Журнал «Травма» Том 10, №2, 2009

Стабільно-функціональний остеосинтез при переломах кісточок

Авторы: О.А. Бур’янов, А.П. Лябах, Т.М. Омельченко - Національний медичний університет ім.О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, ДУ “Інститут травматології та ортопедії АМН України”, Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Проведено аналіз результатів оперативного лікування 300 хворих з переломами щиколоток гомілки. Досвідчену групу склали 150 пацієнтів, яких лікували за методикою, рекомендованою АТ/ASІ. У контрольну групу ввійшли 150 пацієнтів, у яких були використані методики й засоби остеосинтезу в рамках традиційної для вітчизняної травматології послідовної доктрини. Для оцінки результатів використали шкалу Kіtaoka. Встановлено, що використання методології АТ забезпе-чило добрий функціональний результат через 1 рік після лікування в 90,6% хворих основної групи в порівнянні з 54,0% хворих контрольної групи при рівні вірогідності 95% (p<0,05).

Проведен анализ результатов оперативного лечения 300 больных с переломами лодыжек голени. Опытную группу составили 150 пациентов, которых лечили по методике, рекомендованной АО/ASIF. В контрольную группу вошли 150 пациентов, у которых были использованы методики и средства остеосинтеза в рамках традиционной для отечественной травматологии последова-тельной доктрины. Для оценки результатов использовали шкалу Kitaoka. Установлено, что использование методологии АО обеспечило хороший функциональный результат через 1 год после лечения у 90,6% больных основной группы по сравнению с 54,0% больных контрольной группы при уровне достоверности 95% (p<0,05).

The analysis of operative treatment results 300 patients with the ankles of shin fractures has been conducted. An experimental group was made by 150 patients which treated on a method, recommended AO/ASIF. 150 patients entered in a control group at which methods and facilities of osteosynthesis were used within the framework of traditional for the domestic traumatology of successive doctrine. For the estimation of results used the scale of Kitaoka. It is set that the use of methodology of AO provided a good functional result in 1 year after treatment at 90,6% patients of basic group as compared to 54,0% patients of control group at the level of authenticity 95% (p<0,05).

Ключевые слова

гомілковостопний суглоб, травма, переломи щиколоток, остеосинтез

голеностопный сустав, травма, переломы лодыжек, остеосинтез

talocrural joint, trauma, breaks of ankles, osteosynthesis

Питома вага переломів кісточок гомілки досягає 80% серед переломів кісток гомілковостопного суглоба та до 30% серед переломів кісток скелета [2, 3, 6, 8]. Частка незадовільних результатів лікування хворих з даними пошкодженнями, як і раніше, залишається високою і складає від 7,6 до 36,8%, що обумовлює первинну інвалідизацію хворих від 8,8% до 46% [1, 5, 3, 8, 11]. І нині при лікуванні свіжих переломів кісточок використовуються найрізноманітніші методики, багато з яких не дозволяють досягти точного відновлення анатомічних співвідношень в суглобі та протиречать основним принципам стабільно-функціонального остеосинтезу. Традиційно більшість вітчизняних ортопедів притримується послідовної доктрини при лікуванні переломів кісточок гомілки – показанням до операції є невдала закрита репозиція. Однак навіть при співставленні відламків та правильній іммобілізації кінцівки зберігається значний ризик повторного зміщення. Особливо це характерно для уламкових переломів та переломів з косою та гвинтоподібною лінією зламу, що супроводжуються підзвихом стопи, тобто при нестабільних переломах. У відповідності до рекомендацій міжнародної асоціації остеосинтезу (AO/ASIF) відкрита репозиція та стабільно-функціональний остеосинтез показані при всіх переломах типу С та двох- і трьох кісточкових переломах типу А і В за класифікацією АО/ASIF. Досить часто лікарі вдаються до виконання дистального тібіофібулярного блокування з метою усунення так званого підзвиху стопи навіть тоді, коли явні ознаки пошкодження синдесмозу відсутні. За даними літератури, питання про необхідність черезсиндесмозної фіксації у випадку перелому кісточок спірне. Необхідна стабільність синдесмозу може бути досягнута після точної репозиції та стабільної внутрішньої фіксації кісточок. Необґрунтоване ж виконання блокування дистального міжгомілкового синдесмозу посилює дисконгруентність в суглобі та прискорює розвиток дегенеративно-дистрофічного процесу [3, 4, 9-11].

Мета роботи – провести оцінку результатів лікування хворих з переломами кісточок гомілки за технологією АО, вивчити вплив дистального тібіофібулярного блокування на функцію гомілковостопного суглоба.

