Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Введение

Одним из наиболее частых повреждений плечевого сустава являются переломы проксимального отдела плечевой кости. Они составляют до 82,0 % случаев среди всех переломов плеча [1]. Результаты лечения переломов проксимального отдела плечевой кости на сегодняшний день требуют усовершенствований. Так, по данным различных авторов, до 50,7 % случаев исходов лечения являются неудовлетворительными, а у больных старше 60 лет плохие результаты наблюдаются до 80 % [2]. Синтез многофрагментарных переломов проксимального отдела плечевой кости затрудняется сложным анатомическим строением этой области. Репозиция костных отломков усложняется тягой мышц-антагонистов вращающей манжеты, имеющих различные направления [3]. Хирургическое лечение переломов проксимального отдела плечевой кости осложняется и тем, что переломы вызывают различные виды циркуляторных расстройств.

Известно, что кость в непосредственной близости от линии перелома некротизируется, а смещение костных отломков в момент перелома усиливает сосудистую травму [4]. В свою очередь, металлоостеосинтез, с одной стороны, требует анатомического сопоставления костных фрагментов и стабильной их фиксации, а с другой — есть необходимость минимального повреждения мягких и костной тканей в связи с анатомическими особенностями данной области.

Цель работы: разработка малотравматичного фиксатора для стабильного остеосинтеза при многофрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости.

Материал и методы

Кровоснабжение проксимального отдела плечевой кости осуществляется за счет передней и задней огибающих артерий. Наибольшее количество кровеносных сосудов, питающих головку, находится в области анатомической шейки. По мере удаления от анатомической шейки плеча в дистальном направлении густота артериальной сети ветвей огибающих артерий уменьшается.

В связи с особенностями кровоснабжения проксимального отдела плечевой кости остеосинтез при его повреждениях, во избежание такого осложнения, как асептический некроз головки плеча, должен быть малоинвазивным и стабильным.

На основе особенностей кровоснабжения головки плечевой кости нами разработан интрамедуллярный фиксатор для синтеза переломов проксимального отдела плечевой кости, позволяющий стабильно синтезировать как двухфрагментарные, так и трех- и четырехфрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости (рис. 1–5).

В основу фиксатора поставлены интрамедуллярный стержень и компрессирующая пластина. После выполнения хирургического доступа с помощью жесткого сверла в области анатомической шейки плеча производится отверстие, через которое проводят рассверливание костно-мозгового канала. Блокирующий стержень 1 фиксируют в навигационной рамке 9 с помощью ручки-винта 10 и гайки 11, фиксирующей ручку-винт. Фиксированный стержень вводят в костно-мозговой канал. В дистальном отделе через навигационную рамку вводят внешний направитель-протектор 12 и внутренний направитель-протектор 13, с помощью последнего на коже больного отмечают зону введения блокирующего винта 4. Проводят доступ и фиксируют внешние 12 и внутренние 13 направители-протекторы к кортикальному слою. Проводят фиксацию дистального отверстия 5. С помощью сверла через внутренний направитель-протектор 13 просверливают плечевую кость в дистальном отделе. С помощью спицы Киршнера, которую вводят в проксимальный отдел фиксатора, осуществляют проверку попадания сверла через два кортикальных слоя и через стержень 1. Снимают внутренний направитель-протектор 13 и с помощью внешнего направителя-протектора 12 вводят блокирующий винт 4. С помощью спицы Киршнера, которую вводят в проксимальный отдел фиксатора, осуществляют проверку попадания блокирующего винта через два кортикальных слоя и через стержень 1. Аналогично производят фиксацию проксимального отверстия дистального отдела стержня. Проводят вправление большого бугорка, потом крепят к стержню компрессирующую пластину 2 и фиксируют ее в проксимальном отделе пластины при помощи винта 8. С помощью сверла производят рассверливание отверстия в дистальном отделе пластины 15 одного кортикального слоя. Фиксируют пластину в дистальном отделе с помощью винта 6. Через отверстие в пластине для проведения спонгиозных винтов в кости просверливают два отверстия 14, после чего вводят два кортикальных винта 3 в область головки плечевой кости.

Нами проведено оперативное лечение 5 больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости, находившихся на лечении в ГКБ № 11 г. Одессы. Возраст пострадавших составил от 32 до 45 лет. Больных женского пола — 3, мужского — 2.

Согласно классификации по Neer, у больных отмечался трехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки с отрывом большого бугорка — 2, четырехфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков — 1, двухфрагментарный перелом проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки со смещением отломков — 1.

Всем пострадавшим при поступлении была выполнена иммобилизация повязкой типа Дезо без предварительной попытки одномоментной ручной репозиции, так как она, на наш взгляд, приводит к дополнительной травме, а удовлетворительного сопоставления костных отломков достичь, как правило, не удается. После тщательного клинико-рентгенологического обследования в сроки от 2 до 5 дней нами выполнена операция — открытая репозиция, металлоостеосинтез перелома проксимального отдела плечевой кости фиксатором оригинальной конструкции. Иммобилизация верхней конечности в после­- операционном периоде проводилась при помощи косыночной повязки. Разработку движений начинали на следующий день после операции.

Результаты и их обсуждение

Анализ ранних результатов лечения больных с многофрагментарными переломами проксимального отдела плечевой кости с применением фиксатора оригинальной конструкции показал, что разработанный фиксатор позволяет производить стабильный и малоинвазивный металлоостеосинтез костных отломков при различном характере повреждения проксимального отдела плеча на уровне хирургической шейки, конструкция фиксатора дает возможность стабильно и малоинвазивно фиксировать костные отломки, что позволит больному приступить к разработке движений в плечевом суставе в ранние сроки.

Выводы

1. Все переломы проксимального отдела плечевой кости вызывают нарушение кровоснабжения.

2. Переломы на уровне хирургической шейки могут осложниться повреждением передней и задней огибающих артерий костными отломками, особенно в результате их значительного смещения.

3. Разработанный нами интрамедуллярный фиксатор позволяет малотравматично и стабильно фиксировать костные отломки при двух-, трех- и четырехфрагментарных переломах проксимального отдела плечевой кости на уровне хирургической шейки с учетом особенностей кровоснабжения головки плечевой кости.