академической университетской дисциплины, какой она была в предшествующее столетие, психология превратилась в масштабную научно-практическую деятельность и заняла доминирующее место в культуре западных обществ… Все это дало повод говорить о современном западном обществе как «психологическом», опирающемся на психологию в решении и каждодневных проблем индивида, и глобальных социальных проблем». Доминантным к середине XX века в западном обществе стал «человек психологический», сменив «человека морального» и «человека экономического» (И.Е. Сироткина, Р. Смит, 2006). Однако, как отмечает А.В. Юревич (2010), несмотря на ряд глобальных изменений в отечественной психологии, связанных с трансформацией ее общественного контекста в виде исчезновения «коллективистской подоплеки» отечественных теорий и психологического знания, появление спроса на индивидуальное психологическое знание (помощь), ввиду отсутствия внешних форм социального морального контроля (цензура, партком, райком и т.д.) повысился уровень внутреннего контроля в виде использования психологических техник как результата политических технологий воздействия, что привело к господству индивидуалистической идеологии, увеличившей разрыв между психологической наукой и практикой. В данном случае место психологии если и не выглядит малозаметным, то, во всяком случае, не отвечает ее возможностям и амбициям [28]. Для примера автором приводятся данные о количестве психологов в Российской Федерации, где на 150 тыс. специалистов приходится только 3 научно-исследовательских института. В Украине на неизвестное количество психологов приходится только два научно-исследовательских института: Институт психологии им. Г.С. Костюка и Институт социальной и политической психологии, относящиеся к Академии педагогических наук. Кроме того, опираясь на результаты социологических опросов, А.В. Юревич (2011) приводит данные о том, что в экономически развитых странах на душу населения приходится примерно в 20 раз больше психологов-исследователей, чем в развивающихся. Это свидетельство того, что для индустриально развитых стран характерна большая потребность в развитии исследовательских программ, направленных на решение практических задач, в отличие от гуманитарной направленности психологической практики в развивающихся странах, в том числе и в Украине. В результате рынок психологических услуг представлен гадалками, астрологами и экстрасенсами. Это в определенной степени подтверждает тезис о том, что внимание к актуальным психологическим проблемам больше характерно для развитых стран, чем для стран с трудностями формирования базовых экономических и социальных принципов [28]. Демонстративное избегание фундаментальных проблем приводит к тому, что никто не знает, как их решать, тем самым пуская все на самотек, ибо «…когда неизвестно, куда идти, то тогда вперед можно двигаться сразу во все стороны. Отсюда эклектизм мнений, свобода мнений, анархизм, постмодернизм» (В.М. Аллахвердов, 2003).

Целью статьи является оценка методологического и организационно-правового характера проблем клинического (медицинского) психолога в рамках биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи. Предметом оценки выступают система образования, область профессиональной деятельности клинического (медицинского) психолога; функцио­нальный диагноз; мультидисциплинарный подход к оказанию психиатрической помощи.

Состояние системы оказания психиатрической помощи, ее доступность для многих слоев населения определяют качество ее оказания. Долгое время в Советском Союзе оказание психиатрической помощи строилось по территориальному принципу и включало в себя формы внебольничной помощи, осуществляемой психоневрологическими диспансерами, и стационарное лечение. К сожалению, нынешнее положение системы оказания психиатрической помощи в Украине мало в чем изменилось, ограничиваясь, с одной стороны, установлением группы инвалидности и выплатой пособия, а с другой — длительной госпитализацией. Господство в психиатрии биологической модели привело к однобокости ведения пациента, а внедрение современных методов реабилитации связано с рядом трудностей, определяемых ригидностью старых установок отношения к больному как объекту медицинского воздействия.

Современный этап оказания психиатрической помощи характеризуется широким развитием реабилитационного направления, что явилось основой перехода на био­психосоциальную модель. Болезнь представляет собой диаду «диатез — стресс», где «диатез» являет собой биологическую предрасположенность к болезненному состоянию, а «стресс» — психосоциальные факторы, активизирующие эту предрасположенность [11]. Центральным компонентом этой системы выступает личность. Однако внедрение био­психосоциальной модели оказания психиатрической помощи и полипрофессионального подхода требует не только проведения реорганизации системы психиатрической помощи, но и подготовки и переподготовки занятых в ней специалистов.