Матеріал і методи

Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 300 хворих з переломами кісточок гомілки за період з 2000 по 2007 рік. Вік хворих коливався від 18 до 65 років, чоловіків було 134, жінок – 166. Всі хворі проходили обстеження та лікування з приводу свіжих переломів кісточок гомілки на клінічних базах кафедри травматології та ортопедії НМУ ім. О.О. Богомольця (ДУ “ІТО АМН України”, ДКЛ № 1 ст. Київ, МКЛ № 9 м. Києва). До основної групи клінічного спостереження включено 150 хворих, у яких під час лікування застосовували методику АО/Weber. Дистальне тібіофібулярне блокування у хворих цієї групи застосовували при відновленні дельтоподібної зв’язки з метою її розвантаження та при ушкодженнях типу С, коли визначалося пошкодження всіх структур дистального міжгомілкового синдесмозу, а інтраопераційний рентгеноконтроль демонстрував “підзвих стопи”. Всього було проведено 8 дистальних тібіофібулярних блокувань (4 при ушкодженнях типу В та 4 – типу С). Блокуючий гвинт видаляли перед початком навантаження. Контрольну групу склали 150 хворих, у котрих були застосовані методики фіксації уламків в рамках послідовної доктрини. З метою порівняльної оцінки функціональних результатів лікування хворих основної та контрольної груп нами використана шкала H. Kitaoka (1994 р.), що включає оцінку болю в гомілковостопному суглобі, функцію суглоба за такими параметрами: активність хворого, використання додаткових засобів опори, відстань, що проходить пацієнт, накульгування, обмеження амплітуди рухів в суглобі, а також опороздатність кінцівки. Амплітуду рухів визначали за допомогою ангулометричного дослідження за 0-прохідним методом (Маркс В.О., 2001). Функціональний результат оцінювали через 6 та 12 місяців після лікування за сумою балів за шкалою. При цьому виходили з того, що функція гомілковостопного суглоба в нормі відповідає 100 балам, їх сума зменшується пропорційно тяжкості патологічних змін у суглобі. Якщо сума балів складала не більше 30, результат вважали незадовільним, від 31 до 70 – задовільним, 70 балів та вище – добрим.

Результати та обговорення

Порівняльна оцінка функціональних результатів лікування хворих основної та контрольної груп за шкалою H. Kitaoka довела (p<0,05), що лікування переломів кісточок гомілки за методикою АО/Weber забезпечує кращий функціональний результат в порівнянні з іншими методиками (таблиці 1, 2).

Дані таблиці 1 відображають динамічне покращення функціонального стану суглоба через 6 та 12 місяців після проведеного лікування у хворих основної та контрольної груп. В основній групі хворих вже через 6 місяців відмічено, що середня сума балів досягла 81,14 – добрий результат. До 1 року середня сума балів склала в основній групі 98,26, тобто функція суглоба майже відновилася. В контрольній же групі хворих через 6 місяців середній результат лікування оцінено як задовільний (сума балів 62,34), а через 1 рік середня сума балів в контрольній групі незначно перевищила 6-місячні результати в основній групі (82,58).

Отже, використання стабільно-функціонального остеосинтезу за методикою АО/Weber при лікуванні переломів кісточок забезпечує значно кращий результат в порівнянні з іншими методиками.

За даними таблиці 2, якщо через 6 місяців після лікування пацієнтів основної групи добрі результати спостерігали у 74,6% хворих, то до 1 року вони відмічені вже у 90,6% пацієнтів. При цьому зростання кількості пацієнтів відбулося за рахунок перерозподілу їх кількості в групі з задовільними результатами, а саме з 6-го до 12-го місяця спостереження у 16% хворих основної групи функціональні результати лікування із задовільних стали добрими. Незадовільних функціональних результатів в основній групі не було. В контрольній групі хворих через 6 місяців після проведеного лікування спостерігали 59,3% хворих з добрими функціональними результатами, яких до 1 року спостереження зменшилося до 54,0%. Такі зміни відбулися передусім за рахунок перерозподілу хворих з задовільними та незадовільними результатами в бік їх збільшення. А саме кількість пацієнтів контрольної групи із задовільними результатами лікування з 6-го до 12-го місяця зросла на 4,7%, відповідно з незадовільними результатами – на 0,6%. З метою оцінки достовірності отриманих результатів використали критерій Вейра, що застосовують для перевірки значимості різниці середніх значень. При пороговому значенні, що дорівнює 2, отримали показник – 3,2486. Це свідчить про достовірність різниці отриманих результатів (p<0.05). Отримані результати засвідчили, що використання стабільно-функціонального остеосинтезу за методикою АО/Weber має фізіологічний та реабілітаційний ефект, дозволяє відновити біомеханічну вісь ураженого суглоба, зберегти його функцію та попередити розвиток післятравматичного дегенеративно-дистрофічного процесу. Застосування ж інших технологій характеризується значно більшою кількістю ускладнень, що в сукупності обумовлюють порушення функціонального стану гомілковостопного суглоба. За нашими спостереженнями, застосування методик, що часто не дозволяли досягти точності репозиції та стабільності фіксації кісткових уламків при переломах кісточок у хворих контрольної групи, супроводжувалося значним зростанням марних спроб відновити конгруентність в суглобі за рахунок виконання дистального тібіофібулярного блокування (з 46% хворих з задовільним та незадовільним результатом у 21% спостерігали блокування синдесмозу). Виконання блокування у цих хворих сприяло погіршенню функціональних результатів лікування за рахунок раннього розвитку післятравматичного остеоартрозу гомілковостопного суглоба. При цьому у хворих основної групи вказана процедура виконувалася тільки у 6% хворих при ознаках повного пошкодження синдесмозу.

