Газета «Новости медицины и фармации» Аллергология и иммунология (322) 2010 (тематический номер)

Введение

Бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. Так, по данным мировой статистики, заболеваемость астмой среди взрослого населения составляет до 10–15 % [1–5, 16, 21–25], и эта цифра продолжает неуклонно расти по мере развития современного индустриального общества. Проблема БА приобретает в последние годы все большее клиническое и социальное значение в связи с общим ростом числа аллергических заболеваний. В частности, выявлено, что более 40 % населения развитых стран имеют признаки так называемой аллергической готовности и выявляют тенденцию к дальнейшему росту уровня аллергических заболеваний в популяции [1–5]. Причины такого возрастания общего числа аллергических реакций уста­новлена еще недостаточно, несмотря на наличие в настоящее время немалого числа теорий, объясняющих развитие аллергической пандемии [1–5, 21–25].

Важнейшей составляющей этой проблемы является, безусловно, БА. По данным ВОЗ, число больных БА в современном мире достигает уже более 150 млн. По тем же данным, заболеваемость БА детей сегодня достигает уже более 10 % и продолжает увеличиваться [1–4]. В то же время общепризнанным является тот факт, что БА часто сочетается с аллергическим ринитом (АР). В частности, показано, что гиперреактивность бронхов и приступы удушья наблюдаются приблизительно у 30 и 50 % больных АР соответственно [16]. В рекомендациях ВОЗ указано, что АР — это серьезное хроническое заболевание дыхательных путей, важность которого определяется его высоким уровнем в популяции, неблагоприятным влиянием на качество жизни, а также крупными экономическими потерями [1–5, 21–25]. И наконец, не­адекватное лечение АР при БА, с одной стороны, может привести к утяжелению внешних симптомов проявлений БА, а с другой — сам по себе АР может рассматриваться как фактор риска развития БА в силу наличия единого механизма развертывания цепи аллергических реакций (так называемого аллергического воспалительного каскада), запускающих развитие внешнего симптомокомплекса АР и БА [1–8, 17–27].

Патогенез, классификация и методы лечения АР и БА

Современная концепция развития любого аллергического заболевания основана на его воспалительной природе [1–5, 26]. Аллергический воспалительный процесс (как АР, так и БА) условно можно подразделить на стадии острого и хронического воспаления и стадию необратимых морфологических изменений. Раннюю аллергическую реакцию принято считать IgE-опосредованной. В аллергическую реакцию замедленного типа вовлекается целый ряд иммунокомпетентных клеток, образующих так называемый аллергический каскад. Эта цепь реакций имеет весьма сложный и многообразный характер и является основой для формирования хронического воспалительного процесса, который при БА характеризуется вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек глаз, носа и дыхательных путей [4–8].

Таким образом, если в прошлом аллергию считали лишь набором местных симптомов раздражения, то сегодня она представляется серьезным системным иммуновоспалительным заболеванием с различными взаимосвязанными местными проявлениями [1–7, 16–27].

В настоящее время принято выделять 4 ступени тяжести БА, определяемые по клиническим проявлениям ее течения и тем медикаментозным средствам, с помощью которых эти проявления удается контролировать [1–5]. Критериями здесь служат частота и тяжесть приступов удушья, их количество в дневное и ночное время, показатели бронхиальной проходимости (по данным ФВД), а также по объему используемой лекарственной терапии. На основе этого различают БА интермиттирующего (1-я ступень), легкого (2-я ступень), среднетяжелого (3-я ступень) и тяжелого (4-я ступень) течения. В зависимости от тяжести БА разработаны стандарты лечения и ведения таких больных. Описанная выше ступенчатая терапия БА является на сегодняшний день наиболее успешной и находит все большее применение в повседневной клинической практике в рамках Российской национальной программы по борьбе с бронхиальной астмой [3–5].

С другой стороны, современная классификация предлагает подразделять все формы АР на интермиттирующие и длительно протекающие. Последние, в свою очередь, подразделяются по форме течения на легкие, среднетяжелые и тяжелые. В этих случаях, так же как и при БА, предлагается ступенчатый подход к лечению различных форм АР [8].

Изложенный общепринятый (воспалительный) механизм развития АР подразумевает следующие методы лечения этого заболевания, рекомендуемые Международным консенсусом по аллергическим ринитам [8]:

1. Ограничение контакта с аллергеном (аллергенами) — теоретически наи­более эффективный, но практически трудно выполнимый путь. В реальной жизни практически невозможно осуществить полную изоляцию сенсибилизированного организма от контакта с пусковыми аллергенами (домашняя пыль, продукты жизнедеятельности клещей рода Dermatophagoidus и др.) ввиду их распространения по воздуху и постоянного наличия в любом человеческом жилище, то есть вследствие причин в первую очередь социальных [4–8, 16–21].

