Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 11, №5, 2010

Вернуться к номеру

Основні причини летальності серед постраждалих травматологічного профілю, які були госпіталізовані у спеціалізований стаціонар

Авторы: В.Ю.Черниш, М.М. Шпаченко, О.П. Зерній - НДІ травматології та ортопедії Донецького національного медичного університету ім.М.Горького, Донецьк, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

У ході дослідження проаналізовано усі випадки летальності серед хворих, які були госпіталізовані у невідкладному порядку до ОКТЛ м. Донецька та клінік НДІТО ДонНМУ ім. М. Горького за 2008 календарний рік з приводу травматичних ушкоджень. Усього таких випадків було 27, рівень летальності склав 0,97% порівняно з усією кількістю госпіталізованих хворих (2795 осіб). Встановлено, що найбільш часто причиною летальності була поєднана травма - 18 (66,7%) постраждалих з 27. Серед померлих майже половину (48,1%) склали особи старше 60 років. У 12 осіб (44,4%) причиною летального результату була важкість травми. У 15 з 27 постраждалих (55,6%), тобто більше, ніж у половини, летальний результат був обумовлений поліорганною недостатністю, ускладненнями окремих компонентів травми та соматичною патологією, що свідчить про актуальність подальшого вивчення даної проблеми.

В ходе исследования проанализированы все случаи летальности среди больных травматологического профиля, госпитализированных в ургентном порядке в ОКТБ г. Донецка и клиники НИИТО ДонНМУ им. М. Горького за 2008 календарный год. Всего таких случаев было 27, уровень летальности составил 0,97% относительно всего количества госпитализированных больных (2795 чел.). Выявлено, что наиболее частой причиной летальности была сочетанная травма – 18 (66,7%) пострадавших из 27. Среди умерших почти половину (48,1%) составили лица старше 60 лет. У 12 (44,4%) причиной летального исхода была тяжесть травмы. У 15 из 27 пострадавших (55,6%), то есть больше половины, летальный исход был обусловлен полиорганной недостаточностью, осложнениями отдельных компонентов травмы и соматической патологией, что свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения данной проблемы.

Exitus letalis cases among injureid patients which came to the emergency care unit of the special trauma center dirung 2008 year had been analised. Total number of the cases – 27, mortality level – 0,97% (for the total number of the patients – 2795). Almost half of the group (48,1%) were aged than 60 years. Main reason of the death was combined trauma - 18 (66,7%). At 15 (55,6%) cases polyorganic failures, complications and somatic pathology make for death. Thus, we will contunie researches in this filed.


Ключевые слова

летальність, постраждалі травматологічного профілю.

летальность, пострадавшие травматологического профиля.

mortality, injuried patients.

Протягом останніх десятиріч у всіх розвинутих країнах світу відзначається чітка тенденція щодо збільшення травматизму. За даними професора О.О. Коржа [4], травматизм зростає у середньому на 1% за рік.

В структурі загального травматизму, за даними багатьох авторів [5, 7, 9] та нашими даними [3, 6, 10], зросла частота множинних, поєднаних та комбінованих пошкоджень.

За даними Шпаченка М.М. (2005р.) [10], 2,5% усіх травм супроводжуються шоком. Проте при деяких виробничих травмах, у тому числі у вугільній промисловості, частота шоку зростає до 12,5% [10]. Це пов’язано з особливостями праці шахтарів в сучасних шахтах (високі температури на місцях видобутку вугілля, складні геологічні умови, та ін.).

Летальність при тяжкій механічній травмі, яка супроводжується шоком, за інших рівних умов, залежить від виду пошкодження: ізольована, множина, поєднана та комбінована травма [2, 6, 10]. Найбільш високий рівень летальності, у тому числі у перші години після травми, спостерігається при тяжких поєднаних та комбінованих ушкодженнях, при яких спостерігається також найбільша кількість несумісних з життям пошкоджень органів та систем організму. Загальний рівень летальності серед постраждалих з тяжкою механічною травмою, що супроводжується шоком, за деякими даними [1, 2] може досягати 23-85%. У той же час у постраждалих з менш тяжкою травмою, які були виведені зі стану шоку, актуальною є проблема летальності внаслідок таких ускладнень, як гнійні процеси, тромбоемболія, набряк головного мозку та легенів, поліорганна недостатність [8].

