Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (390) 2011 (тематический номер)

Основным диагностическим критерием СРК является наличие рецидивирующей абдоминальной боли или дискомфорта по крайней мере 3 дня в месяц за последние 3 месяца. Причем эти боль или дискомфорт должны ассоциироваться с двумя или более из следующих признаков:

— улучшение после дефекации;

— начало связано с изменением частоты стула;

— начало связано с изменением формы (внешнего вида) стула.

Соответствие критериям должно соблюдаться в течение не менее 3 последних месяцев с началом проявления не менее 6 месяцев перед диа­гностикой.

Подтверждающие критерии СРК [4]:

1. Ненормальная частота стула:

— < 3 испражнений в неделю;

— > 3 испражнений в день.

2. Ненормальная форма стула:

— шероховатый/твердый стул;

— расслабленный/водянистый стул;

— натуживание при дефекации;

— безотлагательность или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.

Выделяют 4 субтипа СРК [4]:

— СРК-З (с запором) — твердый или шероховатый стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул < 25 % от всех опорожнений кишечника;

— СРК-Д (с диареей) — расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25 % и твердый или шероховатый стул < 25 % от всех опорожнений кишечника;

— СРК-С (смешанный) — твердый или шероховатый стул > 25 % и расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул > 25 % от всех опорожнений кишечника;

— СРК-Н (неклассифицированный) — недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для определения субтипов СРК-З, СРК-Д, СРК-С.

Выделяют также СРК-А (альтернирующий) — изменение клинических проявлений в различные периоды времени.

Этиология и патогенез СРК ­изучены недостаточно. Наиболее распространенной и обоснованной является биопсихосоциальная теория его происхождения. Согласно этой теории, ведущую роль в развитии СРК отводят психосоциальному и психоэмоциональному стрессу, неустойчивости центральных нервных структур к психотравмирующим воздействиям, особенно в тех случаях, когда они ассоциируются с абдоминальной болью. При этом сохраняется длительная следовая память о перенесенной боли, в процесс вовлекается лимбико-ретикулярный комплекс и возникает висцеральная гипералгезия-гиперестезия и аллодиния [3].

СРК рассматривают как психосоматический патологический процесс, в основе которого лежит расстройство нервной регуляции деятельности кишечника на уровне вегетативной и центральной нервной системы. При этом в патологический процесс вовлекается интрамуральная нервная система кишечника, нарушается выработка некоторых интестинальных гормонов и биогенных аминов, возникают изменения в микроструктуре рецепторного аппарата кишечника, а также в синаптических структурах органов-мишеней.

К психологическим факторам, способным вызывать нарушение кишечной функции, относят беспокойство, панику, депрессию, соматоформные расстройства, физическое, сексуальное или эмоциональное перенапряжение, алкоголизм, ограничения в питании [2].

В основе клинической симптоматики СРК лежит расстройство двигательной и отчасти секреторной функции толстой кишки. Существует взаимосвязь клинических симптомов СРК с психоэмоциональным стрессом и нарушениями оси «головной мозг — кишечник». Определенная роль в дисфункции кишечника при СРК принадлежит серотониновой сигнальной системе. Имеются немногочисленные данные о возможном участии в патогенезе СРК цитокиновой системы; обсуждается роль генетической предрасположенности [3].

Висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, отвечающего за возникновение и интенсивность болевого синдрома при СРК. В патогенезе висцеральной гиперчувствительности ведущую роль отводят нейромедиаторам, в частности серотонину, который через активацию 5-НТ3-ре­цепторов, локализующихся на первичных афферентных (чувствительных) нейронах (нейроны блуждающего и спинномозговых нервов), обусловливает периферические восходящие сенсорные импульсы. В коре головного мозга эти сенсорные импульсы формируют болевые ощущения [1].

Клиническими проявлениями висцеральной гиперчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может проявляться в виде повышенной чувствительности к болевым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воздействиями. Такие симптомы СРК, как метеоризм, нарушение моторики, транзита и акта дефекации, рассматриваются как вторичные, вызванные синдромом боли [1].

В настоящее время, кроме указанных выше этиопатогенетических факторов СРК, придают значение острым кишечным инфекциям и выделяют постинфекционный СРК.

В патогенезе СРК обсуждается роль пищевой аллергии и пищевой непереносимости.

Итоговая схема гипотезы патогенеза СРК представлена на рис. 1.

В лечении СРК применяют ряд направлений: диетотерапию, лекарственные средства, психотерапевтические воздействия, физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Центральное место, безусловно, занимает медикаментозное лечение. Согласно Римскому консенсусу III [4], для лечения СРК с диареей рекомендуется использование лоперамида, холестирамина и алосетрона. Последние два препарата отсутствуют на фармацевтическом рынке Украины, а лоперамид является синтетическим симптоматическим средством.

Симптоматическим средством при диарее является также фитопрепарат Узара, действующим веществом которого является экстракт высушенного корня растения Xysmalobium undulatum. Это растение произрастает в Южной Африке и издавна использовалось в народной медицине. Причем попытки культивировать его в других регионах оказались безрезультатными. Основное активное вещество препарата — гликозид узарин, состоящий из 6 компонентов. Кроме того, в состав препарата входят и другие гликозиды (урезин, узарозид, ксисмалорин и др.), фитостерины, дубильные вещества. Они оказывают спазмолитическое действие, тормозят перистальтику кишечника, обладают вяжущим и антисекреторным эффектами. Механизм действия Узары объясняют повышением чувствительности гладкомышечных клеток кишечника к симпатическим влияниям. Возможно, препарат действует также, повышая тонус симпатических нервов. В народной медицине корни Xysmalobium undulatum применяют и как мочегонное средство, для улучшения аппетита, уменьшения сокращений матки. Доказательные исследования препарата Узара показали его эффективность и безопасность при лечении острой инфекционной диареи у детей в качестве симптоматического средства.