2. Использование эффективных антигистаминных препаратов. Именно в этом направлении ведутся наиболее интенсивные исследования и достигнуты наиболее впечатляющие результаты, в особенности в последние годы [4–8, 16–27]. К сожалению, и этот путь имеет свои недостатки: это в первую очередь индивидуальная непереносимость ряда препаратов, наличие у них побочных нежелательных эффектов и, наконец, ограничения клинического эффекта таких препаратов, поскольку блокирование гистаминового звена развития АР обеспечивает с большим или меньшим успехом купирование лишь первой фазы аллергического ответа — реакции немедленного типа, что, в свою очередь, вызывает необходимость в применении антигистаминных препаратов в течение всего периода возможного контакта с аллергенами, то есть в рассматриваемом случае (АР при БА) — постоянно [4–8, 16, 18–21].

3. Специфическая иммунотерапия (СИТ) является высокоэффективным способом лечения АР, однако для достижения такого эффекта аллерген должен быть четко идентифицирован, то есть проведение СИТ становится практически неэффективным при поливалентной аллергической реакции. Кроме того, СИТ чисто технически является длительной, дорогостоящей и весьма утомительной для пациента процедурой [3–6, 17–21].

4. Противовоспалительная терапия. Оказывает наиболее выраженный клинический эффект, в связи с чем наряду с применением антигистаминных препаратов имеет наибольшее распространение в повседневной лечебной практике. Обычно начинают такую терапию с применения препаратов хромогликата натрия, а при их неэффективности назначают местные кортикостероиды [3–8, 17–21].

Недостатки стероидной терапии общеизвестны и не подлежат обсуждению в рамках данной работы.

Рассмотренные выше ограничения и недостатки существующих методов лечения круглогодичного аллергического ринита вынуждают искать новые фармацевтические средства, имеющие иные точки приложения, что выгодно отличало бы их от общепринятых. Одним из таких препаратов является назальный спрей Aqua Maris, предложенный фирмой Jadran (Хорватия) для лечения ринитов различного происхождения.

Обоснование применения препарата Aqua Maris

В последнее время на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат — назальный спрей Aqua Maris (производитель — компания Jadran, Хорватия), предлагаемый разработчиками для лечения различных форм ринитов. Спрей Aqua Maris — это изотонический очищенный и стерилизованный раствор воды Адриатического моря. Предпосылкой к его применению для лечения АР явились исследования последних лет в области ринологии, показывающие, что в патогенезе воспалительной реакции при развитии ринита важнейшее значение имеет нарушение функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, эффективная работа которого, в свою очередь, в значительной степени зависит от присутствия и концентрации ионов калия и магния в окружающей эпителиальные клетки среде [12–15].

С другой стороны, уникальный состав солей и микроэлементов, входящих в состав спрея Aqua Maris, позволяет стимулировать клетки мерцательного эпителия, а также способствует нормализации выработки и разжижению назальной слизи, что объясняется многими авторами положительным влиянием ионов магния [9–11], концентрация которого в растворе Aqua Maris достигает 482 мг/л [11].

Таким образом, по предположению разработчиков и производителей препарата Aqua Maris, его положительный эффект при лечении АР должен быть обусловлен химическим составом. Кроме того, применение подобного препарата должно вызывать чисто механическое разведение аллергенов при его контакте со слизистой оболочкой носа и околоносовых пазух, а также способствовать смыванию аллергенов с поверхности слизистых оболочек [9–11].

Высказанные предположения по­служили основанием для проведения исследования эффективности назального спрея Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА.

Материалы и методы

Исследование клинической эффективности препарата Aqua Maris проводили у 96 пациентов обоих полов в возрасте от 14 до 72 лет. Контрольную группу составили 76 пациентов, проходивших курс лечения традиционными методами в те же временные периоды. Возраст больных, длительность лечения и степень тяжести заболевания в обеих группах были приблизительно одинаковыми. Для оценки эффективности препарата Aqua Maris были использованы общепринятые критерии.

Выраженность заболевания оценивали субъективно по балльной системе для симптомов АР [11]: 1) чихание; 2) ринорея; 3) зуд в носу, першение в горле; 4) конъюнктивит; 5) заложенность носа; 6) субъективное увеличение физической и социальной активности, то есть степень повышения качества жизни. Каждый симптом оценивали по пятибалльной шкале совместно врач и пациент при каждом амбулаторном посещении:
0 — отсутствие данного симптома; 1 — симптом присутствует, но не причиняет неудобств; 2 — симптом причиняет неудобства, но не мешает нормальной дневной активности или сну; 3 — симптом причиняет значительные неудобства, мешающие нормальной дневной активности или сну; 4 — симптом выражен настолько сильно, что требуется изменениекурса терапии и применение более сильных препаратов.

Общая сумма баллов подсчитывалась при суммировании силы каждого из перечисленных симптомов. Клинический эффект препарата Aqua Maris оценивали по 4-балльной системе, опираясь главным образом на внешние проявления симптомов АР: 0 — отсутствие эффекта; 1 — удовлетворительно (незначительное уменьшение симптомов АР); 2 — хорошо (выраженное уменьшение симптомов АР, значительное уменьшение объемов необходимой поддерживающей медикаментозной терапии); 3 — отлично (полное исчезновение симптомов АР).