Отримані нами дані про збільшення кількості незадовільних результатів лікування хворих при проведенні дистального тібіофібулярного блокування вказують не тільки на відсутність потреби у цій процедурі в більшості випадків, але й іноді на її шкідливість. R.K. Marti та E.L. Raymakers (1990) вказують, що найчастіше при переломах зовнішньої кісточки виникає її вкорочення та зовнішня ротація дистального уламка при інтактних міжгомілкових зв’язках. Внаслідок вкорочення вона виходить із малогомілкової вирізки великогомілкової кістки та стає зміщеною латерально. Логічним наслідком цього є розширення суглобової вилки з зовнішньою ротацією та бічним нахилом таранної кістки. Двомірні уявлення про вказані зміщення, отримані із стандартних рентгенограм, створюють хибне враження про розрив дистального синдесмозу гомілки та необхідність його блокування. Виконання ж даної процедури нівелює роль синдесмозу як біологічної пружини та створює передумови для виникнення синостоза, що порушує конгруентність суглоба, змінює його біомеханіку та призводить до перевантаження суглобового хряща.

Висновки

1. Своєчасне хірургічне лікування нестабільних переломів кісточок гомілки типу А, В та всіх переломів типу С за класифікацією АО/ASIF з використанням методики стабільно-функціонального остеосинтезу АО/Weber дозволяє відновити біомеханічну вісь гомілковостопного суглоба, зберегти його функцію, попередити розвиток післятравматичного дегенеративно-дистрофічного процесу та отримати добрі функціональні результати лікування.

2. Показанням до виконання дистального тібіофібулярного блокування при хірургічному лікуванні переломів кісточок гомілки є лише достовірні ознаки пошкодження всіх його структур після точної репозиції кісткових відламків. В інших випадках точне відновлення анатомії зламаних кісток створює необхідні умови для загоєння ушкоджених структур синдесмозу в правильному положенні та збереження його еластичних властивостей.

3. Необґрунтоване виконання блокування дистального синдесмозу гомілки частіше призводить до раннього розвитку післятравматичного остеоартозу гомілковостопного суглоба.

Список литературы

Архипов С.В., Лычагин А.В. Современные аспекты лечения посттравматического деформирующего артроза голеностопного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-М, 2000. – N 4. - С. 64-67.
Багиров А.Б., Рудковский А. В., Кафанов А.А. Характеристика повреждений голеностопного сустава и их лечение // Клиническая медицин.-2002.- № 4.- С. 22-24.
Бур’янов О.А., Лябах А.П., Волошин О.І., Омельченко Т.М. Аналіз причин незадовільних результатів лікування переломів в ділянці гомілковоступневого суглоба // Літопис травматології та ортопедії. – 2006. - № 1-2. – С. 93-96.
Бур’янов О.А., Омельченко Т.М. Біомеханічне обґрунтування виконання блокуючих оперативних втручань на дистальному міжгомілковому синдесмозі при лікуванні переломів кісточок // Науковий вісник Ужгородського університету, серія “Медицина”.–2007.-випуск № 32.-С. 26-28.
Зоря В.И. Артродез голеностопного сустава при посттравматическом деформирующем артрозе // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - М, 2004. – N 1. - С. 35-39.
Лоскутов А.Е. и др. Механические свойства связок межберцового синдесмоза и латерального отдела голеностопного сустава //Ортопед.,травмат. и протезирование.–1999.–№2.–С.49-55.
Лоскутов А.Е., Постолов О.М. Наш опыт лечения нестабильных повреждений голеностопного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – С. 38-39.
Скляренко Е.Т., Волошин А.И., Бурьянов А.А. Хирургическое лечение больных с застарелыми и неправильно сросшимися внутрисуставными переломами дистальных эпиметафизов берцовых костей // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – С. 40 -42.
Коли потрібне блокування між гомілкового синдесмозу? // Мат. пленуму асоціації орт.-травм. України. Київ-Вінниця, 2004. – С.51-54.
Coker T.P. Sport injuries to the foot and ankle //In: Foot and Ankle.- Philadelphia:WB Saunders Co.,1991.-Vol.86.-P.2438-2439.
Fractures and injuries of the ankle / Geissler WBTsao AKHughes J.L. // Rockwood and Green's fractures in adults /In: Rockwood C.A. Jr., Green D.P., Bucholz R.W, Heckman J.D, editors.-Volume 2. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1996.-p2242-2244.