Журнал «Травма» Том 9, №3, 2008

Частота развития травматической нестабильности плечевого сустава после травматического вывиха плеча, по данным современных исследований [1,3], составляет от 27 до 84%. Следует отметить, что в современной ортопедии под термином «травматическая нестабильность» понимают не только повторяющийся вывих плеча, но и специфическое патологическое состояние, приводящее к нарушению нормальной функции сустава. Т.е. понятие “нестабильность” является относительно более широким. Больные с нестабильностью плечевого сустава жалуются на ощущение дискомфорта и смещения при определенном положении плеча, а также на щелканье и боль в суставе. Данные патологические нарушения обусловлены чаще всего периодически возникающими подвывихами, которые носят моментальный характер и вправляются самопроизвольно. Своевременная диагностика и адекватное лечение данной патологии, особенно у лиц с высоким уровнем функциональных требований, является чрезвычайно актуальной проблемой, требующей развития и популяризации среди широкого круга практикующих ортопедов-травматологов Украины.

Материал и методы

Целенаправленное клиническое обследование на предмет нестабильности плечевого сустава проведено у 42 пациентов, перенесших травматический вывих плеча и находившихся на амбулаторном лечении в различных городских больницах. Мужчин было 31 человек, женщин – 11. Возраст пациентов от 16 до 62 лет (в среднем – 34,5 года). Передне-верхний (подклювовидный) вывих перенесли 38 пациентов, передне-нижний (подмышечный) – 4. Всем больным устранение вывиха было произведено в условиях травматологического пункта под общей или проводниковой анестезией в течение первых суток после травмы. Иммобилизация конечности осуществлялась на протяжении 3-4 недель, после чего проводился стандартный курс физио-функционального лечения (ЛФК, массаж, физиолечение). Клиническое обследование на предмет наличия нестабильности проводилось в период 8-10 недель с дня травмы после достижения удовлетворительного объема движений в плечевом суставе. Нами применялись стандартные тесты, которые позволяют выявить нестабильность плечевого сустава.

Тест на вертикальную стабильность [4] проводится в положении пациента сидя с фиксированной лопаткой. Осуществляют тракцию за руку по оси. Смещение головки плеча книзу определяется в случае появления углубления в субакромиальной области более 1–2 см.

Тест на горизонтальную стабильность проводится в положении пациента лежа на спине. Рука располагается в нейтральном положении, головка плеча центрируется за счет умеренной тракции по оси конечности. Производится смещение головки плеча вперед и назад по типу определения симптомов «переднего и заднего выдвижного ящика». Степень смещения головки оценивается по трехбалльной шкале Хокинса [5].

Степень 0 – отсутствие смещения.

Степень 1 (легкая). Головка плеча смещается на 1 см в пределах суставной впадины.

Степень 2 (средняя). Головка смещается от 1 до 2 см, но не выходит за край суставной впадины.

Степень 3 (тяжелая). Головка смещается за край суставной впадины больше чем на 2 см и возвращается на место после прекращения действия силы.

Тест на возможность подвывиха [5] осуществляется в положении пациента лежа на спине. Рука отводится на 90° в положении максимальной наружной ротации. Во время ротации у больного возникают жалобы на чувство смещения в суставе и боль. Возможность смещения головки плеча вперед и назад свидетельствует о нестабильности сустава.

Учитывая возможную индивидуальную гипермобильность плечевых суставов, клиническому обследованию в обязательном порядке подвергался контрлатеральный сустав.

Результаты и обсуждение

Клинические признаки нестабильности плечевого сустава выявлены нами у 28 пациентов, что составило 68 % от общего количества обследованных. При этом вертикальная нестабильность наблюдалась у 11 пациентов, горизонтальная – у 15 и многоплоскостная (вертикальная + горизонтальная) нестабильность – у 2 (рис.).

Следует отметить, что вертикальная нестабильность была более характерна для пациентов среднего и старшего возрастов (от 30 до 62 лет) и в большинстве случаев была связана с частичными или полными повреждениями вращательной манжеты плеча в зоне сухожилия надостной мышцы, подтвержденными интраоперационно.

Горизонтальная нестабильность 2-3 степени превалировала у пациентов молодого возраста (от 16 до 30 лет). При этом передняя нестабильность отмечена нами в 14 случаях, задняя – в одном. 8 пациентам данной возрастной группы было выполнено реконструктивное оперативное вмешательство во время которого были выявлены разрывы переднего отдела хрящевого лимбуса лопатки и истончение передне-нижнего отдела капсулы плечевого сустава (результат перенесенного повреждения Bankart) [2,4].

Многоплоскостная нестабильность плечевого сустава наблюдалась у двух пациентов в возрасте 36 и 42 года, перенесших подмышечные вывихи плеча. В обоих наблюдениях отмечался положительный тест на возможность подвывиха плеча. Во время оперативного вмешательства у обоих пациентов отмечались массивные разрывы вращательной манжеты плеча в зоне сухожилий надостной и подлопаточной мышц, а также разрывы капсулы плечевого сустава в передне-нижнем отделе.

Выводы

1. Клинические признаки травматической нестабильности выявлены нами у 68% больных, перенесших травматический вывих плеча;

2. Вертикальная нестабильность плечевого сустава в наших исследованиях была связана, прежде всего, с повреждением вращательной манжеты плеча в зоне сухожилия надостной мышцы;

3. Горизонтальная нестабильность плечевого сустава была следствием повреждения Bankart, перенесенного во время травматического вывиха плеча;

4. Клинические признаки многоплоскостной нестабильности плечевого сустава наблюдались у пациентов с массивными разрывами разрывы вращательной манжеты плеча в зоне сухожилий надостной и подлопаточной мышц.