Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Отримані результати аналізу стану надання медико-соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я в Донецькій області протягом десятиріччя та виявлені недоліки в наданні медико-соціальної допомоги даному контингенту хворих, дані наукової літератури в частині сучасних підходів до її удосконалення, особистий досвід, набутий під час ознайомлення з діяльністю провідних європейських спеціалізованих психіатричних закладів, дозволили запропонувати концептуальні підходи до визначення актуальних напрямків психіатричної допомоги, в основу яких покладались положення Європейської декларації та Європейського плану дій з охорони психічного здоров’я (2005) і Закону України «Про психіатричну допомогу» (2000).

Усі зобов’язання України були враховані при створенні якісно нової функціо­нально-організаційної системи надання психіатричної допомоги населенню в межах проведення реформування системи охорони здоров’я у Донецькій області, зокрема:

— зміцнення психічного здоров’я населення області, що дозволить підвищити якість життя та рівень психічного благополуччя;

— забезпечення розуміння суспільством важливої ролі психічного здоров’я та посідання психіатричною допомогою належного місця в загальній системі охорони здоров’я;

— боротьба зі стигматизацією та дискримінацією людей із вадами психічного здоров’я та адекватність підходу до визначення виду та рівня необхідної їм медико-соціальної допомоги;

— забезпечення людей із вадами психічного здоров’я високоякісною первинною медико-санітарною допомогою;

— визначення нових функцій та обов’язків фахівців різного рангу, які працюють в службах охорони здоров’я і соціальної підтримки;

— відмова від використання негуманних і принижуючих гідність людини методів лікування та нагляду;

— розвиток партнерської співпраці різних міністерств та відомств, громадських організацій, що опікуються проблемами людей з вадами психічного здоров’я.

Основними пріоритетами розвитку діяльності системи психіатричної допомоги населенню Донецької області є такі:

1. Подолання явища стигматизації. У представленій моделі будуть створені максимально дестигматизовані умови для лікування, реабілітації, надання спеціалізованих соціальних та освітніх послуг особам із психічними розладами.

2. Розробка нормативно-правової бази охорони психічного здоров’я, управління та організаційно-методичного забезпе­чення.

3. Забезпечення доступності психіатричної допомоги населенню.

4. Розвиток партнерського співробітництва різних галузей та секторів.

5. Залучення пацієнтів та їх родичів, громадських організацій пацієнтів та громадських організацій, що ними опікуються, до надання психіатричної допомоги.

Сутність системи психіатричної допомоги полягає в новій ідеології, спрямованій на дестигматизацію та інтеграцію цієї допомоги в первинну медико-санітарну ланку; в новій методології, що передбачає використання біопсихосоціальної моделі з акцентом на психосоціальній терапії та реабілітації, а також розширенні низки профілактичних заходів та забезпеченням відповідно підготовленого кадрового потенціалу (рис. 1).

Забезпечення діяльності психіатричної допомоги відбувається:

— через структуру — організаційна структура, кадри, матеріально-технічні ресурси, інформаційна та фінансова компоненти, стандарти;

— процес — безпосередня діяльність;

— результат — підвищення якості життя людини з вадами психічного здоров’я) (рис. 2).

Зазначені концептуальні підходи стали підставою для наукового обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи надання психіатричної допомоги (рис. 3), до суб’єктів управління якої додатково зараховують керівників районних і міських органів управління, лідерів громадських організацій, які через відповідний об’єкт здійснюють функції управління з новим їх змістом через інформаційне забезпечення блоку наукового регулювання системи. В основу системи покладено стратегію подовження тривалості життя, збереження та підвищення його якості у населення Донецької області. Як видно з рис. 3, суб’єкт управляючий здійснює управління об’єктом через блок наукового регулювання, який підтримує реалізацію усіх фаз управлінського процесу за рахунок можливостей використання трьох видів інформації: ­1) нормативно-директивної, що дозволяє формувати стратегічні цілі; 2) науково-методичної та передового досвіду, у тому числі світового, що уточнює стратегічні цілі для вирішення проблеми та розкриває еталони організації системи порівняно з існуючою; 3) інформації з власних джерел, що використовується для корекції процесів управління з метою контролю.