Клинический (медицинский) психолог: проблема  профессиональной  и организационно-правовой идентификации специальности

В государствах на постсоветском пространстве (Россия, Украина, Белоруссия) до определенного времени существовали дискуссии на предмет того, кем должен быть психолог в системе оказания психиатрической помощи — специалистом с высшим медицинским образованием или специалистом с высшим психологическим образованием? Российская Федерация одной из первых предприняла шаги к юридическому оформлению профессионального статуса психолога в системе здравоохранения, результатом чего явился ряд документов: Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 294 от 30.10.1995 «О психиатрической и психотерапевтической помощи», в котором отражено положение о медицинском психологе, участвующем в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, и Приказ МЗ РФ № 391 от 26 ноября 1996 года «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». Образовательная модель подготовки специалистов закреплена Приказом Министерства образования РФ № 686 от 2 марта 2000 года «Об утверждении государственных стандартов высшего профессионального образования». Согласно данному приказу обучение осуществляется по специальности «клиническая психология» с присвоением соответствующей квалификации «Психолог. Клинический психолог. Преподаватель психологии».

В Украине, несмотря на ряд публикаций, затрагивающих проблему образования медицинских психологов и перспектив развития данной отрасли [13, 25, 26], а также увеличение количества кафедр, готовящих психологов, в институтах разных форм собственности, решение этого вопроса далеко от своего завершения. Это во многом определяется статичностью и явной противоречивостью нормативной правой базы. Ведь в Украине согласно Приказам МЗ Украины № 359 и 360 от 19.12.97, а также Приказу МЗ Украины № 333 от 6.07.2005 «медицинская психология» относится к медицинским специальностям, и занимать эту должность согласно Приказу МЗ Украины № 385 от 28.10.2002 имеет право врач-психолог. Тем самым вопрос о медицинском психологе стал решаться как о специалисте с высшим медицинским образованием и занимаемой должностью в системе здравоохранения «врач-психолог». Подготовкой его должны заниматься медицинские вузы, что уже начало внедряться в Украине.

Вполне закономерно встает вопрос: какая психология нужна медицинской практике? Э. Кречмер в своем труде «Медицинская психология», вышедшем в 1922 году, указывает на тот факт, что врач «…нуждается в психологии, которая возникла бы из врачебной практики и была бы предназначена для практических задач врачебной профессии» [12, с. 6]. Далее автор отмечает: «…медицинская психология должна быть вполне конкретна и близка к жизни, т.е. она должна для каждой более важной позиции давать также и практические примеры». Исторически в борьбе за объективность и экспериментальный метод преуспели психиатры, противопоставляя умозрительной философии и интроспективному методу исследования душевных явлений эксперимент. Однако, как справедливо замечает М.С. Роговин (1962), необходимо методологическое и теоретическое обоснование той психологии, которая имеется в клинике, иначе возможна подмена и смешение понятий.

В отечественной литературе и практике термины «клиническая» и «медицинская» психология употребляют как синонимы, не придавая им особой «терминологической ясности», в то время как в европейских странах и США существует четкое терминологическое определение дисциплины «клиническая психология». Так, в частности, согласно немецкоязычным специалистам (У. Бауман, М. Перре, 2002) клиническая психология является частной психологической дисциплиной, предмет которой — психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств/болезней. Основными разделами являются: этиология/анализ условий возникновения расстройств, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, охрана здоровья, оценка). В методологическом плане клиническая психология выступает как эмпирическая наука, основным методом которой является эксперимент. В англоязычной литературе отмечается более общее понимание клинической психологии, где за ней признается решение не только прикладных задач, но и теоретических проблем. В монографии «Клиническая психология: теория, практика, исследования» [22] приведено определение клинической психологии (данное Отделением клинической психологии Американской психологической ассоциации), согласно которому «область клинической психологии объединяет науку, теорию и практику, которые направлены на понимание, предвидение и облегчение плохой приспособленности, ощущения бессилия и дискомфорта, а также на улучшение адаптации индивида и развитие его личности. В центре внимания клинической психологии находятся интеллектуальные, эмоциональные, биологические, психологические, социальные и поведенческие аспекты поведения человека на протяжении всей его жизни в разных культурах и на всех социально-экономических уровнях».