Препарат показан взрослым и детям старше 6 лет для симптоматического лечения острой и хронической диареи различной этиологии. Противопоказаниями являются галактоземия, дефицит лактазы, глюкозогалактозная мальабсорбция. Детям и взрослым старше 12 лет Узара назначается в начальной дозе 5 таблеток, а затем по 1 таблетке 3–6 раз в день независимо от приема пищи до исчезновения диареи. Детям от 6 до 12 лет препарат назначают в начальной дозе 3 таблетки, а затем по 1 таблетке 2–3 раза в день. Следует соблюдать осторожность при лечении препаратом больных с нарушениями сердечного ритма; при беременности и лактации Узара назначается только в случае крайней необходимости.

Цель исследования: изучить клиническую эффективность препарата Узара при СРК с диареей.

Материалы и методы

Обследованы 64 больных, страдающих СРК с диареей. Перед включением в исследование больным были проведены водородный дыхательный тест с лактулозой для исключения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке (газоанализатор MicroH2, фирма Micro Medical Limited, Великобритания), а также исследование содержания фекальной эластазы-1 (иммуноферментный анализатор Sanofi, Франция; наборы Schebo, Германия) для исключения диареи, связанной с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы. Выполняли также общеклинические исследования крови, мочи, кала, исследовали кал на яйца глистов и простейшие.

Среди больных было 48 (75,0 %) женщин и 16 (25,0 %) мужчин. Возраст больных колебался от 27 до 53 лет.

Выраженность субъективных проявлений (жалоб) оценивали с помощью показателя средней степени тяжести (ССТ) с использованием полуколичественной шкалы: 0 баллов — жалоб нет; 1 балл — жалобы минимальные; 2 балла — жалобы умеренные; 3 балла — жалобы выраженные или очень выраженные.

где ССТ — средняя степень тяжести клинических проявлений;

а — количество больных с выраженностью признака в 1 балл;

b — количество больных с выраженностью признака в 2 балла;

c — количество больных с выраженностью признака в 3 балла;

d — количество больных с отсутствием признака.

Больным назначали Узару 5 таблеток однократно в первый день, а затем по 1 таблетке 4 раза в день независимо от приема пищи в течение 2 недель. Контролировали динамику клинических проявлений.

Результаты

Клинические проявления заболевания у всех больных соответствовали диагностическим критериям СРК с диареей по Римскому консенсусу III. Всех больных беспокоили боль или дискомфорт в животе. ССТ абдоминальной боли составила 2,12. Частота стула составляла 6,2 ± 0,5 раза в сутки. Консистенция стула была кашицеобразной у 30 (46,9 %) больных, водянистой — у 34 (53,1 %) больных. Вздутие, урчание в животе отмечали 52 (81,3 %) больных. ССТ метеоризма — 1,34. Общая слабость, нарушения сна, раздражительность беспокоили 55 (85,9 %) пациентов. ССТ этих проявлений — 1,85. Кроме того, 18 (28,1 %) больных указывали на похудание на 3–4 кг в течение последних 4–5 месяцев.

Под влиянием лечения боли исчезли у 14 (21,9 %) больных, уменьшились — у 39 (60,9 %) больных, остались прежними — у 11 (17,2 %) больных (рис. 2). ССТ болевого синдрома после лечения — 1,17.

Частота стула уменьшилась до 2,8 ± 0,4 раза в сутки (по сравнению с частотой стула при поступлении в клинику p < 0,05) (рис. 3).

Консистенция стула через 2 недели приема Узары была нормальной у 12 (18,8 %) больных, кашицеобразной — у 34 (53,1 %) больных, водянистой — у 18 (28,1 %) больных. Следует отметить, что количество больных с кашицеобразным стулом увеличилось за счет того, что у 14 (21,9 %) больных, исходно имевших водянистый стул, его консистенция стала кашицеобразной, еще у 2 (3,1 %) таких больных консистенция стула стала нормальной.

ССТ метеоризма под влиянием лечения Узарой снизилась до 0,72, этот симптом исчез у 15 (23,4 %) больных.

Выраженность астении, невротизации также уменьшилась — ССТ перед выпиской из клиники достигла 0,79.

Вследствие уменьшения выраженности диареи 21 (32,8 %) больной отмечал увеличение массы тела на 2–3 кг.

Побочных эффектов мы не наблюдали ни в одном случае.

39 (60,9 %) больных оценили результаты лечения препаратом Узара как отличные, 18 (28,1 %) больных — как хорошие, 7 (11,0 %) больных — как удовлетворительные (рис. 4).

Выводы

Препарат Узара растительного происхождения эффективен в лечении больных СРК с диареей. Терапия способствует уменьшению выраженности абдоминальной боли, метеоризма, астении, частоты стула, улучшению его консистенции. У трети больных наметилась тенденция к увеличению массы тела. Узара является безопасным и хорошо переносимым средством.