Слід зазначити, що незважаючи на важливість зазначеної проблеми, досліджень, які були б присвячені кількісному аналізу безпосередніх причин госпітальної летальності серед постраждалих травматологічного профілю, в останні роки проводилося недостатньо. Більшість робіт у цьому напрямку відносяться до періоду 1990-х років та раніш, що обумовлює актуальність проведення дослідження щодо сучасного стану проблеми.

Виходячи з цього, метою роботи стало дослідження основних причин смерті постраждалих з травмою, які були госпіталізовані до спеціалізованого травматологічного стаціонару.

Матеріал і методи

У ході роботи ми вивчили усі випадки летальності за календарний 2008 рік серед хворих, що були госпіталізовані у невідкладному порядку до ОКТЛ м.Донецька та клінік НДІТО ДонНМУ ім. М. Горького. Усього таких випадків за рік було 27. Порівняно з усією кількістю госпіталізованих хворих (2795 осіб) рівень летальності склав 0,97%.

Окремо розглянуто випадки ізольованої травми, множинних ушкоджень опорно- рухового апарату та поєднаної травми. Розподіл постраждалих названих трьох груп за статтю та віком наведено у таблиці 1.

При аналізі даних таблиці звертає на себе увагу, що кількість чоловіків серед померлих достовірно вища за жінок (що, до речі, співпадає з відомими даними про більш високий рівень травматизму в чоловіків). Але ми вважаємо важливим те, що серед померлих майже половину (48,2%) склали особи старше 60 років. Ми вважаємо цей факт гідним уваги, оскільки він, на нашу думку, відображає те, що за інших рівних умов у визначенні летального кінця травматичної хвороби має велике значення зменшення компенсаторних можливостей у літніх людей, наявність у них у багатьох випадках соматичної патології, особливості преморбідного фону. Вже цей факт сам по собі може бути предметом подальших досліджень щодо попередження летальності від травм, особливостей перебігу і лікування травматичної хвороби у літніх людей.

Причинами травм, що призвели до летального кінця, як показують вивчені дані (таблиця 2), у більшості постраждалих були дорожньо-транспортні пригоди (ДТП) та падіння з висоти. Усі інші причини склали лише 25,9% (7 спостережень). У вивчений рік не було зафіксовано жодного випадку летальної виробничої травми. Зрозуміло, цей результат є випадковим, але домінування серед ушкоджень, що призвели до летального кінця, травм від ДТП та падіння з висоти (високоенергетичної травми) і невиробничої травми є статистично достовірним (p<0,05).

Враховуючи, що на рівень летальності безпосередньо впливає термін надання ефективної допомоги, ми розглянули терміни надходження до стаціонару у вивченої групи постраждалих. Вважаємо важливим, що з 24 постраждалих, доставлених до стаціонару ОКТЛ-НДІТО безпосередньо з місця пригоди, 19 (79,2%) були доставлені у термін до 3 годин після травми. Ще 1 пацієнтка була доставлена з одного з районів через 4 години після травми, які були витрачені на транспортування до обласного центру. Але слід зазначити, з огляду на відомий принцип «золотої години» при наданні допомоги постраждалим з важкою травмою, що лише 4 постраждалих (14,8% з загальної кількості або 16,7% з тих, що були безпосередньо направлені до ОКТЛ-НДІТО) надійшли до стаціонару протягом першої години після травми.

Це, у свою чергу, ставить два питання: 1) про розробку шляхів щодо забезпечення адекватності догоспітальної допомоги постраждалим з травмою з огляду на принцип «золотої години» надання невідкладної допомоги; 2) про аналіз можливостей прискорення надходження постраждалих з травмами до спеціалізованого стаціонару (відстань до стаціонару, засоби транспортування та ін.).

З 5 осіб, що надійшли до стаціонару пізніше, ніж 3 години, в 4 пізнє звернення було обумовлене суб’єктивними причинами (пізнє звернення за допомогою при побутовій травмі). Зрозуміло, що у цій групі постраждалих скороченню терміну від травми до надання допомоги може сприяти лише загальна санітарно-просвітницька робота серед населення.