В 2000 году приказом Министерства образования Российской Федерации был утвержден государственный стандарт для двух психологических специальностей: «Клинический психолог» и «Психолог. Преподаватель психологии». По профессиональной ориентации, системе подготовки кадров и фундаментальным основам образования клиническая психология — психологическая специальность широкого профиля, имеющая меж­отраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению. Практическая и научно-исследовательская деятельность специалиста направлена на повышение психических ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и преодоление недугов, психологическую реабилитацию. Объект клинической психологии — человек с трудностями адаптации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и духовным состоянием. Предметом профессиональной деятельности специалиста в области клинической психологии являются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличностные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в разных областях человеческой деятельности. В соответствии со своей фундаментальной и специальной подготовкой клинический психолог может выполнять следующие виды профессиональной деятельности в учреждениях здравоохранения, образования, социальной помощи населению, в сфере управления, производства и бизнеса: диагностическую, экспертную, коррекционную, профилактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследовательскую, культурно-просветительную, учебно-воспитательную.

В данном случае диапазон практических задач, решаемых клинической психологией, достаточно широк и включает в себя: распознавание и дифференциальную диагностику психических болезней (состояний); вопросы экспертной практики; реабилитационную работу; анализ динамики нарушений психической деятельности и оценку эффективности терапии. Жизнестойкость этих направлений определялась активным внедрением в практику и теоретическим обоснованием результатов. Однако недостаточная внутренняя согласованность и разная зрелость областей знания способствовали торможению развития.

В Украине введена новая профессия и квалификация специалиста «врач-психолог», который, согласно квалификационным требованиям, утвержденным Министерством здравоохранения, осуществляет психопрофилактику среди людей из групп риска, психодиагностику и лечение (!) больных соматического и психического профиля совместно с врачами-специалистами, психологическую реабилитацию с использованием специальных методик. Кроме того, руководит работой среднего медицинского персонала (!), ведет врачебную документацию (!). В данном случае возникает ряд существенных противоречий в толковании лечебной деятельности. Выходит, что лечить может не только врач, но и психолог. Тогда в чем заключается различие между деятельностью врача-психиатра и врача-психолога? Если и тот и другой специалист занимаются лечебной деятельностью, то врачу-психологу уготована честь проводить психопрофилактику, психодиагностику и реабилитацию, тем самым он становится попросту психологом. Проблема методологии и систематизации знаний является ключевой в нынешнем положении клинической психологии. Выводя психолога с немедицинским образованием, занятого в системе здравоохранения, за ее пределы, законодательство практически уничтожает возможность становления и развития психологической службы.

Функциональный диагноз

Состояние психиатрии таково, что ориентация на фармакотерапию направлена на ослабление и контроль симптомов в клинической картине заболевания с целью ослабления рецидивов. В данном случае этот сугубо прагматический подход к лечению формирует зависимость от фарминдустрии. Требование строгой стандартизации и протоколирования процедур оценки приводит к формализации критериев диагностики, что ослабляет качественную составляющую диа­гностики. Таким образом, если целью диагностики является оценка эффективности психотропной терапии, то становится возможным использование симптомов мишеней. Поэтому постановка диагноза имеет симптоматическое значение, а функция психолога заключается в проведении психодиа­гностики и формальной оценке состояния пациента. Все это значительно сужает поле деятельности психолога в клинике, превращая его в «наемного рабочего».

Необходимость разработки формализованных критериев психологической диагностики ставит психолога в зависимость от синдромологического или нозологического диагноза. Вопрос формализации диагностических процедур в патопсихологической диагностике впервые поднят в рамках судебно-психиатрической экспертизы (И.А. Кудрявцев, 1982; И.А. Кудрявцев, Ф.С. Сафуанов, 1989). Разработанные патопсихологические симптомокомплексы способствовали решению дифференциально-диа­гностических задач в общей и судебной психиатрии, в особенности на ранних этапах развития заболевания и при распознавании стертых форм психической патологии. Однако, как указывает Б.Г. Херсонский, «…изучение патопсихологических синдромов немыслимо без единой системной и патогенетически обусловленной системы планирования, проведения и обработки данных патопсихологического исследования» [27, с. 120]. Систематика патопсихологических синдромов не представляется в достаточной степени разработанной, что является возможной перспективой для дальнейшего изучения.

