Мобильная версия

Травма та її наслідки
Зала синя Зала жовта

Журнал «Травма» Том 11, №2, 2010

Клинико-организационные принципы, основы и критерии системы оказа-ния медицинской помощи пострадавшим с травматическими поврежде-ниями

Авторы: С.Е. Гурьев, Н.Н.Березка, В.Д. Шищук, А.С.Соловьёв - Украинский НПЦ экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МОЗ Украины, Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

В статье освещена проблема клинической организации и критерии системы медицинской помощи пострадавшим с травмой. Определены критерии результата, контроль критериев и принципы формирования протокольной схемы.

У статі висвітлено проблему клінічної організації та критерії системи медичної допомоги постраждалим з травмою. Визначені критерії результату, контроль критеріїв та принципи формування протокольної схеми.

In the article was described the problem of clinical organization and criteria of system of medical aid to victims with trauma. And developed result criteria, control criteria and principles of development of protocol’s schemes.

Ключевые слова

травма, организация, помощь, критерии

травма, організація, допомога, критерії

trauma organization, care, criteria

Увеличение количества пострадавших с сочетанной и множественной травмой с одновременным повышением показаний тяжести повреждения, которая наблюдается в течение последних 10-15 лет, обуславливает необходимость повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим.

К сожалению, смертность и летальность в следствие полисистемных и полиорганных повреждений остается чрезвычайно высокой, при этом смертность в Украине превышает таковую в США в 4-5 раз, а летальность - в 1,5-1,8 раза. Вышеизложенное обуславливает необходимость определения основных проблем на пути решения вопроса повышения эффективности и оптимизации процесса оказания медицинской помощи пострадавшим с полисистемными и полиорганными повреждениями.

При этом определение указанных проблем и научный анализ информации позволит обосновать наиболее оптимальные и эффективные пути их решения в условиях реально функционирующей системы здравоохранения Украины.

Материал и методы

В плане выполнения данного исследования был проведен анализ процесса оказания медицинской помощи и эффективности лечебных мероприятий у 18 000 пострадавших с множественными сочетанными повреждениями которые проходили лечение в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня в различных медико-географических регионах Украины.

Был проанализирован характер, уровень, результативность оказания медицинской помощи на этапах лечения, особое внимание было уделено проблеме своевременного принятия клинико-организационных решений, а также полноценному диагностическому обследованию.

Не ставилась задача оценки эффективности тех или иных конкретных лечебных мероприятий, т.к. такая эффективность в значительной мере зависит от кадрового потенциала, который задействован на этапах оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим.

Была изучена и проанализирована медицинская документация, которая предусмотрена действующими нормативными актами: карты вызова скорой медицинской помощи, журналы приемного покоя, операционные журналы, медицинские карты стационарного больного.

Фактический материал исследования был подвергнут анализу методами математической статистики в соответствии с требованиями медицины, основанной на доказательствах, с помощью компьютерных технологий, что позволило достичь высокой достоверности выводов и положений исследования, которые все находятся в пределах вероятностного поля.

Результаты и обсуждение

В плане выполнения данного исследования обоснования основных положений нами были изучены клинико-эпидемиологические и клинико-нозологические характеристики полисистемной травмы, проведен анализ потребности в тех или иных лечебно-диагностических мероприятиях, причем исследование проводилось в объеме генеральной совокупности явления, с одновременным более тщательным изучением проблемы на натурных моделях.

За последние 5 лет среднегодовой показатель травматизма в Украине составил 4600 случаев на 100 000, при том взрослые составляют 83,57%, дети – 16,43%, что в целом отвечает соотношению в популяции государства (84,24% и 15,76%), и, как показал анализ исследования на моделях, удельный вес полисистемных и полиорганных повреждений возрастает за 10 лет с 15,28% до 24,25%.

Также отмечается изменение поло-возрастной структуры контингента пострадавших с политравмой.

Установлено, что наибольший удельный вес в половой структуре массива занимают пострадавшие мужского пола, что является известным фактом, однако трендовой анализ показал, что имеется устойчивая тенденция к увеличению удельного веса женщин, получивших множественные повреждения, при этом следует отметить, что процесс носит достаточно активный характер за 10 лет удельный вес женщин в контингенте пострадавших увеличился с 28% до 43% средняя геометрическая тренда составляет 0,0865 , что указывает на достаточно высокую прогностическую скорость выравнивания распределения массива по признаку пола.

В возрастном аспекте наибольший удельный вес в массиве пострадавших имеет группа 21-30 лет, на втором ранговом месте – 31-40, при этом в динамике отличается определенный, но устойчивый рост абсолютного количества и удельного веса таких возрастных групп: 10-15, 16-60, что приводит к определенной динамике возрастной структуры политравмы.