Особливістю структурної перебудови системи стало включення до неї:

1) існуючих елементів системи охорони здоров’я (психіатричні заклади, будинки-інтернати психоневрологічного профілю, відділення для пацієнтів із деменцією в будинках-інтернатах загального профілю);

2) існуючих складових, але частково змінених за рахунок функціональної їх оптимізації (відкриття відділень за функціями — реабілітаційні, паліативні, соматопсихіатричні, геронтопсихіатричні, сестринського нагляду та інші, денні стаціонари з місцями для пацієнтів похилого віку з вадами психічного здоров’я, денні стаціонари для дітей);

3) якісно нових елементів (гуртожитки, будинки сестринського нагляду, реабілітаційні центри).

На відміну від існуючої представлена модель медико-соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я забезпечує системність та комплексність підходу до вирішення проблеми, визначає в цьому напрямку роль лікаря загальної практики/сімейної медицини, дозволяє усунути виявлені диспропорції у наданні медико-соціальної допомоги.

 Невід’ємною складовою запропонованої системи менеджменту стала підсистема якості медико-соціальної допомоги (рис. 4), реалізація якої потребує удосконалення трьох базових компонентів структури:

а) ресурсного — виконання стандарту підготовки лікарів з питань психіатрії; створення поліпрофесійних команд і їх стажування за кордоном; безперервна післядипломна освіта; матеріально-технічна база — введення нових структурних елементів (гуртожитки, будинки сестринського нагляду, реабілітаційні центри, патронажна служба); модернізація базового діагностичного обладнання; створення умов для комплементарного та альтернативного лікування; впровадження господарської діяльності; розширення переліку медичних та соціальних послуг;

б) технологічного — профілактика/реабілітація за індивідуальними програмами (впровадження стандартів акредитації); дотримання стандартів діагностики, лікування; впровадження телекомунікаційних технологій, реабілітації; етико-деонтологічних норм професійної діяльності; прав пацієнта з вадами психічного здоров’я і залучення їх до лікувально-діагностичного процесу; контроль якості медико-соціальної допомоги через запровадження системи індикаторів якості процесу;

в) результативного — подовження життя, збереження та підвищення якості життя людини з вадами психічного здоров’я.

Запропонована система узгоджується із сучасною стратегією розвитку системи охорони здоров’я населення Донецької області (рис. 5), в основу якої покладається провідна роль сімейного лікаря в наданні первинної медико-санітарної допомоги (рис. 6). Сімейний лікар надає медико-профілактичну допомогу, а в разі потреби спільно із вузькими спеціалістами приймає рішення про необхідний рівень та обсяг лікувальних заходів. На первинному рівні — це сімейна амбулаторія та стаціонар «вдома», на рівні спеціалізованої допомоги — спеціалізований психіатричний заклад (рис. 7).

Як організаційно-методичні інновації, запропоновані системою надання психіатричної допомоги, виступають:

— структурні — наявність в амбулаторно-полiклiнiчній допомозі, що посідає основне місце, стаціонарів «удома», гуртожитків, реабілітаційних центрів, патронажної служби, як у структурі закладів ГУОЗ Донецької ОДА, так і в структурі закладів МП та СЗН Донецької ОДА. У стаціонарній допомозі — відділення сестринського нагляду, паліативні — для пацієнтів із деменцією у закладах ГУОЗ ДОДА, а в закладах МП та СЗН ДОДА — збільшення кількості місць у будинках-інтернатах загального профілю для пацієнтів із деменцією та створення будинків сестринського нагляду з різним набором послуг;

— міжсекторальність — тісний взаємо­зв’язок медичних та соціальних структур при вирішенні проблем психічного здоров’я. На різних етапах зв’язок між медичними та соціальними структурами здійснюється через мультидисциплінарні команди, які разом вивчають психічний стан пацієнта, його можливості, потреби, разом створюють індивідуальні реабілітаційні програми та протягом надання медико-соціальної допомоги обговорюють цю допомогу, успіхи пацієнта та його родини;