Раннее начало реабилитационного процесса является одним из основных этапов эффективного ведения больного. Однако на пути решения задач реабилитации возникает ряд проблем: непонимание или узкое толкование реабилитационной работы специалистами и руководителями психиатрических учреждений, что несколько упрощает ее. Необходимость разработки теории и практики реабилитации влечет за собой проблему постановки клинического и функционального диагноза. Клинический диагноз включает в себя преимущественно нозологическую принадлежность болезни, основной и факультативный синдромы, тип течения болезни, характер состояния, а также необходимость обращения за психиатрической помощью. Стоит отметить, что во многом при постановке клинического диагноза врач опирается на собственный субъективный опыт и систему научных взглядов. При этом функциональный диагноз не может ни противопоставляться нозологическому, ни служить простым его дополнением. Нозологический диагноз имеет преимущественное значение для общего прогноза заболевания и определяет основную тактику соматобиологического лечения (Е.Ф. Бажин, Т.В. Корнева, 1989). Установление индивидуального клинического диагноза не учитывает значения того, что утратила личность, а что сохранила, иными словами, того, что определяет адаптационный потенциал личности (В.А. Абрамов, 2000; В.А. Абрамов и др., 2006). Функциональный диагноз представляет собой подсистему клинического диагноза, системообразующим фактором которой выступают адаптационно-компенсаторные возможности больного (А.П. Коцюбинский, В.В. Зайцев, 2004). Кроме того, функциональный диагноз представляет собой систему целостной многосторонней оценки состояния больного и состоит из клинико-биологического, психологического и психосоциального блоков (А.П. Коцюбинский и др., 2011). Первоначально, в советский период развития отечественной психиатрии, функциональная оценка состояния пациента рассматривалась в рамках решения задач врачебно-трудовой экспертизы (Д.Е. Мелехов, 1963; В.М. Воловик, 1977). Функциональный диагноз оказывался необходимым для определения социально-трудового прогноза и базировался на основе изучения структуры, динамики и путей компенсации психического дефекта в конкретных условиях трудовой деятельности. Распространение в психиатрии «адаптационной» концепции значительно усилило интерес к разработке функционального диагноза. Как отмечает А.П. Коцюбинский (2011), адаптационная концепция сделала необходимым использование системного подхода, в основе которого лежит теория функциональных систем. Теоретическим обоснованием функциональной диагностики выступают представления о биопсихосоциальной модели психических расстройств, адаптационной концепции в психиатрии и теории функциональных систем. Объединение медицинской, психологической и социальной моделей представляет собой методологическую установку в понимании целей лечения и реабилитации. В данном случае роль психолога заключается в оценке когнитивного статуса и эмоционально-волевой сферы; диа­гностике индивидуально-психологической структуры личности, а также ее ценностно-смысловой ориентации, выявлении механизмов психологической адаптации, психологической защиты и внутренней картины болезни. Анализ внутриличностных и межличностных конфликтов позволяет оценить уровень психологической дезадаптации, определяемый конфликтом в системе личностных ценностей пациента. Таким образом, совокупность психологических характеристик, выявляемых в ходе исследования, позволяет определить уровень адаптационно-компенсаторного потенциала личности и сформулировать психологический диагноз [11].

К сожалению, в нынешних социально-экономических и политических условиях в стране психиатрическая помощь все еще продолжает оказываться стационарным методом, определяемым госпитализацией пациента с дальнейшим использованием биологически ориентированной терапии. В условиях стационара реабилитация преследует утилитарные цели и основана на произвольном выборе методов «социотерапии», «терапии средой», «терапии занятостью». При этом психолог, несмотря на то что, согласно своим функциональным обязанностям, является одним из участников реабилитационного процесса, фактически выступает организатором досуга пациентов в стационаре, используя отдельные методы «арт-терапии» или «терапии занятостью». Стоит отметить, что комплекс мероприятий, используемый в условиях стационара, обладает априори низкой эффективностью, так как направлен только на минимальную профилактику и ограничение изоляции пациента, в то время как фактор непрерывности реабилитационного процесса ограничивается передачей пациента после выписки из стационара «под наблюдение районного психиатра по месту жительства».