Одновременно значительно увеличивается тяжесть повреждений со значением показателя ISS до 30. Также следует отметить, что, к сожалению, возросла летальность вследствие полисистемных повреждений с 20% до 31%, что и обусловило рост показателя летальности в результате травм.

Особое беспокойство вызывает рост дорожно-транспортного - с 3,6% до 3,9% на 10 000 нас. и криминального травматизма - с 6,21% до 13,21%.

Вышеизложенное обусловливает характер системы экстренной медицинской помощи пострадавшим с политравмою.

Анализ мирового опыта и результаты клинико-организационных экспериментов, проведенных Украинским научно-практическим центром экстренной медицинской помощи и медицины катастроф позволили определить клинико-организационные принципы, основы и критерии оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травматическими повреждениями. Таковыми являются следующие клинико-организационные принципы:

І. Принятие общей номенклатурной терминологии травматических повреждений.

ІІ. Принятие и внедрение унифицированной стандартизованной системы оценки тяжести повреждения и статуса пострадавшего (максимум 2-3 систем).

ІІІ. Определение целей и задач оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим на этапах лечения (см. табл. 1).

Анализ показал, что представляется возможным рекомендовать такое толкование основных номенклатурных терминов травматических повреждений и их последствий.

Полисистемные повреждения – повреждение органов (анатомических структур) двух и более систем организма.

Полиорганные повреждения – повреждения двух и более органов анатомических структур одной системы организма.

Травматическая болезнь – комплекс патологических и саногенетических реакций организма, возникающих как ответ на непосредственно повреждение и (или) на дальнейшее развитие травматического процесса.

Полиорганная и полисистемная недостаточность:

компонент травматической болезни;
недостаточность функций двух и более систем (или двух и более органов одной системы), которая нарушает адекватное функционирование организма в целом.

Данное явление может носить первичный и вторичный характер.

Стандартизованная система оценки:

тяжести повреждения: количественное унифицированное описание показателей тяжести повреждения, основанное на характеристике повреждения анатомически структур;
тяжести состояния организма пострадавшего: количественное описание показателей тяжести нарушения жизнеобеспечивающих функций организма;
комбинированная стандартизованная система оценки: количественное описание тяжести повреждений анатомических структур в гармоничном единстве с количественным описанием нарушений функций жизнеобеспечивающих систем организма.

Центр травмы – подразделения лечебно-профилактического учреждения с соответствующей организационной структурой, оснащенные техническими, информационными, кадровыми и научными ресурсами для эффективного оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Стандарт оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Стандарт – это документ, устанавливающий единицы величин, термины и их определения, требования к продукции и технологическим процессам, требования гарантии безопасности людей и сохранения материальных ценностей, который является результатом консенсуса специалистов, выбран специализированной организацией и имеет целью достижение оптимальной степени упорядочения процесса оказания медицинской помощи для обеспечения каждого больного и пострадавшего с установленной патологией или повреждением оптимальным на каждом этапе процесса лечением, что должно обеспечить реально достижимый результат (формулировка ВОЗ ISO/9000 ISO/IEC, 1996, в нашей модификации).

Протокол оказания медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Клинический протокол – разработанный, обоснованный и согласованный в пространстве и времени порядок лечения, который охватывает весь комплекс необходимых элементов медицинской помощи.

Клинико-организационное решение – действие, определяющее выбор стандарта и протокола оказания помощи пострадавшим.

Проведенные клинико-эпидемиологические исследования позволили установить, что наиболее оптимальным является применение комбинированных стандартизованных систем оценки, в реально действующий здравоохранение Украины наиболее оптимальным является применение методики Lynzаu в модификации Можаева–Малыша.

ІV. Основы функционирования системы оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с травмами.

Основой функционирования системы должны стать центры травмы на уровне городов с населением более 200 000 человек, а также межрайонные центры, которые должны быть расположены в транспортных узлах, основным критерием должна быть возможность быстрой и эффективной доставки пострадавших.

В региональных центрах должны быть развернуты региональные центры травмы, которые должны концентрировать наиболее тяжелых пострадавших, нуждающихся в длительном лечении с этапными хирургическими вмешательствами.

Необходима стандартизация оборудования, оснащения штатной и архитектурной структуры центров травмы и унификация квалифицированных требований к медицинскому и техническому персоналу центров.

Только выполнение вышеуказанных условий позволит реально и эффективно внедрить стандартизацию медицинской помощи пострадавшим с травмами и значительно повысить эффективность лечения пострадавших.

