Газета «Новости медицины и фармации» 20 (392) 2011

В докладе «Бронхообструктивные заболевания — современное состояние проблемы в Украине» академика НАМН Украины, директора ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии им.  Ф.Г. Яновского АМН Украины», доктора медицинских наук, профессора Ю.И. Фещенко речь шла преимущественно о проблеме бронхиальной астмы (БА). Число пациентов, страдающих этим заболеванием, продолжает расти и, несмотря на достижения терапии, контроль симптомов у большинства пациентов остается недостаточным. Причины этого разнообразны и включают особенности терапевтической стратегии, плохую приверженность к назначенному лечению и прочие триггерные факторы. На основании результатов эпидемиологических исследований сообщается, что недостаточный контроль симптомов БА значимо коррелирует с частотой острых событий, связанных с заболеванием в будущем. Таким образом, несмотря на современные возможности терапии БА, не все они в достаточной мере используются с целью достижения и поддержания контроля симптомов заболевания. Чтобы не утратить контроль, в особенности при тяжелом течении БА, необходимо назначение правильно подобранной комбинированной терапии. К примеру, слишком быстрое снижение дозы комбинации ингаляционного кортикостероида/b2-агониста длительного действия может привести к активации воспалительных процессов в бронхах, снижению функций легких, усилению гиперреактивности бронхов, учащению симптомов и утяжелению эпизодов обострения, увеличению суммарной дозы системных кортикостероидов. Все это повышает риск развития побочных эффектов и снижает качество жизни пациентов.

Исключительно важным аспектом эффективной и безопасной комбинированной терапии БА является выбор ингаляционного доставочного устройства. Это связано не только с простотой применения, но и с эффективной доставкой препаратов, содержащихся в ингаляторе, с достижением максимального противовоспалительного и бронхолитического эффекта. Также важными моментами являются простота применения и контроль вводимой дозы, что позволяет повысить приверженность к лечению и снизить риск развития возможных побочных эффектов.

Ключевыми предпосылками для проведения эффективной и безопасной комбинированной терапии являются оценка текущей степени контроля симп­томов, частоты и тяжести обострений, характера и выраженности местных и системных воспалительных процессов, анализ генетических и негенетических причинных факторов, идентификация фенотипов заболевания со сниженным ответом на терапию с последующей коррекцией выявленных проблем.

В завершение доклада профессор Ю.И. Фещенко отметил, что в настоящее время в Украине проводится работа по созданию единого реестра пациентов с тяжелой БА, данные которого будут использоваться для оптимизации лечения таких пациентов, сохранения работоспособности, предотвращения развития осложнений заболевания и проведения фармакоэкономического анализа. Также совместными усилиями украинских специалистов в области пульмонологии, аллергологии и терапии разработана анкета, позволяющая проанализировать течение заболевания, качество диагностики и адекватность терапии у пациентов с тяжелым течением БА.

В докладе доктора медицинских наук, профессора, заведующей отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких ГУ «Институт фтизиатрии и пульмонологии  им. Ф.Г. Яновского АМН Украины»  Л.А. Яшиной речь шла о важности определения параметров и биомаркеров-предикторов прогрессирования хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ) и фенотипов заболевания. На сегодняшний день большое значение придается фенотипам ХОЗЛ, о чем косвенно свидетельствуют тысячи релевантных публикаций и дискуссии в медицинском сообществе. Одной из причин этого является то, что тяжесть заболевания и снижение ОФВ1 далеко не всегда позволяет клиницисту оценить все будущие риски. Понятие фенотипа при ХОЗЛ включает один или несколько признаков (парамет­ров), которые определяют симптомы, развитие обострений, ответ на терапию, прогрессирование заболевания или вероятный летальный исход.

Согласно результатам 3-летнего исследования ECLIPSE, пациентам с ХОЗЛ необходимы профилактические меры с целью предотвращения обострений вне зависимости от степени тяжести заболевания. Речь также шла о пациентах с фенотипом «частых обострений» (от англ. frequent exacerbator phenotype), которых можно выявить и проводить им необходимые профилактические меры. Обострения ХОЗЛ оказывают значительное влияние как на объем помощи в рамках системы здравоохранения, так и на пациента, снижая функцию легких и качество жизни. Результаты исследования подчеркивают значимость обострений при ХОЗЛ любой степени тяжести. В частности, было показано, что частота госпитализаций при обострении коррелирует со степенью тяжести и стадией заболевания. У 71 % пациентов с частыми обострениями ХОЗЛ в первый год частота и тяжесть обострений сохраняется на второй и третий годы, что свидетельствует о стабильности фенотипа с частыми обострениями.