Лечение препаратом Aqua Maris проводили на фоне общепринятой комплексной терапии АР при БА [1–8, 19–22, 24–27]. Исследование проводили амбулаторно. В состав базисной терапии входили препараты в форме таблеток (задитен, эриус), капсул (семпрекс, токоферол), назальных спреев (кромогексал, назонекс, альдецин, фликсоназе) и при необходимости на начальной стадии курса терапии — сосудосуживающие препараты (подбирались в каждом случае индивидуально).

Авторами был использован препарат Aqua Maris в стеклянных флаконах по 30 мл, снабженных дозатором-распылителем на 200 доз. Назальным спреем Aqua Maris орошали полость носа в дневное время, 6–8 раз в сутки, по 1–2 дозы за одно применение препарата.

Результаты исследования

В результате проведенных исследований было выяснено, что эффективность применения препарата Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА в значительной степени зависит от формы, тяжести и длительности заболевания, однако во всех случаях она оказалась достаточно высокой. Применение препарата Aqua Maris приводило к более быстрому и выраженному ослаблению симптомов исследуемого заболевания по сравнению с контрольной группой пациентов.

Так, более выраженное улучшение, стабильность и длительность проявлений клинического эффекта применения препарата Aqua Maris наблюдались при легкой и средней степени тяжести заболевания, а также при более коротком его анамнезе.

В этой группе хорошие и отличные результаты (2–3 балла по оценочной шкале) отмечались более чем у 57 % больных. Удовлетворительные результаты (1 балл) — у 29 % пациентов. Отсутствие клинического эффекта применения препарата Aqua Maris было выявлено у 14 % больных; как правило, это были тяжелые больные с длительным анамнезом заболевания, многолетним вынужденным применением стероидных препаратов в составе поддер­живающей терапии.

Иными словами, в целом положительный эффект применения препарата Aqua Maris отмечен более чем у 85 % пациентов. При этом важно подчеркнуть, что оценки как врачом, так и пациентом эффективности и переносимости препарата практически полностью совпадали. В частности, не было отмечено ни одного случая индивидуальной непереносимости препарата Aqua Maris.

До начала лечения основные симптомы АР различной степени тяжести (от 0-й до 5-й) наблюдались у 100 % пациентов обеих групп. К концу первой недели такие симптомы, как зуд в носу и чихание, сохранялись у 41 % больных в контрольной группе и у 21 % пациентов, получавших Aqua Maris, к концу 3-й недели — у 28 и 16 % соответст­венно.

Приблизительно в той же пропорции снизилась выраженность других симптомов: ринорея сохранялась к концу первой недели у 27 % больных в контрольной и у 13 % пациентов в экспериментальной группе, а к исходу 3-й недели лечения — у 17 и 7 % соответственно. Положительный эффект применения спрея Aqua Maris, хотя и в меньшей степени, был отмечен также и при симптомах конъюнктивита, что, вероятно, связано с проникновением препарата по носослезному каналу [9–11].

В целом выраженность ринита уменьшалась в среднем на 4–6 баллов в экспериментальной группе пациентов по сравнению с контрольной группой. Это подразумевает не только снижение объема поддерживающей терапии (безусловный экономический эффект), но также и более раннее исчезновение тяжелых внешних проявлений БА (в форме симптомов АР) в группе пациентов, получавших назальный спрей Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА, то есть расширение физической и социальной активности пациентов, повышение качества их жизни.

Обсуждение полученных результатов

Таким образом, полученные в результате настоящего исследования данные позволяют говорить о выраженном положительном влиянии препарата Aqua Maris на повышение качества жизни больных БА, вплоть до полного его восстановления у части пациентов, главным образом с легкими формами проявления заболевания.

Полученные авторами результаты свидетельствуют о выраженном положительном эффекте применения препарата Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА. Вопрос о механизмах подобного эффекта остается пока открытым, хотя некоторые авторы [9–11] склонны объяснять его улучшением с помощью компонентов этого препарата (в первую очередь микроэлементов и ионов) обменных энергетических процессов в клетках эпителия носа и околоносовых пазух, что и приводит к восстановлению полноценного носового дыхания.

С другой стороны, можно предположить, что положительный эффект применения препарата Aqua Maris для лечения АР может быть получен за счет использования его аэрозольной формы, позволяющей значительно увеличить площадь контакта препарата со слизистой оболочкой носа и прилежащих пазух. Это приводит, с одной стороны, к многократному разведению действующего на слизистую оболочку аллергена, а с другой — к чисто механическому очищению слизистой носа от контактирующего с ней аллергена. В любом случае очевидно, что выявленный авторами положительный эффект действия спрея Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА подлежит дальнейшему более детальному исследованию.

Подводя итоги, можно заключить, что представленные выше результаты (улучшение клинических и функциональных показателей в исследованной группе больных, потенциальный экономический эффект, а также наличие выраженного эффекта повышения качества жизни) позволяют авторам данной статьи рекомендовать использование назального спрея Aqua Maris в составе комплексной терапии АР при БА.