Критериями должны быть: эффективность оказания помощи, причем разработан критерий реально достигаемого результата в зависимости от этапа лечения и результатов стандартизованной оценки по шкале Lynzuu в модификации Можаева-Малыша.

Первый госпитальный этап:

группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: полное восстановление функции жизнеобеспечивающих систем, полная диагностика анатомических повреждений,
группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: полная компенсация функций жизнеобеспечивающих систем, полная диагностика анатомических повреждений,
группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: субкомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем, частичная диагностика (не менее 80%) объема анатомических повреждений,
группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: частичная декомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем с реальным риском развития синдрома полиорганной недостаточности, частичная диагностика (до 50%) объема анатомических повреждений,
группа Е. Неэффективное оказание медицинской помощи: сохраняется декомпенсация функций жизнеобеспечивающих систем. Объем диагностики анатомических повреждений меньше, чем 50%. Вышеприведенным обусловлен летальный исход.

Второй госпитальный этап лечения.

Данный этап продолжается на протяжении 3-7 суток и отвечает периоду нестойкой адаптации травматической болезни. Основной целью данного этапа является поддержка стабильности функционирования жизнеобеспечивающих систем организма и предотвращение развития синдрома полиорганной недостаточности. Поэтому для данного этапа были выбраны такие критерии эффективности:

группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение постоянной стабильности функционирования жизнеобеспечивающих систем организма без любых признаков развития синдрома полиорганной недостаточности.
группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение стабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма, однако существует реальная угроза возникновения синдрома полиорганной недостаточности, который не получил клинической манифестации и этого удалось избегнуть.
группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение стабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма с наличием периодов нестабильности, возникновение синдрома полиорганной недостаточности, который удалось скорректировать на протяжении данного этапа.
группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение субстабильного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма с развитием синдрома полиорганной недостаточности, который удалось компенсировать лишь частично.

Третий госпитальный этап лечения начинается после 7-8 суток и продолжается довольно долго, срок его является вариабельным в зависимости от клинико-нозологической формы повреждения и тяжести состояния пострадавшего.

Целью данного этапа лечения является обеспечение стабильного функционирования не только жизнеобеспечивающих систем организма, но и создание условий для полноценного функционирования всех органов и систем организма.

Исходя из вышеприведенного, нами были определены такие критерии эффективности оказания медицинской помощи на данном этапе лечения:

группа А. Высокоэффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования всех органов и систем или создание условий для дальнейшего их функционирования. Достижение полной коррекции анатомических повреждений.
группа В. Эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования основных органов и систем или создание условий для их функционирования в дальнейшем, остаются повреждения, которые требуют анатомической коррекции в дальнейшем.
группа С. Относительно эффективное оказание медицинской помощи: обеспечение полноценного функционирования жизнеобеспечивающих систем организма, но отсутствующее полноценное функционирование других систем вследствие наличия анатомических и функциональных дефектов, которые не могут быть полностью скорректированы в дальнейшем.
группа D. Малоэффективное оказание медицинской помощи: достигнутый уровень функционирования жизнеобеспечивающих систем организма не является максимальным, но являются достаточными для обеспечения функционирования организма в целом, имеют анатомические нарушения, устранение которых не считается возможным.
группа Е. Неэффективное оказание медицинской помощи: функционирование жизнеобеспечивающих систем организма, неадекватное потребности организма, и есть необходимость в постоянной поддержке функционирования данных систем в зависимости от уровня функционирования других систем организма и наличия анатомических дефектов. Данные критерии являются угрожающими для жизни пострадавшего.

Применение вышеизложенных принципов и критериев (особенно критерия реально достигаемого результата) позволяет не только оптимально планировать и проводить диагностический процесс у пострадавших с полисистемными повреждениями, но также контролировать реализацию лечебных и диагностических мероприятияй на этапах оказания медицинской помощи.

Вышеизложенное обеспечивается органичным сочетанием клинических и организационных принципов и положений реализации процесса оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с полисистемными повреждениями. Это является основанием для разработки и внедрения стандартизации диагностических и лечебных мероприятий и унификации процесса оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с полисистемными повреждениями.

Выводы

1. Лечение больных с травматическими повреждениями требует создания и внедрения специальной функциональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим.

2. Система лечения пострадавших с травматическими повреждениями может быть эффективной и адекватной при органическом сочетании клинического и организационного компонента.

3. Необходимым компонентом и связующим звеном системы является унификация лечебно-диагностических мероприятий на основе стандартизации количествах данных и результатов объективных методов исследования с использованием комбинированных стандартизованных систем оценки тяжести повреждения и состояния организма пострадавшего.