Таким образом, показатели, которые в популяции пациентов с ХОЗЛ связаны с частыми обострениями на протяжении первого года исследования, были следующими: частота предшествующих обострений (наиболее сильная связь), тяжесть течения БА, степень снижения ОФВ1, снижение качества жизни, частота гастроэзофагеальных рефлюксов и лейкоцитоз. Также был выделен так называемый селективный эмфизематозный фенотип, в рамках которого различают несколько субфенотипов: с преобладанием верхнедолевой эмфиземы, диффузная эмфизема, субфенотип с несоответствием степени снижения ОФВ1 и данным компьютерной томографии и тяжести симптомов, и субфенотип с преимущественным утолщением бронхиальной стенки. Однако эти субфенотипы оказались разнородными по своему клиническому значению, ввиду чего таким пациентам требуется дифференцированное лечение.

В докладе члена-корреспондента НАМН Украины, профессора Н.Г. Горовенко обсуждались вопросы генетики и фармакогеномики обструктивных заболеваний легких. Подчеркивалось, что сего­дня ХОЗЛ и БА рассматриваются как гетерогенные заболевания, что определяется их фенотипическими и генетическими характеристиками. Существует точка зрения, что генетическая гетерогенность обусловливает «многоликость» фенотипов; при этом изменения могут касаться как одного гена, так и нескольких. Мультифакторность в развитии ХОЗЛ и БА обусловлена взаимодействием генетических и средовых факторов. Иными словами, генетические особенности определяют индивидуальную предрасположенность к развитию упомянутых заболеваний через восприимчивость к влиянию факторов внешней среды.

Основные факторы, обусловливающие рост заболеваемости ХОЗЛ и БА, включают курение, малоподвижный образ жизни, ожирение (в особенности в детском возрасте), воздействие аллергенов, загрязнение внешней среды, острый и хронический стресс. Сегодня продолжаются полигеномные генетические исследования по изучению генетических основ развития различных заболеваний. Так, был выявлен ряд маркеров, детерминирующих развитие БА в детском или позднем возрасте. В результате БА стали расценивать как генетически гетерогенное заболевание, причем лишь небольшое число аллелей рассматривают во взаимосвязи с генетическим риском.

В завершение доклада обсуждался вопрос о корректном подборе препарата с учетом результатов фармакогеномных исследований. Хотя у некоторых пациентов стандартная терапия является эффективной, у других не удается добиться ответа на лечение либо развиваются побочные эффекты. В таких ситуациях эффективным может быть назначение альтернативных схем лечения.

Тема дискуссионной лекции доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВНМУ им. Н.И. Пирогова Ю.М. Мостового звучала так: «Оранж Кард: эффективность контроля астмы и комплайенс». Доклад начался с показателей оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с БА и ХОЗЛ, одним из которых является охват программой «Оранж Кард» пациентов нашей страны. Благодаря этой программе пациенты, страдающие бронхиальной астмой, хроническим обструктивным заболеванием легких, могут приобретать один из самых эффективных в мире препаратов для базисной терапии сальметерол/флутиказон (Серетид™) по более доступной цене. Кроме того, в рамках социальной инициативы компании «ГлаксоСмитКляйн Фармасьютикалс Украина» проведена образовательная программа для более чем 7 тысяч врачей-терапевтов и пульмонологов в регионах Украины. В результате сейчас насчитывается более 82 тысяч пациентов —  участников программы, получающих терапию препаратом Серетид™.

В среднем по Украине число пациен­­­тов — участников программы «Оранж Кард» составляет 32 % от количества пациентов, страдающих БА в данном регионе, причем наибольшее число пациентов отмечается в Киевской, Запорожской областях и Крыму, а наименьшее — в Сумской, Закарпатской и Черновицкой областях, где аналогичный показатель не достигает 20 %. Анализ вовлеченности пациентов показал низкий комплайенс проводимой терапии: так, при потребности в 12 упаковок препарата Серетид™ в год для пациента с БА средней тяжести, покупается всего 2–3 упаковки, и не всегда в необходимой дозе. Представленная проблема является комплексной и обусловлена экономическими, медицинскими и психологическими факторами.