Пацієнтам, які надійшли до стаціонару у невідкладному порядку, з групи, що була вивчена, було виконано 24 ургентних хірургічних втручання (рис. 1). Серед них переважали втручання з приводу травми центральної нервової системи та органів черевної порожнини: загалом 17 (70,8%) втручань з 24 (6 осіб – черепно-мозкова травма, 2- травма хребта з ушкодженням спинного мозку, 9 втручань на органах черевної порожнини). З приводу травм опорно-рухового апарату було виконано лише 6 втручань (2 ампутації нижніх кінцівок на рівні стегна, 4 - мінімально інвазивний остеосинтез як складова протишокового комплексу).

Важливо також, що ургентні операції у хворих, які потім померли на різних етапах лікування, виконувалися переважно у пацієнтів з політравмою (22 з 24 – 91,7%) і були обумовлені життєвими показаннями. Лише 2 пацієнти були оперовані з приводу ізольованої травми (1- ЧМТ, 1- травма хребта з ушкодженням спинного мозку), але важкість травми обумовила необхідність втручання за життєвими показаннями. У подальшому 4 постраждалим (1- з ЧМТ, 1 – з травмою спинного мозку, 2 – з травмами органів черевної порожнини) виконувалися ревізійні втручання з приводу ускладнень, що виникли у ході лікування.

Незважаючи на достатньо активне лікування, у тому числі оперативне (рис. 1), у всіх пацієнтів результат був летальним. Практичну важливість являє вивчення терміну смерті та її причини і, відповідно, аналіз можливості попередження летального результату. Розподіл терміну смерті постраждалих наведено у таблиці 3, а її безпосередні причини – рис. 2. Особливу важливість у розумінні причин летальності та шляхів її зменшення має порівняння даних цих двох таблиць. Так, звертає на себе увагу майже збіг відсотка постраждалих, що померли протягом перших 3 діб після травми (11 осіб, або 40,7%, з них 6 – у перші 3 години після травми), і тих, причиною смерті яких була важкість травми (шок, крововтрата, ушкодження внутрішніх органів та центральної нервової системи) – 44,4%.

Зрозуміло, що єдиною можливістю зменшення летальності у цій групі є скорочення терміну надходження до стаціонару і суворе додержання на догоспітальному етапі протокольних вимог щодо надання невідкладної допомоги, як в плані кваліфікації медперсоналу, що надає таку допомогу, так і забезпечення усім необхідним обладнанням, тобто більш організаційні заходи, ніж нові наукові розробки.

Дуже важливим вбачається інший встановлений факт: у 15 з 27 постраждалих (55,6%), тобто більше, ніж у половини, летальний результат був обумовлений поліорганною недостатністю, ускладненнями окремих компонентів травми (набряк мозку після ЧМТ, тромбоемболічні ускладнення та ін.) та соматичною патологією (інфаркт, декомпенсований діабет, серцево-судинна недостатність та ін.). У 13 з них смерть констатовано у термін більше, ніж 10 діб після травми.

Серед домінуючих ускладнень, які призвели до летального результату, слід зазначити травму головного мозку (4 постраждалих), травму хребта з ушкодженням спинного мозку (2 особи), травму черевної (3 пацієнти) та грудної порожнини (1 особа), ушкодження опорно- рухового апарату – здавлення, розтрощення обох нижніх кінцівок (1 постраждала). У 6 пацієнтів причиною смерті стали ускладнення та декомпенсація соматичної патології. В інших 10 постраждалих причиною летального кінця стала важкість поєднаної травми (травми, не сумісні з життям, шок і крововтрата, поліорганна недостатність на подальших етапах травматичної хвороби), коли достовірно назвати окрему складову травми як домінуючу було неможливо.

Таким чином, вивчення причин летальності постраждалих з травмою, що надходили до стаціонару ОКТЛ –НДІТО м. Донецька протягом 2008 р., дає можливість зробити певні висновки.