— кадрові — надання медико-соціальної допомоги мультидисциплінарною командою, до складу якої входять сімейний лікар, психіатр, психолог (психотерапевт), медична сестра, соціальний працівник/робітник, ерготерапевт. Координація покладається на фахівця, допомога якого першочергова на поточний момент залежно від потреб пацієнта. Мультидисциплінарна команда розробляє єдину комплексну програму зі збереження психічного здоров’я зазначеного контингенту, здійснює моніторинг надання медико-соціальної допомоги за визначеними критеріями незалежно від рівня надання цієї допомоги;

— навчально-методичні — впровадження навчально-методичних матеріалів для циклів післядипломної підготовки з психіатрії та паліативної допомоги людям із деменцією для педагогів, лікарів, медичних сестер та соціальних працівників, які затверджені відповідними наказами МОЗ України;

— залучення родичів до лікувально-діагностичного процесу (фізіологічного моніторингу, впровадження комплексу реабілітаційних заходів, моніторингу виконання індивідуальних програм реабілітації), навчання родичів основним навичкам догляду за людиною з вадами психічного здоров’я, оцінки її психічного стану, створення групи підтримки з родичів.

Вимогами до якісно нової функціонально-організаційної системи психіатричної допомоги населенню стали такі:

— загальне охоплення людей із вадами психічного здоров’я медико-соціальним обслуговуванням;

— територіальна доступність медичних і соціальних закладів;

— інтегрованість у первинну медико-санітарну ланку для задоволення потреб пацієнта;

— ефективне використання медичного персоналу та інших ресурсів;

— відповідність нормам професійної етики і суспільної моралі;

— запровадження нових, доведено ефективних, клінічних та профілактичних методів;

— використання методів контролю якості та дотримання прийнятих стандартів;

— участь громадськості в розробці і контролі дотримання стандартів;

— співпраця з усіма міністерствами та відомствами, що надають медико-соціальну допомогу людям із вадами психічного здоров’я.

На сьогодні в Донецькій області вся стаціонарна психіатрична допомога фінансується на обласному рівні, існує єдиний підхід щодо медикаментозного забезпечення (4,5 грн/добу) та харчування (17 грн/добу) пацієнтів у стаціонарних умовах.

Надання амбулаторно-полiклiнiчної до­помоги пацієнтам із вадами психічного здоров’я на сьогодні в Донецькій області фінансується з різних джерел: обласний рівень та інші (міський, районний, сімейні амбулаторії). З обласного бюджету фінансується надання амбулаторно-поліклінічної допомоги 2 747 437 особам (61,6 % від усього населення області). Під наглядом на «обласному» фінансуванні знаходяться 88 475 пацієнтів, або 66,8 %; кількість інвалідів «обласного» рівня — 16 396 осіб (58,6 %); кількість пацієнтів, які мають пільги, — 28 207 осіб (59,5 %). Фінансування одного пільговика на обласному рівні в 2011 році становить 220 грн/рік, на інших рівнях у середньому 46,5 грн (коливання від 6 грн до 106 грн).

У розробленому проекті стратегії функціонально-структурної моделі надання медико-соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я передбачається єдине джерело фінансування, а саме: обласний бюджет, що надасть можливість єдиного підходу при наданні допомоги та дозволить підвищити якість цієї допомоги.

Амбулаторно-полiклiнiчна допомога. У запропонованій функціонально-структурній моделі психіатричної допомоги населенню Донецької області амбулаторно-полiклiнiчна допомога займає основне місце і представлена: мережею психіатричних кабінетів, денних стаціонарів, стаціонарів «удома» у структурі закладів ГУОЗ ДОДА. Крім того, у структурі закладів МП та СЗН ДОДА представлені гуртожитки, патронажна служба, а також реабілітаційні центри для надання медико-соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я (рис. 8).

Штати психіатричного кабінету/диспансерного відділення мають бути забезпечені мультидисциплінарною командою. Посада дільничного лікаря-психіатра дорослого населення із розрахунку одна посада на 30 тис. дорослого населення (посада дільничного лікаря-психіатра дитячого населення із розрахунку одна посада на 15 тис. дитячого населення), посада психолога та соціального робітника — залежно від обсягу роботи, але не менше ніж одна посада на кабінет. Мультидисциплінарна ­команда розробляє індивідуальну програму реабілітації для кожного пацієнта з урахуванням можливостей та потреб пацієнта і родини, а також можливостей даного закладу.