Кроме того, приверженность пациента к назначенной терапии является очень важной. Согласно данным литературы приверженность к терапии пациентов с тяжелым течением БА составляет всего 40 %, а пациентов с ХОЗЛ — 30 %; при этом терапию ингаляционными кортикостероидами принимают 40 %, а комбинацию последних с β b2-агонистами длительного действия — 60 %  пациентов. Эти показатели свидетельствуют о необходимости обучения пациентов.

В завершение доклада было отмечено, что программа «Оранж Кард» позволяет пациентам получать качественную медицинскую помощь в виде современного препарата, который является мировым лидером в лечении хронических обструктивных заболеваний легких. Ключевой фигурой в формировании приверженности пациента к лечению при хронических обструктивных заболеваниях легких остается врач-специалист—аллерголог, пульмонолог, терапевт, семейный врач, который должен убеждать пациента в необходимости регулярной базисной терапии.

В докладе «Диагностическая трактовка понятия бронхиальной астмы. Уровни контроля над заболеванием» член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой факультетской терапии и эндокринологии Днепропетровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Т.А. Перцева рассказала о современных представлениях о проблеме бронхиальной астмы и об особенностях ее лечения с позиции контроля над заболеванием.

Бремя бронхиальной астмы очень существенно, и, к сожалению, количество пациентов растет — в мире их более 300 миллионов. При этом заболевание является наиболее распространенным у детей. И несмотря на современные достижения терапии, заболевание ограничивает жизнедеятельность 80 % пациентов. Более того, по мнению экспертов, контроль над симптомами заболевания остается весьма низким.

Сегодня широко обсуждается вопрос фенотипов БА. В настоящее время, помимо прочих, выделяют тяжелую астму, астму с развитием различных типов воспаления и астму у пожилых (астма второй половины жизни). Особый клинический фенотип — тяжелая астма — встречается у 20 % пациентов. Выделение такого фенотипа, как астма второй половины жизни, в значительной мере связано с тенденцией к увеличению возраста населения. Рост заболеваемости астмой в возрасте 65–75 лет, на что ранее не обращали внимания, и увеличение числа пациентов в возрасте старше 65 лет, которые умирают от бронхиальной астмы, — причины, послужившие основаниями для выделения такого фенотипа. Кроме того, недавно был выделен новый фенотип — БА с высоким уровнем Т2-лимфоцитов. Он характеризуется ранним появлением атопии, у взрослых ассоциирован с высокой эозинофилией, активацией тучных клеток и иногда трактуется клиницистами как астма физического усилия. Также был выделен фенотип с низким уровнем Т2-лимфоцитов, который пока что недостаточно изучен.

Доклад кандидата медицинских наук, доцента кафедры фтизиатрии и пульмонологии НМАПО им. П.Л. Шупика С.С. Симонова был посвящен небулайзерной терапии бронхообструктивных заболеваний легких. На сегодняшний день ввиду разнообразия представленных на рынке доставочных устройств и их постоянного совершенствования проводятся исследования, целью которых является определение ниши их применения. Подобные устройства популярны среди врачей и пациентов и широко применяются во всем мире для лечения БА и обострений ХОЗЛ. Особого внимания заслуживают небулайзеры, активируемые вдохом пациента: в момент, когда человек вдыхает, устройство производит аэрозоль. Это позволяет экономно расходовать лекарственный препарат, повышая его накопление в легких. Эксперты Европейского респираторного общества призывают врачей пульмонологов, аллергологов и специалистов по ингаляционной терапии шире использовать такие ингаляторы в своей клинической практике. Небулайзерная терапия предпочтительна для купирования приступов тяжелой БА. С этой целью назначают Вентолин™ небулы по 2,5 мг сальбутамола на одну ингаляцию. При неполном ответе дозу повышают до 5 мг, повторяя введение до 4 раз в сутки. У взрослых пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей доза сальбутамола может быть повышена до 40 мг/сутки, однако лечение с применением таких доз следует проводить в условиях специализированного стационара под контролем врача, что связано с риском передозировки.

Подготовила Галина Бут

Печатается при поддержке  компании «ГлаксоСмитКляйн»