Висновки

  1. Найбільш часто причиною летальності була поєднана травма - 18 (66,7%) постраждалих з 27. Серед померлих майже половину (48,1%) склали особи старше 60 років. У 74,1% з померлих травма була високоенергетичною: ДТП або падіння з висоти.
  2. У 12 осіб (44,4%) причиною летального кінця була важкість травми.
  3. Серед домінуючих ускладнень, які призвели до летального результату, найбільш часто відмічені: травма головного мозку (4 постраждалих) та хребта з ушкодженням спинного мозку (2 особи), травма черевної порожнини (3 пацієнти). У інших 10 постраждалих причиною летального кінця стала важкість поєднаної травми, коли достовірно назвати окрему складову травми як домінуючу було неможливо. У 6 пацієнтів причиною смерті стали ускладнення та декомпенсація соматичної патології на різних етапах лікування. Множинна травма опорно- рухового апарату стала причиною летального кінця лише в 1 постраждалої.
  4. У 15 з 27 постраждалих (55,6%), тобто більше, ніж у половини, летальний кінець був обумовлений поліорганною недостатністю, ускладненнями окремих компонентів травми (набряк мозку після ЧМТ, тромбоемболічні ускладнення та ін.) та соматичною патологією (інфаркт, декомпенсований діабет, серцево-судинна недостатність та ін.). У 13 з них смерть констатовано у термін більше, ніж 10 діб після травми.

Список литературы

  1. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной хирургической помощи при тяжелой сочетанной травме // Вестн. Хирургии им. И.И. Грекова. – 2001. – Т. 160, № 1. – С. 43-47.
  2. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Бадалов В.И., Малых И.Ю. Летальность при современной тяжелой сочетанной травме и некоторые терминологические аспекты хирургии повреждений // Актуальные вопросы сочетанной шокогенной травмы и сокрой помощи / Сб. научн. трудов, посвященный 70-летию НИИ СП им. И.И. Джанелидзе и 20-летию отдела (клиники) сочетанной травмы.СПб, 2002. – С. 58-63.
  3. Климовицкий В.Г., Бабоша В.А., Пастернак В.Н. Организационные и клинические аспекты  проблемы совершенствования экстренной медицинской помощи при тяжелой шахтной травме // Ортопед. травматол.1998.-№ 4.С. 99-102.
  4. Корж М.О., Танькут В.О., Філіпенко В.А., Жигун А.І., Донцов В.В. Медичні проблеми автодорожнього травматизму // Неотложная медицинская помощь / Сб. науч. трудов ХГКБСНП под ред. А.Е.Зайцева, В.В. Никонова. Харків «Основа», 2001, вып. 4. – С. 23-26.
  5. Михайлик Ю.Г., Красовский О.Ю. Особенности интенсивной терапии пострадавших с политравмой на догоспитальном   этапе   //   Неотложная   медицинская помощь / Сб. науч. трудов ХГКБСНП под ред. А.Е.Зайцева, В.В. Никонова. – Харків: Основа, 2001, вып. 4. – С. 193-197.
  6. Орда А.Н., Грядущий Б.А., Смоланов С.Н. и др. Современные концепции оказания медицинской помощи шахтерам с тяжелой травмой на догоспитальном этапе // XIII з´їзд ортопедів-травматологів України / Зб.  наук. праць. – Київ; Донецьк: тов. “Лебідь”, 2001. – С. 10-12.
  7. Рынденко В.Г., Зайцев А.Е., Бойко В.В. и др. Состояние оказания помощи пострадавшим с политравмой. (Проблемные вопросы и перспективы развития) // Неотложная медицинская помощь / Сб. науч. трудов ХГКБСНП под ред. А.Е.Зайцева, В.В. Никонова. – Харків: Основа, 2000, вып. 3. – С. 40-43.
  8. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006. – 512 с.
  9. Федак М.Г., Онацкий В.И. Особенности оказания помощи специализированной анестезиологической бригадой пострадавшим при ДТП // Неотложная медицинская помощь / Сб. науч. трудов ХГКБСНП под ред. А.Е.Зайцева, В.В. Никонова. – Харків: Основа, 2000, вып. 3. – С. 128-132.
  10. Шпаченко М.М. Медична допомога шахтарям з важкою механічною травмою на догоспітальному етапі. Автореф. дис. канд. мед. наук. – Харьков, 2005. – 20 с.

Вернуться к номеру