Мультидисциплинарный  подход к оказанию  психиатрической помощи

В последнее время очень часто в научных публикациях и с трибун конференций провозглашаются идеи использования мультидисциплинарного подхода к оказанию психиатрической помощи. Однако эти идеи в основном носят декларативный характер и не учитывают реального положения вещей в отрасли медицины. Мультидисциплинарный подход предполагает учет всех биологических, психологических и социальных характеристик конкретного пациента. Отсюда взаимодействие специалистов осуществляется на основе многоосевой диагностики и направлено на постановку функционального диагноза. Как отмечает М.М. Кабанов (1978), без учета диагноза болезни и функционального диагноза невозможно рациональное планирование ранних реабилитационных мероприятий, а ими в значительной мере определяется и трудовой прогноз у конкретного человека (цит. по В.М. Блейхер, 1978, с. 262). Проблема формирования таких структурно-групповых субъектов в условиях отечественной медицины видится в отсутствии четких организационных и стратегических направлений лечебно-диагностической работы и реабилитации пациентов. Столкновение методологических и в определенной степени мировоззренческих проблем разных специалистов приводит к конфликтным ситуациям. Так, проблемами организации специалистов внутри бригады являются проблема лидерства и количество задействованных в бригаде специалистов, что может снижать эффективность ее функционирования. Еще одной проблемой является потеря сотрудниками своей индивидуальности, что приводит к акцентированию внимания на проблемах внутри бригады, снижая эффективность лечебно-диа­гностической и реабилитационной деятельности. J. Qveretveit (1990) (цит. по И.Я. Гурович и др., 2004) выделяет четыре типа бригад: первый тип — управляемые бригады, где каждый член подчиняется руководителю; второй тип — интегративные и «демократические» бригады, деятельность которых основана на самоорганизации всех сотрудников; третий тип — координированные бригады, в которых один из сотрудников берет на себя роль координатора деятельности; четвертый тип — брига­ды, управляемые ядром команды, представляющей из себя группу людей, берущих на себя функцию руко­водства.

Учитывая социальные и финансовые проблемы в нашей медицине, трудно ожидать в ближайшие годы безупречно отлаженной организации в отечественных клиниках. Вместе с тем за западной организацией стоят не только иные материальные возможности, но и глубоко осознанная специалистами, принятая и ассимилированная организаторами здравоохранения биопсихосоциальная модель возникновения и лечения психических расстройств. В нашей стране признание биопсихосоциальной модели зачастую остается декларативным. Работа психологов, психотерапевтов и социальных работников рассматривается как чисто периферическая, вспомогательная. Она не вписана как необходимая составляющая в структуру клинических подразделений.

В условиях отечественной системы оказания психиатрической помощи возможность использования бригадного метода основана на использовании координационного управления, где данную функцию выполняет специалист ведущего направления. Так, в частности, в рамках клинического отделения, где решаются клинико-диагностические задачи, роль координатора выполняет врач-психиатр. В отделении реабилитации функции руководителя может выполнять психолог. Стоит отметить, что функциональная наполняемость бригад может варьироваться в зависимости от решаемых задач и профиля отделения. При этом автономность членов мультидисциплинарной бригады основана на проведении регулярных групповых обсуждений диагностических и реабилитационных программ ведения пациентов. Только целостная оценка состояния пациента позволяет специалистам разного профиля формулировать цели и задачи, стоящие перед каждым членом бригады.

Таким образом, можно сформулировать основные задачи в системной перестройке отделений и амбулаторий на основе биопсихосоциальной модели. Одним из основных постулатов эффективной деятельности клинического психолога является его функционирование как полноправного члена мультидисциплинарного подхода к лечебному и реабилитационному процессу. Кроме того, необходимо увеличить объем психологических знаний у врачей с целью лучшего понимания ими важности психологических и социальных факторов и смысла работы других специалистов. Не менее важными задачами являются совершенствование системы образования и повышение уровня подготовки психологов, психотерапевтов, выработка стандартов этой подготовки. Комплексная реабилитационная, психокоррекционая и психотерапевтическая работа не сводима к отдельным индивидуальным техникам и сеансам. Создание психотерапевтической среды в отделении, комбинация индивидуальной и групповой работы, терапии занятостью, движением — это далеко не полный перечень задач, решаемых специалистами мультидисциплинарной бригады. При этом самое важное — постоянный контакт специалистов бригады, их осведомленность о методах, понимание смысла того, что делает другой. Важнейшим условием успешного взаимодействия в бригаде специалистов является взаимная осведомленность о методах лечения и тесное сотрудничество в процессе лечения, которое возможно только в рамках регулярного совместного еженедельного обсуждения больных членами бригады (для этого необходимо отводить фиксированный день и фиксированное время). Наконец, важнейшей задачей становления бригадной модели в отечественной медицине является развитие института социальных работников, который до последнего времени практически отсутствует.

Можно сколько угодно спорить о методологическом кризисе в психологии и ее взаимодействии с медициной, находя в нем черты методологического либерализма. Однако «…когда психологи глубже станут разбираться в существе деятельности врача, а врачи поймут суть постановки проблемы, границы психологических методов» [21, с. 25], тогда возможен определенней союз взаимодействия между медициной и психологией, а пока ни врач-психолог, ни практический психолог не выступают связующим звеном этого союза.