4. Целесообразно изменение структуры этапного оказания медицинской помощи пострадавшим с выделением раннего госпитального этапа лечения как решающего для исхода травматического процесса.

5. Необходимым и целесообразным является постоянный контроль с использованием обоснованного критерия реально достигаемого результата в зависимости от получения стандартизованной системы оценки на каждом этапе лечения.

Список литературы

Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М. Политравма.-Новосибирск,2003. – 492с.
Алгоритмы диагностики и лечения сочетанных шокогенных повреждений. Метод. реком. /Под ред. С.А.Селезнева, Ю.Б.Шапота. – СПБ, 1994. – 441 с.
Бальна оцінка тяжкості травми/ Під ред. Г.Г.Рощіна - Тернопіль,2001.-71 с.
Беркутов А.Н. Общие и организационные вопросы профилактики и терапии травматического шока. – В кн.: Шок и терминальные состояния. – Л., 1960. – С. 11-21.
Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Об упорядочении номенклатуры, используемой в исследованиях по шоку и коллапсу. – В кн.: Травматический шок. – Л., 1976. – С. 7-12.
Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. и др. Объективная оценка тяжести травмы. – СПб., 1999. – 109 с.
Гуманенко Е.К., Козлова В.И. Политравма. – СПб.,2008. – 598 с.
Гур׳єв С.О., Шищук В.Д., Мацюк С.В. Стандартізація та уніфікація лікування постраждалих з політравмою на раньому госпітальному етапі- Суми 2006,-129 с.
Ершов И.Н. Организация и содержание реаниматологической помощи пострадавшим с тяжелой механической травмой и шоком. (Клинико-экспериментальные исследования): Автореф. дисс. д-ра мед. наук. – Л., 1981. – 38 с.
Золотокрылина Е.С. Полиорганная недостаточность в постреанимиционном периоде у больных с сочетанной тяжелой травмой и массовой кровопотерей. – В кн.: Полиоргання недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. – СПб., 1992. – С. 20-29.
Кпыров К.М., Михайлов Ю.М., Широков Д.М. и др. Организация оказания помощи при ожоговой травме в очаге с большим количеством пострадавших. – В сб.: - Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. – СПб., 1998. – С. 28-31.
Медицинская терминология в приложении к сочетанной шокогенной травме: Пособие для врачей методическими рекомендациями /Под ред. С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапота НИИ скорой помощи. – СПб., 1999. – 36 с.
Пирогов Н.И. Врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг. //Собр.соч. в восьми томах. – С. 235-236.
Селезнев С.А., Худайберенов Г.С. Травматическая болезнь (актуальные аспекты, проблемы). – Ашхабад: Ылым, 1984. – 224 с.
Тарелкина М.Н. Прогнозирование интоксикации при шокогенной травме //Интегральная оценка и прогнозирование в экстренной медицине: Мат-лы конф., посв. 70-летию со дна рожд. Ю.Н.Цибина. – СПб., 9-10 ноября 2000 г. – СПб., 2001. – С. 33-36.
Травматическая болезнь /Под ред. И.И.Дерябина и О.С.Насонкина. – Л.: Медицина, 1987. – 304 с.
Травматический шок: Оценка тяжести, прогнозирование исходов /Под ред. С.А.Селезнева. – Кишенев: Штиинца. – 1986. – 176 с.
Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. – СПб., 1995. – 432 с.
Цыбуляк Г.Н. Общая хирургия повреждений. – СПб., 2005. – 648 с.
Шапот Ю.В., Селезнев С.А., Ремизов В.Б. и др. Сочетанные травмы груди и живота. – Кишенев: Штиинца. – 1990.- С. 178.
Bull J.P. Measures jf severity of injury //Injury. – 1975. – Vol. 9. – P. 184.
Champion H.R., Sacco W.J., Camazzo A.J. et al. Trauma score //Crit. Care Med. – 1981. – Vol. 9. – P. 672-676.
Hardaway R.M. Clinical management of shock //Milit.med. – 1969. – Vol. 134. – N 9. – P. 643-654.
Hardaway R.M. Mehanism of traumatic Shock //Surg. Ginec. Obstet. – 1980. – Vol. 151. – P.65-69.
Hardaway R.M., James P.M., Anderson R.M. Intensive study and treatment of shock in man //Journ. Amer. med. assoc. – 1967. – Vol. 199. – P. 779-790.
Lucas C.E. Resuscitation of the injured patient the three phases of treatment //Surg. Clin. N. Amer. – 1977. – Vol. 57. – P. 3-15.
Trunkey D., Sheldon G., Collins J. The treatment of shock: The Management of trauma. Philadelphia. – 1979. – P. 80-101.