У розробленій моделі однією з нових форм психіатричної допомоги є стаціонари «вдома». Основним завданням стаціонарів «вдома» є надання психіатричної допомоги в умовах, звичайних для пацієнта. Штати стаціонарів «вдома» складаються також із мультидисциплінарної команди, що має у своєму розпорядженні транспортний засіб. Частота відвідування пацієнта психіатром у перші п’ять днів — щодня, потім один раз на тиждень, психологом — двічі на тиждень, соціальним робітником — залежно від соціальних потреб пацієнта, медичною сестрою — за потреби. Штатні посади формуються з розрахунку одна посада лікаря-психіатра на 15 пацієнтів, посада психолога — залежно від обсягу роботи, але не менше 10 пацієнтів на одну посаду, одна посада соціального робітника на 10 підопічних.

Патронажна служба, запропонована нами в розробленій моделі, в структурі територіальних центрів має своїм завданням надання соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я в домашніх умовах. Соціальний працівник має 10 підопічних.

Стаціонарна допомога. У запропонованій функціонально-структурній моделі психіатричної допомоги населенню Донецької області стаціонарна допомога представлена диференційованим підходом, а саме мережею психіатричних відділень у структурі психіатричних лікарень; відділень сестринського нагляду та паліативних відділень для пацієнтів із деменцією в госпітальних округах закладів ГУОЗ ДОДА; збільшенням кількості місць у будинках-інтернатах психоневрологічного профілю та загального профілю для пацієнтів з деменцією, а також будинками сестринського нагляду з різним набором послуг у закладах МП та СЗН ДОДА (рис. 9).

Штати психіатричних відділень формуються згідно з вимогами діючого наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме штатного розкладу загальнопсихіатричного відділення.

У кожному відділенні мають бути сформовані мультидисциплінарні команди, які розробляють індивідуальну програму реабілітації для кожного пацієнта з урахуванням можливостей та потреб пацієнта і родини, а також можливостей даного закладу. Психолог та ерготерапевт впроваджують стаціонарний етап комплексу реабілітаційних заходів, психіатр контролює прийом лікарських засобів, соціальний робітник надає необхідні конкретні для даного пацієнта різні види соціальної допомоги.

Запропоновані в моделі відділення сестринського нагляду для людей із вадами психічного здоров’я в структурі госпітальних округів призначені для пацієнтів, які потребують постійного стороннього догляду. Штати цих відділень формуються також згідно з вимогами діючого наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме штатного розкладу відділення сестринського нагляду. У цих відділеннях можуть також знаходитися пацієнти, які оформлюються до будинків-інтернатів психоневрологічного профілю.

Однією з нових форм надання стаціонарної допомоги, конче необхідною на сучасному етапі, представленою в моделі, є хоспіси та паліативні відділення для пацієнтів з деменцією. Вони створюються для підвищення якості надання медико-соціальної допомоги людям похилого віку з деменцією. Штати цих відділень можуть формуватися також згідно з вимогами діючого наказу МОЗ України № 33 від 23.02.2000 р. «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме штатного розкладу відділення сестринського нагляду.

Зв’язок медичної та соціальної допомоги. Важливу роль у наданні якісної комплексної медико-соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я відіграє тісний взаємозв’язок між медичними та соціальними структурами. У розробленій функціонально-структурній моделі передбачається надання медико-соціальній допомоги мультидисциплінарною командою, до складу якої входять як медичні, так і соціальні працівники. Координацію інтегрованої роботи в мультидисциплінарній команді здійснює той фахівець, допомога якого першочергова на поточний момент залежно від потреб пацієнта та підпорядкованості закладу. На різних етапах зв’язок між медичними та соціальними структурами здійснюється через мультидисциплінарні команди, які разом вивчають психічний стан пацієнта, його можливості, потреби, разом створюють індивідуальні реабілітаційні програми та протягом надання медико-соціальної допомоги обговорюють цю допомогу, успіхи пацієнта та його родини (рис. 10).